פעמיים סוכר

ראיון עם פרופ' לירן הירש, מנהל המחלקה לרפואת האם והעובר ומרפאות הריון בסיכון גבוה, בי"ח ליס ליולדות ונשים, במרכז הרפואי האוניברסיטאי, איכילוב

סוכרת הריונית היא סוג מיוחד של סוכרת שתתגלה בדרך כלל במחצית השנייה של ההיריון. כ-10% מהנשים יסבלו מהתופעה שברוב המקרים תחלוף בסוף ההיריון. בנוסף, יש נשים שתגענה להיריון עם סוכרת כרונית שאובחנה הרבה לפני ההיריון.
בראיון הזה ננסה לעשות סדר במונחים ובדרכי הטיפול כדי להגיע בטוחות ובריאות ללידה.

מהי סוכרת בהריון?
"בהריון יש שני מצבים שקשורים לסוכרת: השכיח יותר, סוכרת הריונית, מתאר נשים שלא הייתה להם סוכרת לפני ההיריון, אלא שבבדיקת העמסת סוכר שגרתית נמצאה להן מדידת גלוקוז חריגה בדם. הסוג השני, סוכרת טרום הריונית, מתאר נשים עם מחלת סוכרת עוד טרם ההיריון – לרוב סוכרת מסוג 1 או סוג 2".

מהי בדיקת העמסת סוכר?

"בדיקת העמסת סוכר הוא סוג של מבחן לסוכרת שעושים לכל אישה בהריון בין השבועות 24 עד ה-28 להיריון. בישראל מבצעים שני סוגים של העמסת סוכר: העמסת סוכר חלקית של 50 גרם, שהיא בדיקה קלה ופשוטה יותר שמטרתה רק לזהות מי בסיכון לפתח סוכרת ובדיקה מתקדמת יותר של העמסת סוכר של 100 גרם. מי שנכשלת בבדיקה של ה-50 גרם תעשה את הבדיקה של ה-100 שמאבחנת את הסוכרת ההריונית".

מה נחשב לתוצאה תקינה?

"תוצאה תקינה בהעמסת סוכר 50 גרם מוגדרת כערך קטן ממ-140 מ"ג/ד"ל לאחר שעה מתחילת הבדיקה. נשים עם ערך גבוה יותר יופנו לבצע את הבדיקה של 100 גרם שהיא מדויקת יותר".

למה זה קורה?

"אנחנו יודעים שהיריון בפני עצמו הוא סוג של מבחן מאמץ ללבלב, האיבר האחראי על ויסות רמות הסוכר בדם. בהריון, השלייה מפרישה הורמונים הגורמים לעליה בתנגודת לאינסולין והלבלב נדרש לעבודה יותר מאומצת ולא תמיד הוא מצליח להתמודד איתה".

זה קשור לנשים שאכלו הרבה סוכר במהלך ההיריון?

"ממש לא, למרות שהעלייה במשקל במהלך ההיריון היא אחת מגורמי הסיכון לפתח סוכרת אבל ככלל אין קשר. זה מצביע על משהו קצת יותר פנימי, על פעילות הלבלב".

האם סוכרת בהיריון מעלה סיכון לחלות בסוכרת בעתיד?

"אפשר להסתכל על ההיריון כעל חלון אל העתיד. ההיריון משמש עבור איברים רבים מעין 'מבחן מאמץ' לאור העומס הפיזיולוגי המתרחש בתקופה זו. לנשים עם סוכרת הריון, ככל הנראה הלבלב מתפקד בצורה פחות טובה כלומר, כאשר  מעמיסים עליו הוא מתקשה לתפקד בצורה מושלמת.
מהסיבה הזאת נשים שיש להן סוכרת במהלך ההיריון, הסיכון שלהן לפתח סוכרת סוג 2 אחרי ההיריון יותר גבוה, מכיוון שכבר גילינו שאצלן הלבלב קצת פחות טוב מלכתחילה. כשהן יהיו קצת יותר מבוגרות והלבלב ילך ויזדקן, הן עלולות לפתח סוכרת מסוג שתיים".

מה הן צריכות לעשות אחרי ההיריון?

