המדריך המעודכן לסוכרת

נכון שמדובר במחלה לא פשוטה ולא סלחנית, אבל הטיפול בסוכרת עבר קפיצת דרך בשנים האחרונות ויש בשורות מצוינות למטופלים.     

ראיון פרופ' רועי אלדור, מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם ויתר לחץ דם, מנהל היחידה לסוכרת, איכילוב

בקצרה, מהי סוכרת?

"סוכרת היא מצב שבו הגוף מתקשה לשמור על רמות תקינות של סוכר (גלוקוז) בדם — המקור האנרגטי המרכזי של כל תא בגוף. בדרך כלל, הורמון בשם אינסולין, המופרש מהלבלב, הוא זה שמסייע לסוכר לעבור מהדם אל תוך התאים ולשמש כדלק. כשמשהו בתהליך הזה משתבש, הסוכר מצטבר בדם - ועם הזמן, רמות סוכר גבוהות לאורך זמן הן אלו שגורמות לנזק בכלי הדם, בעצבים ובאיברים החיוניים".

מה ההבדל בין סוכרת סוג 1 ל-2?

"יש שני סוגים מרכזיים של המחלה, שונים מאוד זה מזה. סוכרת סוג 1 היא מחלה אוטואימונית, שבה מערכת החיסון של הגוף תוקפת ומשמידת את התאים בלבלב שמייצרים אינסולין. התוצאה היא שהגוף כלל לא מייצר אינסולין משלו, ולכן אנשים עם סוכרת סוג 1 תלויים באינסולין חיצוני - בזריקות או במשאבה. בניגוד לתפיסה הנפוצה שמקשרת אותה לילדות בלבד, סוכרת סוג 1 יכולה להתפרץ בכל שלב בחיים, מינקות ועד גיל מבוגר.

סוכרת סוג 2 היא הנפוצה בהרבה מבין השתיים, ומקורה שונה לחלוטין: כאן הגוף עדיין מייצר אינסולין, אך התאים "מתעלמים" ממנו בהדרגה - מצב המכונה תנגודת לאינסולין. עם הזמן, הלבלב מתאמץ לפצות על כך, "מתעייף", וייצור האינסולין פוחת. סוכרת סוג 2 מתפתחת בדרך כלל באיטיות, מושפעת ממשקל גוף, תורשה, אורח חיים וגיל. ההבדל הזה חשוב לא רק לשם הסיווג - הוא מכריע גם בבחירת הטיפול, וכפי שנראה בהמשך, השנים האחרונות חידשו את שניהם בצורה דרמטית".

מי ומתי עלולים לחלות בסוכרת?

"התשובה לשאלה הזו שונה מאוד בין שני סוגי המחלה. סוכרת סוג 1 היא תוצאה של תקלה במערכת החיסון. היא יכולה לפרוץ בכל גיל, אם כי שכיחותה גבוהה יותר בילדות ובגיל ההתבגרות. נוכחות של סוכרת סוג 1 או מחלות אוטואימוניות אחרות במשפחה מעלה את הסיכון, אך רבים מהחולים אינם בעלי היסטוריה משפחתית כזו בכלל.

סוכרת סוג 2, לעומת זאת, מתפתחת בהדרגה ובמקרים רבים היא סיבוך ותוצאה של מחלה נפוצה הרבה יותר- מחלת ההשמנה. בנוסף זו מחלה בעלת אופי תורשתי משפחתי חזק, וכן מושפעת מגיל מתקדם, ומוצא אתני. בעבר נחשבה סוכרת סוג 2 מחלה של מבוגרים, אך כיום היא מתגלה גם בקרב ילדים ומבוגרים צעירים - תופעה המיוחסת בין היתר לעלייה בשיעור מחלת ההשמנה בגיל הצעיר. נשים שחלו בסוכרת הריון מצויות גם הן בסיכון מוגבר לפתח סוכרת סוג 2 בעתיד".

אילו בדיקות דם כדאי לבצע?

