"אנחנו רואים ילדים שחולים מטבולית כמו קשישים"

ראיון עם פרופ' הדר מורן לב, מומחית לגסטרואנטרולוגיה, המרפאה לתזונה והשמנת יתר בילדים, בי"ח דנה דואק, איכילוב

בסוף השבוע החולף הוצג לציבור סל התרופות לשנת 2026, ולראשונה נכנסה לסל זריקת ההרזיה וויגובי (Wegovy) שמיועדת לטיפול במחלת השמנה - לבני ובנות 12 עד 18, במקביל לתוכנית ליווי רפואית. המטרה היא לנסות לסייע למתבגרים הצעירים, הנמצאים בתקופה של צמיחה וגדילה ושל גיבוש אורחות חיים, לסבול פחות מהשמנה בהמשך חייהם כמבוגרים.

מה נחשב השמנת יתר אצל ילדים ובני נוער?

"הימצאות באחוזון BMI מעל 95 בעקומות הילדים ובני הנוער או BMI אבסולוטי מעל 30. חשוב לדעת שלמרות שהאישור לתרופה ניתן מאחוזון 95 ומעלה, רוב הילדים שמגיעים אלינו נמצאים בקריטריונים של השמנה חמורה, זאת אומרת מעל אחוזון 120.

מאיזה גיל ניתן לקבל את התרופה?

"מגיל 12, כמובן רק שיש מחלת השמנה".

איזה ילדים יקבלו את התרופה?

"רוב הילדים עם השמנת ילדים הנמצאים בקריטריון השמנה חמורה הסובלים גם מתחלואה משמעותית נוספת"

ממה הם סובלים?

"אנחנו רואים ילדים שחולים מטבולית כמו מבוגרים בני 80. אנחנו רואים כולסטרול גבוה, לחץ דם גבוה, תנגודת לאינסולין וגם דום נשימה בשינה שגורם לילדים ליקיצות מרובות בשינה, מה שגורם לעייפות שיש לה גם השפעה לא טובה על הלב ולחץ הדם הראתי. מגיעים אלינו גם ילדים עם תסמונת של לחץ תוך גולגולתי בגלל עודף משקל והשמנה. יש השפעה על הוסת אצל נערות וכל מה שקשור לשחלות פוליציסטיות".

ומה הצעתם להם בעבר?

"הטיפול בעבר כלל הדרכה לאורחות חיים בריאים ופעילות גופנית וזה עדיין הבסיס לכל התערבות. אנחנו יודעים ששנוי תזונתי יכול הביא לשיפור מטבולי גם בירידה של יחידה אחת ב-BMI. האתגר היה בהיענות לאורך זמן ובמקרים של השמנה חמורה, שבה נדרשת ירידה יותר משמעותית במשקל. במקרים הלו התרופות החדשות עשו שינוי מהותי".

ומה לגבי ילדים עם השמנת יתר ללא תחלואה?

"במקרים האלה נמליץ לנסות לתת דגש משמעותי יותר על שינוי אורחות חיים לפני שנפנה לזריקות. במקרה של השמנה חמורה ומשמעותית, גם ללא סיבוכים משמעותיים אפשר להציע טיפול תרופתי לבני נוער שמעוניינים בכך על מנת לצמצום סיכון לסיבוכים עתידיים".

האם ילד עם השמנת יתר חמורה יקבל את התרופה כקו ראשון?

"היום השתנתה הגישה ואיגודי רופאי הילדים העולמיים תומכים בנתינת התרופה כבר בשלב הראשון של הטיפול בלי להמתין לשינוי באורחות החיים בלבד, וזאת בשל ההבנה שבאתגר בירידה במשקל והשמירה על הירידה לאורך זמן".

אה, זה ממש שינוי גישה.
"נכון, זה שינוי גישה. לא צריך לחכות לכישלון. אנחנו גם לא רוצים חוויה של כישלון בילדים".

כמה שנים נותנים תרופות הרזיה לילדים ובני נוער?

"בשנת 2020 אושרה לראשונה תרופה אנלוגית להורמון GLP1 .התרופה הראשונה, סקסנדה ניתנה בזריקה יומית וסיפקה ירידה של כ-5% במשקל. בשנים האחרונות אנחנו משתמשים בתרופה וויגובי שיש לה יעילות טובה יותר – של כ-16% ירידה ממשקל הגוף ההתחלתי, אבל כמובן שכל אחד מגיב אחרת. לפני הדור הזה של התרופות לא הייתה תרופה יעילה באוכלסיית הילדים והמתבגרים ולכן מדובר בפריצת דרך של ממש".

על אילו תופעות לוואי הילדים מדווחים?

"חשוב לדעת שתופעות לוואי קיימות ובשכיחות לא נמוכה. רוב התלונות קשורות למערכת העיכול כמו בחילות, שלשולים, עצירות או כאבי בטן. תופעות הלוואי יכולות לגרום גם לנטישת התרופה, למי שקשה לסבול את התופעות הללו ולכן חשוב להדריך את המטופל שתופעות אלו עלולות לקרות ולתת מענה בהתאם לתופעה שמתפתחת. הבשורה הטובה היא שרוב התופעות חולפות במשך הזמן ועלייה איטית במינון יכולה לצמצם את שכיחותן".

מה הקשר בין התרופה לתופעות הלוואי?

"חלק ממנגנון התרופה הוא האטה בפינוי האוכל בקיבה ולכן תופעות הלוואי קשורות במקרים רבים לענייני גסטרו, ברוב המקרים התופעות חולפות ככל שהגוף מתרגל לתרופה".

האם המינונים לילדים הם שונים?

