בריאות נערות בגיל ההתבגרות

ראיון עם ד"ר חגית קליגר גרוסמן, מנהלת המרפאה לנערות ומתבגרות, בביה"ח ליס ליולדות ולנשים, המרכז הרפואי איכילוב

ספרי לנו קצת על מרפאת המתבגרות. במי היא מטפלת?

"במרפאה אנחנו מטפלים במכלול רחב של נושאים שמעסיקים את הנערה מתבגרת. למשל כאבי מחזור, מחזורים שאינם סדירים, דימום שנמשך מעבר לרגיל, וגם ייעוץ בנושא אמצעי מניעה.

יש בנות שמגיעות כדי להתייעץ על אמצעי מניעה. הן רוצות לדעת אילו אפשרויות קיימות, שמעו מחברות שיש התקנים תוך־רחמיים לנערות, שמעו במדיה שלגלולות למניעת הריון יש תופעות לוואי, והן רוצות להבין אם אפשר להתאים להן גלולה עם פחות תופעות לוואי. אנחנו מספרות להן על כל האפשרויות, יורדות לפרטים ומסבירות מהן תופעות הלוואי הצפויות, אם בכלל, בכל אחת מהאפשרויות". 

הנערות מגיעות בדרך כלל בליווי אמא או שהן מגיעות לבד?

"לרוב הן מגיעות בליווי אחד ההורים. לפעמים גם עם הסבתא".

אבא?

"אבא גם, כן. זה נחמד לראות קשר כזה פתוח בין אבא ובת".

הן מעוניינות לפעמים להיות לבד בשיחה?

"כן. הרבה פעמים במהלך השיחה אנחנו שואלות את הנערה אם היא מעוניינת להישאר בחדר לבדה, כדי שהיא תוכל להרגיש יותר בנוח, וגם אנחנו נרגיש יותר בנוח לשאול שאלות מסוימות. אם יש רצון כזה, ההורים יוצאים".

באיזה גיל מחזור נחשב מוקדם מדי?

"מתחת לגיל שמונה וזה מצריך בירור".

ומה המשמעות של מחזור בגיל הזה?

"בגיל צעיר משמונה משמעות של הופעת וסת יכולה להיות סימן להתבגרות מוקדמת. לכן צריך לברר, לטפל וגם לנסות למנוע את המשך התהליך כי הוא יכול להשפיע  על גדילה והתפתחות".

זאת אומרת שמחזור מוקדם משפיע על הגדילה?

"הוא עלול להשפיע. במקרים האלה אני מפנה את הנערה למרפאה המשולבת, בה אני יושבת עם אנדוקרינולוגית ילדים, ד"ר ענת שגב בכר, מבית החולים דנה-דואק ואנחנו מפנות את הילדה לבירור הורמונלי וגנטי, בודקות את כל ההיבטים של הנושא ונותנות את הטיפול המתאים".

יש דבר כזה, דחייה של המחזור?

"כן. עושים את זה".

כי זה בטח לא פשוט לילדה קטנה.

"לא פשוט בכלל – גם פסיכולוגית וגם תפעולית".

זה יכול להיות חלק מבעיה רפואית רחבה יותר?

"נכון. לפעמים ההתבגרות המוקדמת או הדימום המוקדם הם חלק מתופעה או בעיה רחבה יותר שמצריכה בירור".

ומה לגבי מקרים שבהם המחזור לא מגיע או מאחר?

"קודם כל חשוב לדעת מתי התחילו סימני ההתבגרות. אם נערה החלה להתבגר בגיל 10, ובגיל 14–15 עדיין לא קיבלה מחזור, זה דבר שחשוב להתייחס אליו. לעומת זאת, אם היא התחילה להתבגר רק בגיל 12–13 ולא קיבלה מחזור בגיל 15, זה פחות מטריד. אבל בהחלט מצפים שנערה בגיל 15 תקבל מחזור, ואם לא – צריך לברר את זה".

גם את הפן המשפחתי?

"כן. לעיתים קיימת היסטוריה של התבגרות מאוחרת אצל האבא או אצל האמא, ואז זה פחות מדאיג, כי יש לכך מרכיב גנטי. ועדיין, אם מחזור לא הגיע מעל גיל 15 אנחנו עושים בירור".

אפשר לגרום למחזור להגיע?

"זה תלוי בנסיבות. אם אנחנו רואים שהיא לא מקבלת מחזור בגלל משקל נמוך, מטפלים בבעיה עצמה, ואז גם המחזור מגיע. אם היו קודם וסתות, והוסת האחרון היה לפני חודשיים־שלושה, יש כדור שאפשר לתת כדי להקדים את המחזור. אבל קודם כל חשוב מאוד להבין את הסיבה  לפני שנותנים טיפול".

אילו עוד סיבות יכולות להיות, חוץ מגנטיקה ומשקל נמוך?

"מחלות כרוניות, כמו מחלות מעי דלקתיות בגיל הצעיר – קרוהן וקוליטיס".

מתי כאבי מחזור מצריכים הגעה למרפאה?