"הבדיקה הבסיסית והנפוצה ביותר היאHbA1c  (המוגלובין מסוכרר) — בדיקה שמשקפת את רמת הסוכר הממוצעת בדם בשלושת החודשים האחרונים, ולכן אינה תלויה בארוחה האחרונה שאכלנו. בדיקה זו היא הכלי המרכזי גם לאבחון המחלה וגם למעקב אחריה. לצידה, נהוג לבדוק גם גלוקוז בצום - רמת הסוכר בדם לאחר שמונה שעות לפחות בלי אוכל. שני המדדים יחד נותנים תמונה משלימה. בנוסף כחלק מהטיפול במחלה עוקבים גם אחר פרופיל השומנים בדם, תפקודי הכליה,  תפקודי הכבד, רמות ויטמינים שונות, תפקוד הורמונלי וספירת דם. כל אלו אינן בדיקות שוליות - הן מלמדות על מצבו הכללי של הגוף, ומשפיעות במישרין על אופן הטיפול שיותאם לכל מטופל".

כל כמה זמן לבצע את הבדיקות?

"אצל אנשים בריאים ללא גורמי סיכון, מומלץ לבצע בדיקת סוכר אחת לשנה עד שנתיים, במסגרת בדיקות הדם השנתיות השגרתיות. מי שעמיד יותר בסיכון - בעלי עודף משקל, היסטוריה משפחתית של סוכרת, יתר לחץ דם, רמות כולסטרול לא תקינות, או נשים שעברו סוכרת הריון - מומלץ להם להקפיד על בדיקה שנתית קבועה, ולעיתים אף בתדירות גבוהה יותר בהתאם להנחיית הרופא המטפל. מי שכבר מתחיל לגלות סטייה מהטווח התקין, מצב המוגדר 'טרום-סוכרת' - ייתכן שיופנה למעקב צמוד יותר, אחת לכמה חודשים או שכבר יוצע לו טיפול בכדי למנוע את המחלה ואת נזקיה".

מה התחדש בתחום הסוכרת?

"בשנים האחרונות עובר הטיפול במחלת הסוכרת ומחלת ההשמנה שינוי שקשה להפריז בעוצמתו. תרופות חדשות שלא רק מאזנות סוכר אלא גם מגנות על הלב, הכליות וכלי הדם; מכשירים חכמים שמנטרים את הסוכר ברציפות ואף מספקים אינסולין אוטומטית, בלי מעורבות אדם; ומחקרים פורצי דרך שמנסים למנוע את הופעת המחלה או להחזיר לגוף את היכולת לייצר אינסולין בעצמו — צעד שיכול להוות עבור חלק מהחולים מעין "ריפוי" ולא רק טיפול לאיזון הסוכר. חלק מההתפתחויות האלו כבר כאן ונגישות למטופלים. אחרות עדיין בשלבי מחקר מתקדמים, אך מספקות תקווה ממשית למה שעד לפני מספר שנים נראה כבלתי אפשרי".

זה אומר שצפויים פחות סיבוכים?

"כן. סוכרת ללא טיפול סוכרת היא מחלה לא סלחנית לצערי. היא גורמת לנזקים עצומים בגוף ולסבל רב למטופלים. אבל יש בשורה: בשנים האחרונות חל שינוי של ממש, הן בתפיסת המחלה, הן בכלים שעומדים לרשותנו. והתוצאות מדברות בעד עצמן: חולים שמטופלים כראוי מגיעים למקומות טובים בהרבה ממה שהיה אפשרי בעבר. זה לא מובטח אבל זה אפשרי. וזה תלוי גם במטופלים וברופאים ובהתמדה בטיפול ובאורח חיים בריא".

מה המקום של הזריקות החדשות?

"הדוגמה הבולטת ביותר לשינוי הזה היא משפחת התרופות שמשנה כיום את כללי המשחק. אלו אינן רק תרופות שמורידות סוכר - הן מגינות באופן ישיר על הלב, הכליות, המוח וכלי הדם. זה שינוי תפיסתי עמוק: הטיפול התרופתי לא נשאר בהורדת סוכר בלבד, אלא ממש משנה את מהלך המחלה".

זה הזריקות מסוג אוזמפיק?

