פוסט טראומה
ד"ר ענבל ראובני, מנהלת מחלקת האשפוז הפסיכיאטרי, בית החולים איכילוב.
מהי הפרעה פוסט טראומתית
אירוע טראומתי הוא חוויה, הנתפסת על ידי האדם כאיום על היציבות והביטחון של חייו, וגורמת לקושי פיזי או רגשי. זה יכול להיות מעורבות בתאונת דרכים, תאונת עבודה, חשיפה למלחמה, פיגועים, אסון טבע, מוות פתאומי של אדם קרוב, התעללות מינית ועוד. לעתים, עלול אירוע מסוים להיתפס כטראומתי על ידי מי שחווה אותו, גם אם איננו נחשב כאירוע טראומתי מבחינה אובייקטיבית.
אירועים טראומתיים עלולים לגרום לירידה זמנית באיכות החיים, אך ברוב המקרים תחול בסופו של דבר התאוששות, הודות ליכולתו של המוח האנושי להסתגל ולחזור למצב הקודם. אולם לא תמיד. כאמור, אצל 8-10% מהאוכלוסייה הכללית, תתפתח בעקבות חשיפה לאירוע טראומתי תגובת חרדה נפשית פתולוגית כרונית, הנקראת בשפה המקצועית "פוסט טראומה" (ובאנגלית: Post Traumatic Disorder – PTSD).
המדריך האמריקאי לאבחון הפרעות נפשיות, ה-DSM, הרחיב בשנים האחרונות את ההגדרה של האבחנה של הפרעה פוסט טראומטית בעקבות דברים שנלמדו באירועי 9.11 בארה"ב. ההגדרה העדכנית הורחבה וכוללת לא רק את מי שחוו על בשרם את האירוע טראומתי, אלה גם למי שנחשפו לאירועים טראומתיים באופן עקיף, למשל מי ששמעו את הקרובים אליהם במצוקה או נחשפו לסרטונים של אירועים קשים.
חשוב לזכור שבסופו של דבר רק כ- 10% ממי שחוו אירועי טראומה יפתחו הפרעה פוסט טראומטית. התהליך הטבעי לרוב מתאפיין בירידה הדרגתית לאורך זמן של התסמינים האקוטיים. כמובן שככל שהאירוע יותר חמור, ממושך וקשה הסיכוי לפתח תסמונת פוסט טראומטית יותר גבוה, אבל עדיין גם במקרים אלו זה לא יקרה לכולם. לרובנו יש חוסן פנימי שבא לידי ביטוי בתהליך החלמה טבעי לאורך זמן.
הסיכון של אדם לפתח תסמונת פוסט טראומטית משתנה וקשור לגורמים שונים, כולל מאפיינים של האירוע הטראומטי ואירועים טראומתיים שהאדם חווה בעבר. אנחנו רואים למשל יותר אנשים ששירתו בצבא במבצע צוק איתן, למשל, ורק עכשיו, במלחמה הנוכחית, מופיעים אצלהם תסמינים פוסט טראומטים. יש גורמי סיכון נוספים, כולל היסטוריה פסיכיאטרית ומשפחתית, ומאפיינים אישיותיים קודמים.
תסמינים לאחר חשיפה לאירוע טראומטי
תחושות של עוררות יתר, רעד, דופק מהיר, הזעה, קושי לישון ותחושת דריכות. התסמינים האלו מופיעים בעקבות הפעלה של המערכת הסימפטטית ותגובת 'הילחם או ברח'. זו תגובה טבעית כחלק ממנגנון אבולוציונית שקיימת עוד מאז שחיינו ביער ונתקלנו בסכנות שונות, כמו באריה או אויב, וכדי לשרוד היה צורך להגיב באופן מהיר ומידי.
עוד תסמין אפשרי הוא חוויה של זיכרונות חודרניים, פלאשבקים של האירועים הטראומטיים, תמונות, ריחות או קולות שחוזרים מהאירוע הקשה. גם זה יכול להיות מאוד משמעותי בהתחלה, וילך וידעך עם הזמן.