"אחוז לא מבוטל מהנערות סובל מכאבי מחזור. מה שמאפיין את הכאבים האלה הוא שהם מגיבים טוב למשככי כאבים שבדרך-כלל לא פוגעים בתפקוד היומיומי. יש כאלה שכן, אבל אז זה בדרך כלל יתבטא ביום, יומיים, מקסימום שלושת הימים הראשונים של המחזור. זה לא אמור להימשך שבוע או שבועיים בכל חודש".

ומה לגבי כאבים שמופיעים הרבה לפני המחזור?

"כשזה מתמשך מעבר לימים הראשונים או אפילו כשהמחזור נגמר, ובעיקר אם כבר שבוע או עשרה ימים לפני שהוא מתחיל יש כאבים חזקים ומנטרלים – זה משהו שנרצה לברר.

לרוב, כאבי מחזור מופיעים בימים הראשונים של הדימום, וזה מאוד שכיח. את זה לא צריך לברר, אלא פשוט להקל . חשוב להתאים את הטיפול הנכון ואת משכך הכאבים המתאים לנערה, ולאפשר לה גם פעילות רגילה ומתונה".

האם עדיף להימנע מספורט בימים האלה?

"זה מאוד אינדיבידואלי. מי שמרגישה שהימנעות מספורט מקלה עליה – שתמנע. מי שרגילה להתאמן – גם זה בסדר".

ואם מדובר בנערה שסובלת מכאבים עשרה ימים לפני המחזור?

"במקרים כאלה אנחנו רוצות לבצע גם אולטרסאונד, לראות את מבנה איברי הרבייה , ולבדוק שאין בעיה בזרימת הווסת. אנחנו גם מבררות תופעות נלוות – האם יש הקאות, מיגרנות – ושואלות שאלות שמכוונות לאנדומטריוזיס, שזו הפרעה שיש לה גם מרכיב משפחתי. אנחנו מבררות אם קיימת היסטוריה של כאבי מחזור חזקים בקרובות משפחה מדרגה ראשונה או שנייה, ככל שידוע".

מהם הסימנים לאנדומטריוזיס אצל נערות?

"אצל נערות מוקדי האנדומטריוזיס יכולים להיות שטחיים וקטנים, ולכן לעיתים קרובות לא ניתנים להדמייה באולטרסאונד. יכול להיות שהסיפור הקליני יחשיד לאנדומטריוזיס, גם אם לא מצליחים לאבחן אותו באופן חד־משמעי".

כמה זה שכיח בכלל?

"זה מגיע לכ־10% מהנשים בגיל הפוריות. אצל נערות זה פחות שכיח, וגם קשה יותר לאבחון".

מה עוד יכול להיות חוץ מכאבי מחזור?

"הקאות ובחילות, שינויים בפעילות המעיים, מיגרנות, וכאבים כל כך חזקים עד כדי כך שמשככי כאבים אינם מפחיתים את הכאב באופן מספק" 

זה יכול להיות גם מחזור עם דימום קשה?

"כן, בהחלט".

ואז קשה לתת את האבחנה בגיל הזה?

"קשה לתת אבחנה, אבל ככל שמדובר בכאבים ממושכים לאורך החודש, גם כשהיא לא מדממת, וככל שזה מלווה ביותר תסמינים כמו הפרעה בפעילות המעי, כאבי ראש וחוסר תפקוד משמעותי – זה יותר מחשיד לכיוון הזה. אנחנו גם מסתייעות באולטרסאונד ייעודי שמכוון לאנדומטריוזיס אצל נערות".

ואם האבחנה מצביעה על אנדומטריוזיס, מה ניתן לעשות?

"הטיפול הוא רב-תחומי וכולל טיפול תרופתי, רפואה משלימה והמלצות בנוגע לתזונה. ברוב המקרים נשקול טיפול בגלולות לאחר התאמה".

ומתן גלולות ברצף באמת עוזר?

"כן. המטרה היא לנטרל את הווסת ולהפחית את התסמינים".

ואין לכך השלכות רפואיות?

"לא. לנערה שנוטלת גלולות אין צורך בדימום הזה. הדימום בזמן נטילת גלולות הוא למעשה דימום מלאכותי, ולכן אין בעיה רפואית למנוע אותו".

זאת אומרת שהדימום הטבעי הוא תוצאה של הפעילות ההורמונלית של הגוף, לעומת הדימום בגלולות?

"נכון. בעת נטילת גלולות, תזמון הדימום, אם בכלל, נקבע על פי הגלולה ולא על פי הציר ההורמונלי הטבעי".

מה לגבי מחזורים מאוד כבדים? איך אפשר להקל?

"גם כאן יש מגוון טיפולים. יש לנו מרפאה משולבת עם מרפאת המטולוגית ילדים בבית החולים דנה-דואק (בניהול ד"ר מרגנית בניש). אנחנו עובדות יחד כצוות. יש טיפולים הורמונליים ויש טיפולים שאינם הורמונליים. השלב הראשון הוא תמיד להבין מה הסיבה – האם יש נטייה לדמם, או בעיה רפואית אחרת שגורמת לדימום מוגבר.