"לא רק. מדובר במשפחות תרופות שונות — חלקן כדורים כמו ג'רדיאנס ופורסיגה, וחלקן זריקות כמו אוזמפיק, מונג'ארו, טרוליסיטי וויקטוזה. כולן חלק ממהפכה טיפולית שמשנה את הפרוגנוזה של חולי הסוכרת. חשוב להבין: התרופות האלו לא ניתנות כתרופות הרזיה. אנחנו נותנים אותן כי הן לא רק מאזנות את הסוכר. הן גם מורידות את הסיכון למות או לחוות התקף לב, אירוע מוחי, פגיעה בכליות, בריאות ובכלי הדם. חלק מההגנה הזו אינו תלוי כלל בהורדת הסוכר — התרופות פועלות על גורמי סיכון נוספים באופן עצמאי.

אם על הדרך הן גם מסייעות בטיפול במחלת ההשמנה - מחלה שמלווה לעיתים קרובות את הסוכרת  זה בהחלט מבורך. אבל זה אינו היעד היחיד. היעד הוא הרבה יותר רחב: תוחלת חיים ארוכה יותר ללא סיבוכים. ולא רק התרופות החדשות השתדרגו — גם האינסולינים הוותיקים הפכו בטיחותיים ויעילים הרבה יותר ממה שהיו בעבר.

עדיין מזריקים אינסולין?

"כן, חלק לא קטן מהמטופלים עדיין זקוקים לאינסולין - אך האינסולין של היום אינו אותו אינסולין של פעם. הוא עדין יותר, יעיל יותר, ובטיחותי יותר.

וכאן חשוב להבין משהו שרבים אינם יודעים: סוכרת אינה מחלה אחת. יש לפחות חמישה תת-סוגים של המחלה, שיכולים להופיע במקביל באותו מטופל - וכל אחד מהם דורש גישה טיפולית שונה במקצת. זו הסיבה שמשטרי הטיפול מורכבים לעיתים כל כך, ושהשילוב בין תרופות שונות הוא לא מקרה - אלא הכרח רפואי מחושב".

מה בקשר לסוכרת מסוג 1?

"חולי סוכרת סוג 1 תלויים באינסולין לחלוטין, הגוף שלהם אינו מייצר אותו כלל. אבל גם כאן חלה מהפכה. יש היום מערכות חכמות שמנטרות את רמות הסוכר בזמן אמת ומספקות אינסולין באופן אוטומטי למעשה, לבלב מלאכותי. מקרים שבעבר היה קשה מאוד לאזן, מטופלים היום בצורה שלא היינו מעיזים לדמיין לפני עשור".

מה הקשר להורדת כולסטרול?

"זה אולי יפתיע, אבל אנחנו אומרים לפעמים שהתרופה החשובה ביותר בטיפול בסוכרת היא כזו שבכלל לא מורידה סוכר. הכוונה היא לתרופות להורדת כולסטרול ולמניעת טרשת עורקים. המחקרים מראים שטיפול נכון בסטטינים ותרופות אחרות להורדת כולסטרול מוריד את הסיכון של חולה הסוכרת למות, לפתח דמנציה, אירוע מוחי או התקף לב בערך ב-30 אחוז. לא מדובר בתוספת שולית לטיפול, אלא בחלק מהותי ממנו. שוב, מטרת הטיפול בתרופות להורדת כולסטרול אינו 'להוריד את הכולסטרול' אלא להאריך את חיי המטופל ולמנוע סיבוכים".

מה העצה שלך לאנשים בריאים שקוראים את הכתבה הזאת?

"מחקרים הראו שבאנשים עם טרום סוכרת, פעילות גופנית ודיאטה מנעו את הופעת המחלה. עם זאת כשעקבו זמן רב אחר המטופלים במחקר החשוב ביותר שנעשה בתחום שמו לב שאמנם מנעו את הופעת מחלת הסוכרת – אך לא מנעו את הופעת סיבוכי המחלה בעתיד. והרי הדגשנו עד כה שזאת מטרת הטיפול - מניעת סיבוכי המחלה. נראה שהמציאות מורכבת יותר ו'מניעת סוכרת' אינה רק מניעה של עליית סוכר מעבר לסף מסוים המוגדר כסוכרת, אלא התייחסות רחבה יותר למרכיבים אחרים שתורמים לתחלואה – כגון מחלת ההשמנה ורמות הכולסטרול בדם".

