תורת הקליקים

ד''ר יעל סופר, מנהלת מרפאת השמנת יתר, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ויתר לחץ דם

מה המנגנון שעל פיו פועלות זריקות ההרזיה?

"השמנה היא מחלה מוחית וזריקות ההרזיה, עובדות על מנגנוני הרעב והשובע שמצויים באזורים שונים במוח. יש אזורים של רעב הדוני, שקשורים להנאה ולעונג ממזון, ויש אזורים של רעב יותר הישרדותי, הומאוסטטי. לא ברור עד הסוף איך הן פועלות במדויק במוח, כלומר האם הן חודרות את המח ישירות או שהן מפעילות תהליך שרשרת שנכנס לאזורי האכילה והוויסות הגורם גם להורדת הרעב שלנו, העלאת תחושת שובע, וגם להורדת 'רעש אוכל' – מה שנקרא Food Nosie".

מה זה 'רעש אוכל'?

"המונח הזה נכנס לאחרונה לשיח בהקשר של אכילה רגשית וגם לזריקות ההרזיה. המשמעות היא שאם קמים בבוקר וכל הזמן חושבים על אוכל, אוכלים עוגה ומצטערים שאכלנו ואז שוב ושוב עוסקים במה נאכל ובמה לא – זה רעש במוח שקשור לאכילה רגשית. קשה לשים את האצבע על מהו אותו הרעש, אבל רוב האנשים שסובלים ממנו מרגישים שהם מבינים על מה מדובר. הרעש הזה נחלש או נפסק לחלוטין בעקבות השימוש בתרופות האלה".

למה חלק מאנשים עלולים לסבול מהרעש הזה?

"סביב מחלת ההשמנה יש שינויים במח ואף דלקת מוחית ושיבוש של תהליכים מוחיים של ויסות רעב ושובע. לא פעם מטופלים עם השמנת יתר שמתחילם תרופות להשמנת יתר אומרים לי שהם לראשונה מרגישים תחושה של רעב".

כי תמיד הם היו בלופ של אכילה?

"כן, הם היו בלופ לא נגמר של אכילה וכבר איבדו את הסיגנל של הרעב. ויש גם עניין עם הרגעה של מנגנונים במוח שקשורים להתמכרות. המערכת המזולימבית במוח, אותה מערכת המקשרת בין אזורים המייצרים דופמין לבין מרכזי עיבוד רגשי וקוגניטיבי, קשורה גם להתמכרות לסמים, לאלכוהול וגם לאכילה. הרי גם באכילה מוגזמת יש מרכיב של התמכרות".

הזריקה עובדת גם על האזורים של התמכרות?
כן, במיוחד הזריקות היותר חדשות. לאחרונה יש מחקרים שהראו שיש ירידה בצריכת אלכוהול אצל מכורים שמשתמשים בזריקות הרזיה. בישראל יש לזה פחות משמעות כי ההתמכרות לאלכוהול פחות חריפה, אבל יש מקומות בעולם שהתמכרות לאלכוהול שכיחה הרבה יותר. גם במחקרים שנעשו על בעלי חיים ראו ירידה ברצון לצרוך אלכוהול".

נשמע כמו פלא, אבל יש תחושה שאין מספיק מידע על ההשפעות לטווח ארוך.

"זה נכון ולא נכון. צריך לזכור שהתרופות האלה, בתצורתן הראשונית תחת שמות אחרים פעילות בשוק לחולי סוכרת כבר כעשרים שנה. התרופות האלה התחילו כתרופות לטיפול בסוכרת, וכבר אז ידעו שהן מעודדות את הלבלב להפריש אינסולין. בודדו את המולקולות

שבתרופות וראו שהאנשים אוכלים פחות. אגב, אצל חולי סוכרת (שמטופלים ב'אוזמפיק') הירידה במשקל היא פחות טובה מאשר אצל אנשים שאין להם סוכרת".

למה חולי הסוכרת יורדים פחות במשקל?

"שאלת המיליון דולר, אף אחד לא יודע. לא יודעים. אנחנו יודעים שיש אוכלוסיות מסוימות שמגיבות יותר וכאלה שפחות".

אז נמצאה התשובה להשמנה?