אם זה לא הולך ופוחת כמו שאנחנו מצפים נאבחן את התסמונת הפוסט טראומתית. לפי ה-DSM, האבחנה של תסמונת פוסט טראומטית רלוונטית רק חודש לאחר האירוע. במקרה זה נראה מגוון סימפטומים, שמסווגים לאחת מארבע הקבוצות הבאות:
- עוררות יתר ותחושת דריכות.
- זיכרונות חודרניים, כמו סיוטים בלילה ופלאשבקים.
- הימנעות מפעולות שעלולות לעורר חרדה, גם דברים יום-יומיים כמו לרדת לקחת את הילד מהגן או ללכת למכולת
- שינויים בתפיסות לגבי העולם ולגבי האדם עצמו. (אירוע טראומתי שמשנה את התפיסות שלנו לגבי העולם. יש קושי להתאים את הקוגניציות למצב החדש, או שיש העצמה של אמונות שליליות לגבי העולם, כמו למשל מחשבות שהעולם הוא מקום מסוכן, שאין סיכוי שהדברים ישתפרו וכד')
רק במקרים שיש פגיעה בתפקוד או קיימת מצוקה משמעותית על רקע התסמינים הנפשיים נגדיר זאת כפרעה. חשוב מאוד לשים לב אם יש מהלך של שיפור הדרגתי, כל אחד בקצב שלו.
דיסוציאציה
במצב של דיסוציאציה מתרחשת תחושת ניתוק – מהמודעות, מהמחשבות או מהתחושות הפיזיות. זה יכול להיות מנגנון הגנה טבעי של הנפש מול אירועים קשים או חריגים. כשהתופעה נמשכת לאורך זמן או מתחילה לפגוע בתפקוד היומיומי, כדאי לבדוק אפשרות לפנייה לטיפול.
דיסוציאציה שמותאמת לסיטואציה יכולה להיות טובה. למשל כולנו שמענו על אנשים שנכנסו שוב ושוב לשטח המסיבה ברעים והצליחו להציל משם אנשים. יכול להיות שחלקם היו במצב של דיסוציאציה – הרחיקו את התחושות של החרדה והפחד שלהם כך שהצליחו לתפקד בתוך האירוע הנורא הזה. האסון שקרה כל כך גדול שרבים מאתנו חווים ניתוק ברמות שונות, גם הרופא במיון שמטפל בפצועים יכול להיות בסוג של ניתוק, ורק אחר-כך בבית יעלו החוויות שעברו עליו במהלך היום והוא יחווה כאב ועצב. אבל יש מקרים שבהם במהלך או אחרי אירוע טראומתי יש דיסוציאציה ברמה של חוסר תקשורת עם הסביבה – זה כבר יותר מורכב.
טיפול בפוסט טראומה
הטיפול המרכזי הוא התערבות פסיכולוגית – למשל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שהוכח כטיפול יעיל ל-PTSD. הטיפול התרופתי הוא לא הכרחי אבל הוא יכול לעזור להוריד את רמות החרדה, עוררות היתר ולעזור לשינה והרגעה.
באופן עקרוני חשוב לטפל כאשר יש אבחנה של תסמונת פוסט טראומטית, אך מחקרים מראים שדווקא משך הזמן שחולף מהחשיפה לאירוע הטראומטי ועד להתחלת הטיפול פחות משמעותי. בין אם ממתינים חודש או חודשיים להתחיל טיפול אין הבדלים משמעותיים ביעילות הטיפול.