אז מה הפתרון?

קודם כל - לא להיעלם. מעקב רפואי סדיר אצל רופא המשפחה, עם בדיקות דם לפחות פעם בשנה, הוא הבסיס. וככל שמתבגרים, או כשיש גורמי סיכון כמו מחלת ההשמנה, עישון או היסטוריה משפחתית - חשיבותו גדולה עוד יותר.

אם מתגלה מצב שמגביר את הסיכון לסוכרת או למחלות לב - זה אינו גזר דין. זו הזדמנות לפעול. והיום יש לנו כלים רבים ומוכחים לעשות בדיוק זאת: יתר לחץ דם? מטפלים בו. כולסטרול גבוה? מורידים אותו בעזרת סטטינים או תכשירים אחרים. טרום-סוכרת בשילוב עם עודף משקל? התרופות החדשות לטיפול במחלת ההשמנה יכולות לשנות את התמונה מקצה לקצה. הן מטפלות בהשמנה, מפחיתות את הסבל היומיומי, ואצל יותר מ-90% מהמטופלים עם טרום-סוכרת מחזירות את רמות הסוכר לטווח התקין לחלוטין.

אנשים רבים נרתעים מלקחת תרופות וזה מובן. אבל חשוב לדעת את האמת: התרופות הניתנות כיום לטיפול בסוכרת, השמנה, כולסטרול ויתר לחץ דם הן בין התרופות הנחקרות ביותר בהיסטוריה של הרפואה המודרנית. לפני שתרופה מגיעה למרפאה, היא עוברת ניסויים קליניים גדולים וממושכים בעשרות אלפי מטופלים - תהליך מחמיר הרבה יותר ממה שתרופות ותיקות רבות, שאנחנו לוקחים כמובן מאליו, נדרשו לעבור בזמנן.

המשמעות היא שאנחנו יודעים על הבטיחות והיעילות של התרופות האלו יותר ממה שידענו על כמעט כל תרופה אחרת. הפחד מהלא-נודע מובן - אבל במקרה הזה, הנודע הוא מרגיע".

י

ש מי שחוששים מתופעת הלוואי של הזריקות

"החשש מובן, אבל יש מה לעשות בנידון. באיכילוב ערכנו מחקר גדול שבדק בדיוק את השאלה הזו: כיצד למזער תופעות לוואי בחולי סוכרת המתחילים טיפול באוזמפיק. השוונו בין צורת המתן המומלצת הסטנדרטית לבין גישה הדרגתית ומותאמת אישית, הכרוכה במעקב הדוק יותר אחר המטופל. התוצאה הייתה ברורה: הגישה העדינה יותר - עלייה מדורגת ומותאמת במינון - הובילה ליותר מטופלים שהמשיכו בטיפול והגיעו למינון המלא, וזאת מבלי לפגוע כלל ביעילות התרופה בהורדת הסוכר או המשקל".

הכוונה היא לקחת מינון נמוך יותר ממה שחברות התרופות ממליצות?

"לא בדיוק. המינון הסופי הוא בהחלט המינון הטיפולי המלא - אין כאן פשרה על היעילות. ההבדל הוא בדרך לשם: במקום לעלות במינון בקפיצות גדולות כפי שהפרוטוקול הסטנדרטי מציע, נותנים לגוף זמן להתרגל - עולים לאט יותר, בצעדים קטנים יותר. הגוף מסתגל, תופעות הלוואי פוחתות, והמטופל ממשיך בטיפול".

מי מגיע למרפאה באיכילוב ומי לקופת חולים?

"המרפאות באיכילוב מיועדות לחולים מורכבים עם סוכרת, אלה במקרים רבים חולים שמגיעים מתוך בית החולים. חולים אחרי השתלות, חולים עם מחלות אונקולוגיות, לאחר אירוע לבבי, שבץ ועד. אנחנו גם מטפלים בחולי סוכרת מסוג 1 שאין לה מענה מספק בקהילה".