"לא. כאן חשוב להדגיש שהתרופות לא מרפאות את מחלת ההשמנה, הן רק מטפלות בה. צריך להבין את ההבדל החשוב הזה כי אנשים צריכים להבין שהטיפול הוא קבוע. לא הייתי אומרת לכל החיים, מכיוון שזה קצת דרמטי והתרופות מתפתחות כל הזמן, אבל צריך להבין שהתרופה עובדת רק כשלוקחים אותה. אי אפשר להגיד 'אני ארד במשקל ואז אפסיק את התרופה'. זה לא ממש עובד ככה. באותה מידה שמטופל עם יתר לחץ דם צריך לקחת תרופה להורדת לחץ דם כל הזמן כדי למנוע את הסיבוכים, מטופל עם השמנת יתר צריך להתמיד בנטילת התרופה באופן מסודר, אחרת המשקל יעלה חזרה. לא בכדי השמנה נחשבת למחלה כרונית".

כי הרעב יחזור?

"ברגע שמפסיקים את הטיפול הרעב חוזר. לכן צריך להבין איך התרופה עובדת ושהיא בעצם מטפלת בתסמינים של מחלת ההשמנה - הרעב והשובע. אוכלים פחות ובעצם כך יורדים במשקל".

אבל לא מעלימה את המחלה.
"נכון מחלת ההשמנה לא עוברת. אבל כן יש לתרופות האלה השפעות נוספות כנוגדי דלקת, הפחתת טרשת עורקים. רקמת שומן היא רקמה שיש בה דלקת".

יש דעה רווחת שלאחר הפסקת הטיפול עולים יותר במשקל!

"אני מכירה את הדעה הזאת, אבל אני לא רואה את זה בקליניקה וגם לא לפי דיווחים של חוקרים. אני כן רואה שאנשים עולים במשקל אחרי הפסקת התרופה, אבל לא מעבר למשקל ההתחלתי. ברור שיש גם אנשים שיעלו יותר, אבל הרוב לא. היו שני מחקרים מסודרים שנעשו, גם עם התרופה 'וויגובי' וגם עם 'מונג'רו' - הפסיקו לחצי מקבוצת המחקר את התרופה וראו שהם עולים במשקל. אחרי כחצי שנה הם עלו שני שליש ממשקלם הקודם חזרה. אבל אני לא רואה תופעה של ריבאונד - התרופה פשוט מפסיקה לעבוד. יש לזכור שכל עניין האכילה הוא מורכב וייתכן שיש אחרי הפסקת התרופה איזה תהליך של פיצוי".

הגיוני שאני ארצה צ'יפס אחרי שלא נגעתי במאכל הזה שנה.

"יכול להיות, אבל זה לא משתקף בנתונים שיש בידינו".

בואי נדבר על תופעות הלוואי.

"תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעניינים של מערכת העיכול: בחילות וולפעמים גם הקאות, אי נעימות בבטן, כאבים, מיחושים, צרבות, לפעמים שלשול, לפעמים דווקא עצירות וגיהוקים. ברוב המקרים התסמינים נעלמים אחרי שהגוף מתרגל".

זאת אומרת שהתסמינים עוברים בסוף?

כן, בדרך כלל רוב התסמינים יעברו. לפעמים נשאר קצת משהו, אבל זה עניין של הסתגלותהגוף. מה שחשוב הוא להתחיל את הטיפול בהדרגה, אפילו עוד פחות ממה שחברות התרופות ממליצות עליו. אם לא מרגישים טוב במינון מסוים לא מעלים אותו אחרי חודש, אלא ממשיכים בו ואפילו מורידים מינון ב'שיטת הקליקים'".

את בעד 'שיטת הקליקים'?

"בהחלט. שיטת הקליקים היא לא השיטה שהחברות שעשו את המחקרים ממליצות, אבל היא פשוט מסייעת לעלייה הרבה יותר איטית במינונים. אנחנו רואים פחות תופעות לוואי ויותר קל לאנשים להתמיד עם התרופה ובסופו של דבר להגיע למינונים היותר גבוהים".

איך נכון להקליק?

"פועלים לפי השמיעה ותחושה של קליק. במקום ללחוץ על כפתור העט המזריק עד סופו, לוחצים וסופרים לפי השמיעה עשרה קליקים וכל שבוע עולים בעוד חמישה או בשלושה. מומלץ בעיקר אצל מי שמרגישים יותר את תופעות הלוואי. אגב, נשים תרגשנה יותר את תופעות הלוואי, אבל הן גם מגיבות טוב יותר לטיפול".

האם תופעת הלוואי של ירידה בשמחת החיים שכיחה?