"שום דבר מיוחד, סוכרת בהריון היא נקודתית לזמן ההיריון. אבל, יש פה כוכבית שאומרת 'את קצת יותר בסיכון, את צריכה לשמור על דיאטה טובה, לעשות פעילות גופנית ולבדוק בהמשך החיים את רמות הסוכר כי את קצת יותר בסיכון מאשר מישהי שעברה הריון ללא סוכרת - כזו שעברה את המבחן בהצלחה את מבחן המאמץ ללבלב'".

זה נכון גם עם לחץ דם גבוה בהיריון?

"כן, על פי אותו עיקרון, נשים שפיתחו רעלת הריון בגלל לחץ דם גבוה, אנחנו יודעים שהן בסיכון גבוה לפתח מחלות לב, אירוע לבבי, אירוע מוחי או אי ספיקת לב בהמשך החיים. כפי שציינו, היריון הוא מצב שגורם לכל מערכות הגוף לעבוד קצת יותר קשה וזה כמו לבחון איך הגוף יתמודד עם עומס קשה כמו של הזדקנות למשל".

זה קצת מבהיל.

"לא צריך כמובן להיבהל, אבל לזכור את הכוכבית הזאת ולהפוך אותה למשהו שאפשר להיעזר בו להמשך החיים".

אם התגלתה סוכרת היריון, מה עושים?

ראשית אנחנו מסבירים לאישה שסוכרת בהריון, בהקשר להריון עצמו, יכולה להשפיע גם על האמא וגם על העובר - גם לטווח קצר וגם לטווח ארוך".

מה זה אומר?

"העובר יכול לפתח גדילת יתר שתשפיע על הלידה, זאת אומרת שיש לו יותר סיכוי להיוולד בניתוח קיסרי או ואקום לאור קושי לעבור בתעלת הלידה. בנוסף, סיבוך משמעותי הקשור לסוכרת הריון הוא כליאת כתפיים -  כאשר הראש יצא והכתפיים לא".

למה סוכר גורם לגדילת יתר של עובר?

"כשהאמא מקבלת יותר סוכר היא מפרישה אינסולין שהוא הורמון גדילה שגורם לגדילה של איברי העובר, בעיקר הכבד, הכתפיים והבטן".

מה הבעיה עם תינוק גדול?

"זאת לא גדילה מוצלחת במיוחד, לא גדילה שאנחנו רוצים כי היא לא פרופורציונלית. זאת גדילה של הבטן, הכבד והכתפיים שמקשים על היציאה לעומת הראש ואיברים אחרים.
גם אחרי הלידה העובר יכול לסבול בטווח הקצר מהיפוגליקמיה - סוכר נמוך, יש יותר חשש לצהבת, הפרעות ברמות מלחים שונות בדם ולפעמים גם ייתכנו קצת הפרעות נשימה.
בטווח הארוך, ילדים שהיו חשופים בתוך הרחם לעודף סוכר עלולים לסבול מהשמנת יתר ומחלות מטאבוליות. זאת הסיבה שנרצה לספק לעוברים סביבה בריאה יותר בתוך הרחם".

מה בקשר לאם?

"כאמור, יתכנו יותר סיבוכים בלידה עצמה, יותר קרעים, עליה בסיכוי ללידת ואקום וניתוחים קיסריים".

איך ניתן לטפל?

"חשוב להגיע לייעוץ תזונתי ולשמור על תפריט מאוזן. זה לא אומר להסיר בכלל את הפחמימות מהתפריט, אלה להעדיף פחמימות מורכבות מאשר פשוטות ולבנות תפריט יותר מאוזן ובריא. נדרש לבצע ניטור של רמות הסוכר כדי לבדק אם האם הדיאטה מצליחה לאזן את הסוכר. אם הדיאטה לא מצליחה לאזן את הסוכר, אז לפעמים אנחנו נציע טיפול תרופתי".

אילו נשים נמצאות בסיכון לסוכרת בהריון?

"נשים שסבלו מסוכרת בהריון קודם, נשים שיש להן סוכרת במשפחה, נשים עם BMI גבוה, נשים שעלו הרבה במשקל בהריון, אלה הנשים שנמצאות בסיכון לסוכרת בהיריון, אבל ביניהן יש גם נשים ללא גורמי סיכון כלל".

האם רוב הנשים ישיגו איזון ברמת הסוכר באמצעות תזונה?