במערך הפסיכיאטרי באיכילוב פתחנו בתחילת המלחמה את מרפאת "עוטף איכילוב" שנותנת מענה נפשי למפוני העוטף. אנחנו נותנים מענה סביב האירועים הקשים שקרו והמלחמה שמתרחשת מאז כדי לסייע בתהליך ההחלמה הטבעי, אך אין לנו אפשרות למנוע תסמונת פוסט טראומטית. במקרה של המלחמה הנוכחית בכלל לא ברור מתי מאבחנים תסמונת פוסט טראומטית, שכן אנחנו עדיין באירוע טראומטי מתמשך – אנשים פונו מהבתים שלהם, לחלקם יש בני משפחה חטופים, הרוב נחשפים לאזעקות ומתקפות טילים – הסיפור עוד רחוק מסיום ולכן אנחנו עוד לא בשלב של הפוסט טראומה, ואנחנו כעת מסייעים להתמודדות עם המצב הנוכחי.
בעיקרון אנחנו לא ממליצים על אשפוז במקרים של תסמונת פוסט טראומטית מכיוון שחלק משמעותי מהטיפול הוא חזרה ושמירה של שגרת החיים ובאשפוז זה יותר קשה. במקרים יותר קשים, כשיש למשל אובדנות או קושי משמעותי לקבל טיפול בגלל חומרת התסמינים, נמליץ על אשפוז אבל ננסה שהוא יהיה כמה שיותר קצר וממוקד, וחלק מרצף טיפולי בקהילה.
יש מקרים של אנשים עם תסמונת פוסט טראומטית שאצלם התסמינים הופכים להיות כרוניים. במקרה הזה אנחנו מתמקדים במאמצי השיקום של אותו מטופל. אולי לא נשיג החלמה והיעלמות שלכל התסמינים, אבל כן נראה שיפור בתפקוד היום-יומי וזה גם משמעותי וחשוב למטופל ולבני המשפחה שלו.
ראיון עם מומחה
פוסט טראומה או בשמה המלא - הפרעת דחק פוסט טראומטית PTSD)) היא הפרעה נפשית הנגרמת בעקבות חשיפה לאירוע טראומטי כמו מלחמה, אירוע טרור, תאונה, פגיעה בגוף וכד'. באופן מובן, המושג תפס הרבה כותרות אחרי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל.
אבל לא כולם חוו ישירות אירועים טראומתיים בשנה האחרונה, ועדיין – רבים חשים מצוקה, ולמעשה סובלים מחרדה. מה זה בעצם? חרדה היא אוסף תסמינים, רגשיים וגופניים, המופיעים בשורה ארוכה של מצבים, חלקם בכלל תקינים ובריאים (לדוגמה חרדה מפני תאונות דרכים, שתמנע מאתנו לרוץ לכביש). אלא שכמו כל דבר בחיים, הכול שאלה של מינון – וכשהחרדה כל כך גבוהה כך עד שהיא פוגעת לנו באיכות החיים ובתפקוד - זו כבר בעיה.
חרדה מופיעה כמובן בפוסט טראומה, אבל לא רק – היא מופיעה בדיכאון - כשאני חרד שמצבי לא ישתפר, בפוביה - נניח מעכבישים, באובססיה – נגיד שאגע במשהו מלוכלך, בחברה - בחרדה חברתית ועוד. וככל שרמת הסטרס בסביבתנו עולה, כך גם החרדה עלולה להתעצם, ולרוב היא תעשה זאת בהתאם לדרך המוכרת לנו, כלומר אצל כל אחד היא תתבטא קצת אחרת. הרבה אנשים מאז השבעה באוקטובר מגיבים נפשית לאירועים – אבל אצל חלקם זה הגביר דיכאון, אצל אחרים אובססיות, ואצל אחרים פוביות.
הקשר הדוק. למעשה עד לפני כעשור פוסט טראומה נחשבה כאחת מהפרעות החרדה במדריך ההפרעות הנפשיות האמריקאי DSM-4)). "הסיבה שפוסט טראומה עברה לפרק משלה ב-DSM-5, היא שנלווים לה תסמינים נוספים מעבר לחרדה, אבל אין ספק שחרדה היא מאפיין מרכזי בפוסט טראומה", מסביר ד"ר טנא.