"יש מי שמתלוננים על כך, זה לא גורם לדיכאון ברמה שלא קמים מהמיטה, אבל זה כן עלול להפחית את שמחת חיים. לפעמים בני משפחה שמתלווים למטופל אומרים לי 'הוא פחות כיפי, הוא פחות שמח'. יש קשר למערכת התגמול במוח שמקבלת פידבק כשאוכלים משהו טעים, והתרופות למעשה גם עובדות על מערכת זו".

נגמרו תגמולים במוח?

"אני לא חושבת שזה שחור לבן אבל בהחלט יש השפעה. חוץ מזה שמערכת היחסים שלנו עם אוכל היא מאוד מורכבת - פסיכולוגית וביולוגית. גם בדור הישן של התרופות להשמנה היה עניין סביב מצבי רוח. אגב נושא ההתאבדויות בעקבות התרופה נחקר וחד משמעית לא נמצא קשר לנושא. בנוסף, יש לזכור שאנשים עם השמנת יתר מראש סובלים יותר מדיכאון וחרדות".

מה בקשר להשפעה על ריכוז וספורט?

"חלק מהמטופלים מדווחים על עייפות וכאבי ראש שיכולים להשפיע על ריכוז ורצון לעשות ספורט, אבל אלה תופעות לוואי פחות שכיחות. התרופות לא אמורות להוריד את היכולת לעשות פעילות גופנית, אבל כן להשפיע באופן עקיף על השרירים. התרופה לא מעלה חילוף חומרים בגוף, פשוט אנשים אוכלים 200-300 קילו-קלוריות פחות וככה הם יורדים. מה שקורה, כמו בכל התערבות לירידה במשקל כמו דיאטה או ניתוח בריאטרי, מאבדים שומן אבל גם שריר ועצם. פעילות גופנית, בדגש על אימוני כוח, היא הדרך היחידה לשמור על מסת שריר ומסת עצם. אגב, יש הרבה תרופות בפיתוח שמבטיחות לשמור על השריר והעצם בלי שנצטרך לנקוף אצבע, אבל כרגע זה לא המצב".

מהי ההמלצה על תדירות אימוני כח?

"ההמלצה לאימוני כוח היא פעמיים עד שלוש בשבוע. ומי שרוצה ממש להצטיין שיעשה שלושה אימוני כוח בשבוע וחמישה אימונים אירוביים של ריצה או הליכה".

מהי ההמלצה לאנשים מבוגרים?

"פה קיימת סכנה של סרקופניה - דילול שריר, שיכול להתקיים יחד עם השמנת יתר אגב. לכן בכל גיל צריך להתאמן, כמובן בהתאם ליכולות".

יש חשש לחוסרים בדם בזמן הטיפול?

"שני החסרים העיקריים הם ויטמין D, שגם ככה חסר להרבה אנשים. זה ויטמין שאוהב 'להסתתר' ברקמת שומן, ויש גם חשש לחסר ברזל בגלל תזונה לא מגוונת ודלקת במעי. תוארו גם מקרים של חסרים של ויטמינים אחרים. מהסיבה הזאת חשוב להיות במעקב של תזונאי. אבל, בשונה ממהמצב לאחר ניתוח בריאטרי, אין בעיה של ספיגת ויטמינים בגוף, אבל גם פה כדאי להקפיד שלא מאבדים ויטמינים ומינרלים שחשובים לגוף".

על מה עוד להקפיד?

"בהקשר של מסת שריר חשוב להקפיד על צריכה מספקת של חלבון. זה לא פשוט, אבל במיוחד אצל נשים ואנשים מבוגרים בתהליכי ירידה במשקל אין דעה חד משמעית מה המינון הנכון אבל כנראה 1.2 גרם חלבון לכל קילוגרם ממשקל הגוף, מחולק ב-3".

זה המון, קשה מאוד לאכול כל כך הרבה חלבון.
"זה המון וזה קשה מאוד, ולכן כן צריך הדרכה של תזונאי ובהחלט יש לנו במכון האנדוקריני באיכילוב טיפול שהוא רב-מקצועי. לא לוקחים תרופה להרזיה לבד, אלא באים למעקבים אחרי השינויים בגוף".

האם יש אנשים שהתרופה לא תשפיע עליהם?

"ודאי שיש. תמיד במחקרי השמנה יש מעט אנשים, כ-5% ואף יותר, שבאמת לא ירדו במשקל עם התרופות ויש כאלה שגם יעלו במשקל".