כ-70% מהן יצליחו להתאזן עם דיאטה מדויקת ושילוב של פעילות גופנית. השאר יצטרכו טיפול תרופתי ממוקד, תוך כדי כולן יהיו במעקבים וניטור תכוף במהלך ההיריון".

באלו מקרים מגיעים לאשפוז אצלך במחלקה לרפואת האם והעובר?

"יש לנו מרפאות לסיכון גבוה באיכילוב שמטרתן לבצע את המעקבים, בדרך כלל אחת ל 3-4 שבועות, שם הן יראו גם רופא נשים וגם אנדוקרינולוג ודיאטנית, ולכן רוב הנשים לא יצטרכו להגיע לאשפוז ממש. למרות זאת, במקרים מסוימים נציע אשפוז במצבים שיש קושי משמעותי באיזון הסוכר או נשים עם היסטוריה מיילדותית קשה".

האם סוכרת הריונית מחייבת זירוז לידה?

"כשאנחנו חושבים שהעובר גדול ואיזון הסוכר לא מיטבי, לעיתים נמליץ על זירוז לידה (השראת לידה) שבוע או שבועיים בטרם לתאריך הלידה המשוער. במקרים האלה נרצה לילד את התינוק קודם כדי למנוע סיבוכים הקשורים להריון או ללידה בהקשר של חשיפה ממושכת לסוכרת וכדאי להפחית את הסיכון להגיע לניתוח קיסרי.

מתי הסוכרת ההריונית מתאזנת?

"אצל רוב הנשים, מיד אחרי שהן ילדו הסוכרת נעלמת והן ממשיכות בחיים. בכל מקרה, נמליץ לנשים אלו העמסת סוכר כשישה שבועות אחרי הילדה כדי לוודא שהסוכרת הייתה באמת קשורה להיריון וזאת אינה סוכרת סמויה".

מה בקשר לנשים עם סוכרת מסוג 2 או 1?

"נשים עם סוכרת מסוג 1 או 2 מוזמנות לייעוץ אצלנו לפני הכניסה להיריון כדי לוודא שהן מוכנות לקראת הריון. איזון הסוכרת לפני הריון הוא קריטי כדי להיכנס להריון בצורה מיטבית כיון שהתחלת ההיריון בנשים לא מאוזנות יכולה להגדיל את הסיכון לסיבוכי הריון, לידות מוקדמות והופעת מומים בעובר. לטובת הבנה האם הסוכר אצלן מאוזן נשתמש במדד הנקרא המוגלובין A1C (המוגלובין מסוכרר) שמצביע על איזון הסוכר בכשלושה חודשים לפני הבדיקה. אם ה-A1C גבוה, נמליץ להן להמתין עם ההיריון על מנת לאזן תחילה את הסוכר".

לאיזה רופא מומלץ ללכת במצבים האלה?

"ביום יום ההמלצה היא להיות במעקב אצל אנדוקרינולוג או רופא משפחה, ובהיריון הטיפול יהיה משולב גם עם מעקב אצל רופאי היריון בסיכון גבוה".

מה בקשר לזריקות הרזיה וסוכרת?

"הזריקות כיום לא מאושרות בהיריון ועדיף גם לא להשתמש בהן כמה חודשים לפניו. אבל אם מישהי נכנסה להריון במהלך שימוש בזריקות, ההיריון יכול להמשיך כסדרו ולרוב לא נמליץ על הפסקת הריון רק בגלל סיבה זו".

אז אילו נשים מאושפזות כרגע אצלך במחלקה?

"באופן כללי, אשפוז במחלקה לרפואת האם והעובר כולל שני סוגי אוכלוסיות – נשים שמאושפזות לבירור מסוים או השגחה עד שיגיע זמן הלידה, לדוגמה, נשים עם צוואר רחם קצר, דימום, ירידת מים מוקדמת, רעלת הריון ועוד. האוכלוסייה השנייה היא של נשים שבתהליך של זירוז לידה, נניח אישה עם סוכרת לא מאוזנת ועובר במשקל גדול, כאשר מטרת זירוז הלידה היא למנוע מהעובר לגדול עוד עד למצב שבו זה יהיה כבר מסוכן לנסות לידה רגילה".