"יש חפיפה משמעותית בתסמינים. אחד התסמינים המשמעותיים המאפיינים פוסט טראומה הוא תחושה של 'על הקצה' - עוררות יתר, דריכות גדולה, מתח, קושי בשינה ובריכוז. כל אלה דומים מאוד לתסמינים של חרדה גבוהה. בנוסף, אפשר לדבר על תסמינים של הימנעות - בחירה שלא להשתתף בפעילויות חברתיות, לא להיות במקום צפוף, להימנע מטלוויזיה דולקת ומכל מה שמגביר את התחושות הלא נעימות – כפי שקורה לאנשים כשהם בחרדה".
אז בכל זאת מה ההבדל ביניהם?
"בעוד שבפוסט טראומה החרדה מאוד מאורגנת סביב האירוע הטראומטי והוא מאוד בבסיס הדבר, הפרעת חרדה יכולה להופיע בלי התמקדות באירוע ספציפי. כדי לסבך עוד את התמונה, להרבה אנשים עם פוסט טראומה יהיו אבחנות נוספות, חופפות, כמו התקפי חרדה שלא קשורים ישירות לטראומה, התקפי פאניקה יכולים להיות קשורים לטריגר כמו לראות חייל ברחוב עם נשק ואולי בהמשך להופיע בלי קשר לטריגר ספציפי. אנחנו הפסיכיאטרים רוצים לסדר את האבחנות בצורה מסודרת ולהגיד 'זאת אוכלוסייה X וזאת אוכלוסייה Y', בעוד שבפועל המציאות הרבה יותר מעורבבת".
כי הנפש מורכבת?
"כן. לכן קשה להגיד שלמישהו יש חרדה ואין לו תסמינים דיכאוניים וקשה להגיד שלמישהו יש רק פוסט טראומה ואין לו תסמינים של חרדה או דיכאון".
אז למה בכלל חשוב להפריד?
"בתוך עולם הפסיכיאטריה אנחנו מנסים לעשות חלוקה, שרירותית במידה מסוימת, בין התסמינים כי לפעמים המוקד של הטיפול הוא קצת אחר וגם שיטת הטיפול תהיה שונה. לדוגמה בין מי שהחרדה שלו נגרמת מדיכאון או - OCD לבין מי שהחרדה שלו נגרמת בגלל טראומה".
זה מאוד אישי ואין תשובה אחת שנכונה לכולם. ככלל אצבע ניתן לומר שאם המצב גורם לסבל שקשה להתגבר עליו לבד וכשיש פגיעה בתפקוד - נדרש טיפול. יכול להיות אדם מאוד דאגן שחי ככה שנים רבות וזה לא מפריע לו או לסביבתו, אבל אם לדוגמה הוא מטריף את בני המשפחה שלו, לא מצליח לישון, לא מצליח להתרכז בגלל דאגה - כן מומלץ טיפול. בכל מקרה זאת החלטה אישית של האדם. גם לאחר טראומה, טבעי שיעלו רמות הדריכות והחרדה - אם אני חווה משבר ששובר ביטחון בסיסי שיש לי בעולם, טבעי שאהפוך ליותר דרוך. יש פה איזשהו ספקטרום. אם הדריכות והחרדה מפריעות לי לתפקד או גורמות לי למצוקה קשה – כדאי לפנות לטיפול.
מה קורה אם לא מטפלים?
בפוסט טראומה יש אצל רבים מהלך של שיפור עם הזמן, אבל יש מי שבהיעדר טיפול יחווה התקבעות של התסמינים - כמו למשל תסמיני הימנעות. אם מתרגלים, למשל, להישאר במיטה ומנתקים קשרים, עלול להיות קשה לצאת מזה. לכן לא כדאי.