מה מציעים להם?

"כשתרופה אחת לא עובדת, ננסה תרופה אחרת. יש פה גם עניין מנבא, אם רואים שמההתחלה, גם במינונים הנמוכים אין השפעה על המשקל אפילו לא קטנה, זה לא סימן טוב".

מי מגיב יותר טוב לזריקה?

"אנשים צעירים יותר ממבוגרים, נשים יותר מגברים וכנראה גם נשים שנוטלות הורמונים חלופיים לגיל המעבר. מי שמגיבים פחות טוב הם חולים בסוכרת, חולים עם סיבוכים נוספים של מחלת ההשמנה כמו דום נשימה בשינה".

מה ההבדלים בין התרופות?

"ב'וויגובי' (סמגלוטיד) יש הורמון אחד שנקרא GLP1 והיא תרופה ותיקה יותר. במונג'רו יש שילוב של שני הורמונים - GLP1 והורמון נוסף בשם GIP, והיא נחשבת לתרופה אפקטיבית יותר שמראה ירידה גדולה יותר במשקל ובחלק מהמחקרים גם פחות תופעות לוואי".

אפשר לעבור מתרופה לתרופה?

"אפשר, אבל גם פה רצוי שזה יעשה תחת מעקב ובהדרגה. זה עניין של התאמה אישית. יש אנשים שמעדיפים תרופה אחת מסיבה כזו או אחרת, לפעמים בגלל תופעות לוואי, לפעמים בגלל זמינות, לפעמים בגלל מחיר, לפעמים בגלל תגובה".

יש קשר לפוריות?

"ידוע שירידה במשקל משפרת פוריות בגברים ונשים, ובמיוחד בנשים עם שחלות פוליציסטיות ולכן התרופה יכולה לעזור. לגבי התרופות עצמן, קודם כל אסור לקחת את התרופות האלה בזמן הריון ואסור לקחת בזמן הנקה. צריך להפסיק לפני כניסה להריון, בדרך כלל כחודש-חודשיים לפני (תלוי בתרופה). אבל כן, אנחנו רואים הרבה נשים שנכנסות להריון פשוט כי הן ירדו במשקל והביוץ שלהן חזר".

אז זה לא שהתרופה תורמת לפוריות, אלא הירידה במשקל?

כנראה שזה האפקט העיקרי אבל ייתכן שיש גם השפעה מקומית על אברי רביה, השחלות למשל, שוב בהורדת מרכיב של דלקת שיכול להשפיע. זה עדיין נושא פתוח שנחקר".

ומה לגבי גברים?
"גם אצל גברים ירידה במשקל משפרת פוריות, הן על ידי שיפור בכמות ואיכות הזרע והן על ידי העלאת רמות טסטוסטרון".

מה צפוי בעתיד?
"אני חושבת שאנחנו רק בתחילת הדרך בתחום הזה. יש הרבה תרופות בפיתוח, חלקן יותר חזקות, חלקן עם פחות תופעות לוואי, חלקן משלבות מנגנונים נוספים. כפי שציינתי קודם, יש גם תרופות שמנסות לשמר מסת שריר, יש תרופות שמנסות להשפיע יותר על חילוף החומרים, יש זריקות, יש כדורים ולפעמים ההצלחה היא דווקא בשילובים".

האם התרופה בצורת כדורים לבליעה תשפר את המצב?

"לא בהכרח, הכדורים מיועדים בעיקר למי שקשה להם עם ההזרקה, אבל הפעולה דומה. הם בהחלט ישפרו את הנזק לסביבה של המזרקים וגם המחיר צפוי לרדת".

אז יכול להיות שבעוד כמה שנים הטיפול ייראה אחרת לגמרי?

"חד משמעית. כמו שבסוכרת לפני עשרים שנה הטיפול היה נראה אחרת לגמרי מהיום, ככה גם בהשמנה. אני חושבת שבעוד עשר שנים אנחנו נסתכל אחורה ונגיד וואו, איך טיפלנו פעם בהשמנה רק עם דיאטה ופעילות גופנית בלי להבין את הביולוגיה".

וזה גם משנה את השיח על השמנה.
"מאוד. זה מוריד אשמה וזה מוריד סטיגמה. זה עוזר לאנשים להבין שהשמנה היא מחלה כרונית עם מנגנונים ביולוגיים מורכבים, ולא עניין של כוח רצון".

וזה אולי הדבר הכי חשוב.
"נכון. בדיוק".