"לא. אלה אותם המינונים כמו אצל המבוגרים. מתחילים במינון של 0.25 מ"ג ועולים מינונים בהדרגה. לא חייבים להגיע למינון המקסימלי של 2.4 מ"ג, הכל לפי המקרה והצורך".

משקל הגוף של הילדים לא נמוך יותר?

"לא בהכרח, אנחנו מדברים על בני נוער עם השמנת יתר שמגיעים גם למשקלי גוף גבוהים מאוד לפעמים".

גם במקרה של בני הנוער מדובר בטיפול לכל החיים?

"לפי העבודות שפורסמו, שבדקו את היעילות והבטיחות של התרופה אנחנו יודעים שהטיפול יעיל כל עוד המטופל לוקח את התרופה. ברגע שמפסיקים את נטילת התרופה יש מגמת עליה חזרה. זה מצטרף לגישה הכללית שלנו בטיפול בהשמנה כמחלה כרונית ולכן המטרה שלנו היא לשמר משקל, הרכב גוף ובריאות מטבולית תקינה לאורך זמן . יתכן שאצל בני נוער שיעשו שינוי מהותי ומשמעותי לאורך זמן לא תהיה עלייה במשקל עם ההפסקה, אך בשלב זה אין לנו מידע מבוסס שיכול לתמוך בגישה כזו".

הילדים יודעים שהטיפול הוא כרוני?

"כמובן. אנחנו מדווחים על כך מיד למטופלים. זאת אומרת, אנחנו מתייחסים להשמנה כמחלה כרונית והטיפול הוא טיפול כרוני כשהמטרה היא תחת טיפול להשיג הפוגה מהמחלה, זאת אומרת לא להיות בעודף משקל, לא להיות עם סיבוכים מטבוליים. זאת המטרה".

מה בקשר לעובדה שהילדים בתהליך גדילה?

"במחקרים שנעשו לא נראתה בעיה ולא הייתה השפעה על גדילה לשום כיוון. אנחנו כן יודעים שגם להשמנה יש השפעה על התבגרות מוקדמת ועצירה של לוחית הגדילה מוקדם יותר".

איך עוזרים לילדים להתמודד עם התרופות?

"חשוב לנו להדגיש שלא מדובר פה בלרשום מרשם ולתת לילדים להתמודד עם זה לבד. מתבגרים שמתחילים את הטיפול התרופתי נמצאים במעקב מולטידספלנרי במרפאתנו כולל הערכה על ידי פסיכולוגית, מענה תזונתי ומעקב רפואי".

מה הכוונה?

"העומד לנגד עינינו הוא בריאות הילד או הילדה. לכן חשוב שלא יגיעו למצב של צמצום אכילה וירידה מהירה ומשמעותית במשקל. אנחנו גם לא אוהבים את זה ומקפידים על תהליכים מבוקרים". המטרה היא לאמץ הרגלי חיים בריאים , ירידה באחזוני BMI תוך שימור הרכב גוף תקין ומסת שריר.

האם רופאי הילדים בקהילה מודעים לזה ויודעים להציע לילדים את כל המעטפת?

"לכן אנחנו פה. המטרה שלנו היא באמת להעלות את המודעות".

עד כמה היד של רופאי הילדים קלה על המרשמים לזריקות?

"יש קריטריונים נוקשים לקבלת התרופה. כדי לקבל את המרשם ולקבל את ההשתתפות הקופה יש לעמוד בקריטריונים ובנוסף נדרשת המלצה של אנדוקרינולוג או רופא שמומחה לטיפול בהשמנה, תלוי באיזו קופה מדובר. חשוב לנו להעביר את המסר שגם אם ילד כבר קיבל תרופה ומחדשים אותה אוטומטית במערכות, חשוב יהיה במעקב במרפאות מולטי-דיסציפלינריות שיתנו מענה לכל שאר ההיבטים".

האם יש ילדים שזה לא יעבוד עליהם?

"אנחנו יודעים שחלק מהילדים נושרים מהטיפול התרופתי בגלל תופעות לוואי וחלק בגלל העדר תגובה. הבשורה הטובה היא שאנחנו חיים בעידן מתפתח עם תרופות נוספות שנמצאות בפאזות שונות של פיתוח ותרופות שכבר אושרו במבוגרים ואנו מקווים שיכנסו גם לעולם הילדים כך שבעתיד נוכל להתאים תרופה למטופל בצורה מיטבית יותר".

הטיפול בויגובי בכדור קיבל אישור FDA לאחרונה במבוגרים את חושבת שזה ישפר משהו חוץ מאיזה חוסר נוחות בהזרקה?
למשל התרופה הזו באמת תהיה חלופה נוחה עבור ילדים ומתגרים שיש להם חשש מזריקות. הוא ישפר את החוסר נוחות בהזרקה שאצל חלק מהילדים זה עניין משמעותי ומפחיד".

אבל זה כל ההבדל?
"די כל ההבדל. היא כנראה טיפה גם פחות יעילה מהזריקה"

אה, עוד פחות?
"במחקר פאזה שלישית של גלולת הוויגובי הייתה ירידה של 13% בערך במשקל, שזה פחות מהטיפול בזריקיה אבל זה עוד כלי שיוכל לסייע בהתאמת טיפול מיטבי עבור כל מטופל

אז אפשר להגיד שזו מהפכה בטיפול בהשמנת יתר?

"אני כבר למעלה מעשור בתחום הטיפול בהשמנה בבני נוער ולפני התרופות החדשות לא תמיד הצלחנו לעזור לילדים שהתמודדו עם השמנת יתר ולפעמים התלווה לזה תסכול רב מצד הילדים ותחושת אשמה. אז כן, זה פריצת דרך. היא לא חפה מסיבוכים, מתופעות לוואי, מאתגרים, שגם עליהם צריך לתת את הדעת וכמובן לעקוב".