תרופות הרגעה הן תרופות שמכבות שריפות ואין להן השפעה ארוכת טווח על חרדה. הן לא משרתות הליך טיפולי, אלא עוזרות במצב נקודתי של חרדה. מצב כזה יכול לכלול תסמינים של תחושת אימה ופחד גדול וגם תסמינים פיזיולוגים כמו דפיקות לב, קוצר נשימה או חוסר נוחות בבטן ועוד.
הקבוצה העיקרית שאנחנו מדברים עליה היא הבנזודיאזפינים. בקבוצה הזאת נמצא, בין השאר, את התרופות קסנאקס, קלונקס, ואליום, בונדורמין, לוריואן, אסיבל. אלה תרופות המכילות חומרים מאוד דומים. הן נבדלות זו מזו בזמן ההשפעה, משך ההשפעה ובעוצמה של התרופה. יש גם הבדלים במידת המסיסות שלהן בשומן והכניסה והיציאה למוח.
יש תרופות נוספות מרגיעות במנגנון אחר מהבנזודיאפינים כמו אנטי היסטמינים מהדור הישן. תרופות כמו האיסטון ופנרגן משרות שינה ומרגיעות ועם פחות נטייה למכר. אנחנו נעזרים להרגעה גם בתרופות אנטי פסיכוטיות במינונים נמוכים כמו סרוקואל.
הטיפול העיקרי לחרדה מתמשכת הוא לא טיפול הרגעתי, אלא טיפול תרופתי ממשפחת ה-SSRI כמו פרוזאק וציפרלקס. זאת אמנם לא תרופה שמיד מרגיעה, לוקח זמן עד שמרגישים את ההקלה, אבל היא יותר מטפלת בחיווטי הקצר.
כדאי להיות מודעים לכך שיש בשימוש בתרופות הרגעה סכנה להתמכרות והם אנטי טיפוליים.
אם יש לך חום ותלך לרופא זה בסדר, אבל אם יש בעיה בנפש לא תלך לאיש מקצוע ותנסה "להתגבר לבד"? אף פעם לא הבנתי את ההבדל הזה. גוף ונפש חד הם. אנשים לפעמים ממש מענישים את עצמם כי הם סובלים ממשהו נפשי ומחליטים שהם 'חלשים' אם יפנו לטיפול. אבל זה ממש עוול. תסמין נפשי הוא ממש כמו חום.
ראיתם כבר המון מטופלים במרכז אסיף, תוכל לספר לנו קצת מי ניגש לקבל טיפול?
אנחנו רואים הכול מהכול. באים אנשים שחוו טראומה קודמת, או בעיה נפשית קודמת, והאירועים האחרונים רק שיפעלו אותה. אבל באים גם כאלה שחווים תסמינים נפשיים לראשונה בחייהם. פונים אלינו אנשים מיישובי העוטף שחיים באזור מוכה טראומה הרבה שנים, ניצולי נובה, וגם רבים מהמרכז שהחלו לפתח תסמינים. וכמובן המון חיילי מילואים.
עד כמה אתה מאמין שאפשר לצאת מזה?
חד משמעית – אפשר לצאת מטראומה ואפילו לצמוח ממנה. רבים אומרים לי שהם רוצים 'לחזור למה שהיה קודם'. אני מסביר שזה לא תמיד אפשרי, ושזו גם לא צריכה להיות המטרה. רק אתמול אמרתי למטופל - 'את הפצע או הכאב לא נוכל לקחת ממך. הטראומה שקרתה היא שלך והיא תישאר, וגם הכאב. אבל בוא נעזור לך להפוך את הפצע המדמם לצלקת כדי שתוכל לחיות עם זה. זה מה שאני רוצה - לאפשר לאנשים להפוך את הפצע לצלקת, שכבר לא יהיה מדמם וכואב. אני רוצה לאפשר לנפש להצטלק סביב הדבר הזה. אני לא אותו האדם שהייתי - יש לי כאב. אבל אפשר לחיות אתו ואפשר לגעת בצלקת בלי שזה יהפוך את כל עולמי.
"יש תחום שלם שנקרא צמיחה פוסט טראומטית. ראיינתי בתוכנית הטלוויזיה שלי 'ד"ר נפש' טייס ששכל את בתו באסון טבע בחו"ל והוא ומשפחתו החליטו לצמוח מזה – ויצאו למסע רוחני מעורר השראה בעקבות האסון שפקד אותם. ואכן לפעמים יוצאים מהטראומה בעזרת מציאת משמעות חדשה, חוויה רוחנית מחברת, הישענות על משפחה וחברים שהקשרים אתם משתנים ולעתים תופסים עומק חדש. משבר הוא במקרים רבים הזדמנות, כמו מי שעברו פיטורים וחשבו שזה סוף העולם ובסוף הצליחו למצוא את עצמם במקום טוב יותר עם יותר משמעות".
יצא לכם לטפל באנשים שהשתמשו בסמים במסיבת הנובה?
"ראינו הרבה אנשים כאלה, אבל הם לא קבוצה הומוגנית אלא אנשים שונים. יש מי שהשתמשו בסמים באופן חד פעמי ויש גם משתמשים כבדים שחזרו לסמים גם אחרי האירוע. בסופו של דבר הטיפול הוא דומה, הסם יכול לצבוע את הטראומה בגוונים שונים, אבל לא משנה את עצם מהותה".
מה דעתך על מסגרות טיפול אלטרנטיבות שקמו אחרי השבעה באוקטובר?
"בגדול אני שמח על מודעות לטיפול נפשי, אבל עם זאת צריך להיזהר. כמו בכל טיפול רפואי אפשר גם לגרום נזק, וכשעוסקים בנפש האדם יש להיזהר שבעתיים. עם הרצון והנכונות של רבים לעזור ולהתגייס צריך לזכור שיש פה מקצוע שמבוסס על מדע, מחקר, ידע וניסיון - שהמטרה שלו הראשונה היא לא לגרום נזק. לנושא של עיבוד טראומה, למשל, נדרשת רגישות רבה. במיוחד כי חשיפה לטראומה היא חלק מהטיפול, אבל היא צריכה להיות מאוד מבוקרת. חשיפה חזקה מדי ומציפה מדי יכולה לגרום לנזק. ידוע שבעקבות מלחמת יום כיפור החזירו לוחמים לשחזורי הקרבות והם יצא מזה חבולים יותר.
בנוסף, יש פה משחק מאוד עדין בטיפול באנשים עם טראומה - בין התפקוד והעידוד לתפקוד לבין המקום של 'תפקיד המטופל'. צריך לעודד אנשים לעזוב את המקום של החולה - כדי לא לתגמל באופן מודע או לא מודע את החולי והנכות – אלא את התפקוד והשיקום. מסגרות טיפול שמציעות כל מיני נסיעות לחו"ל או הטבות אחרות, לעתים מתוך כוונה טובה, משרתות את "'תפקיד החולה' ומנתקות אנשים מסביבת השיקום הטבעית שלהם. צריך להיזהר עם זה".
אז זה לא רצוי שאנשים ישייכו את עצמם לקהילה הנובה?
"זה אישי. בוודאי שאנשים שעברו חוויה קשה משותפת יכולים מאוד להיעזר זה בזה במסלול השיקום. אבל חשוב להבין שלא מדובר בגוש אחד. כשמשייכים את משתתפי הנובה לקהילה יש אלמנט של 'להמשיך את הפסטיבל' וזה לא תמיד נכון מקצועית. המאבק צריך להתמקד בלחזור לחיים. גם כשמדברים על ניצולי נובה – הרי לא כולם באותו מקום; כל אחד הוא סיפור בפני עצמו והוא צריך טיפול שמותאם לו עצמו. להסתכל על זה כקבוצה שיוצאת יחד לסקי ולחו"ל זה קצת לשמר את המקום של 'אני ניצול נובה ואני דפוק', לעומת 'אני ניצול נובה ואני עולה על מסלול של שיקום ותפקוד'".