קיים גם פאנל של בדיקות דם, ואנחנו  מבררות היסטוריה משפחתית – למשל אם גם לאמא היו מחזורים קשים או דימומים חריגים אחרי לידה".

ואז מתאימים את הטיפול?

"כן. יש טיפולים הורמונליים כמו גלולות או הורמונים אחרים, ויש גם טיפולים לא הורמונליים שמגיעים מתחום ההמטולוגיה. היתרון שלהם הוא שהם אינם מכילים הורמונים, ולכן אין בהם את תופעות הלוואי שעלולות להתלוות  לטיפול הורמונלי".

אילו תופעות לוואי יכולות להיות לגלולות בגיל ההתבגרות?

"שינויים במצב הרוח, למשל". 

אבל לפעמים זה דווקא עוזר?

"כן. לנערה שסובלת משינויים במצב הרוח סביב המחזור, הגלולה יכולה לעזור. אבל אם היא סובלת  משינויים במצב הרוח ללא קשר לנטילת הגלולות, ייתכן שהיא תרגיש החמרה בתסמינים בתחילת הטיפול כתלות במינון הגלולה. לכן חשוב לשוחח גם על הפן הרגשי לפני שמתאימים גלולה".

יש קשר לסרטן השד?

"כשמדובר בנערה שנוטלת  גלולות, זה נחשב יחסית בטוח ואפילו יכול להגן לאורך השנים מפני סרטן השחלות".

מה הקשר בין הפרעות אכילה למחזור החודשי?

"כאשר רקמת השומן בגוף יורדת מתחת לאחוז מסוים, הגוף נכנס למצב של סטרס. בגיל הזה האנרגיה צריכה להגיע קודם כל לאיברים החיוניים – המוח, הלב והכליות. לכן הפסקת המחזור היא סוג של מנגנון הגנה של הגוף".

מגיעות אליך בנות בגלל זה?

"כן, בהחלט. חלקן לא תמיד מודעות לקשר. הן מספרות שירדו במשקל, התחילו להתאמן בצורה אינטנסיבית יותר, שהמשוואה הזאת לא מתאזנת – זו התוצאה".

הן מגיעות רק כאשר המחזור נעלם?

"לא בהכרח. לפעמים הוא פשוט נהיה פחות סדיר. וגם כשהן מתחילות לעלות שוב במשקל, המחזור לא תמיד חוזר מיד – לפעמים זה לוקח שנה ואפילו שנתיים".

יש דרך להתערב פה?

"אנחנו נותנים לגוף להחלים באופן טבעי, מוודאים שזו אכן הסיבה ומשאירים אותה במעקב".

אילו אמצעי מניעה נותנים בגיל ההתבגרות?

"מלבד גלולות, יש גם התקנים תוך־רחמיים שמיועדים בעיקר לנערות פעילות מינית".

אבל למה לא פשוט לקחת גלולות?

"יכול להיות שהן ניסו והעדיפו להפסיק בגלל תופעות לוואי, או שיש סיבה רפואית כמו קרישיות יתר. לפעמים יש גם אינטראקציה עם תרופות אחרות".

ואין מניעה לתת התקן בגיל ההתבגרות?

"לכל אפשרות יש יתרונות וחסרונות, ולכן חשוב להתאים את הבחירה לנערה".

מה לגבי נגיף הפפילומה ומחלות מין?

"זו נקודה מאוד חשובה. כל נערה שמגיעה למרפאה, גם אם זה מסיבה אחרת לגמרי, אנחנו מזכירות לה את חשיבות החיסון נגד פפילומה".

באיזה גיל מומלץ להתחסן?

"בישראל החיסון ניתן במהלך כיתה ח', סביב גיל 14, לבנים ולבנות. אפשר לקבל אותו ללא עלות עד גיל 26 דרך קופות החולים או משרד הבריאות".

למה חשוב להתחסן?

"החיסון מפחית את הסיכוי להידבק בווירוס הפפילומה. אצל גברים אין כיום בדיקת סקר מתאימה, ולכן גבר יכול להיות נשא מבלי לדעת. אצל נשים בדיקת משטח צוואר הרחם מומלצת החל מגיל 25".

כשהפעילות המינית יכולה להתחיל הרבה קודם.

"נכון. אין טיפול מונע אחר, ולכן החיסון הוא אמצעי המניעה המרכזי. גם קונדום יכול לסייע בהפחתת הסיכוי להדבקה באופן משמעותי".

זה יכול לגרום לסרטן צוואר הרחם?

"כן. זה יכול לגרום לשינויים טרום־סרטניים ואף לסרטן צוואר הרחם, אם השינויים לא מטופלים לאורך השנים".

עם אילו עוד נושאים מגיעים אלייך למרפאה?

"פצעי בגרות. לפעמים רופא העור מציע מגוון טיפולים, והנערה רוצה לשמוע גם על אפשרויות כמו גלולות לטיפול באקנה".

איך יודעים שמקור פצעי הבגרות הוא הורמונלי?

"הם מופיעים בדרך כלל באזורים אופייניים – הסנטר, קו הלסת, הגב העליון והחזה".

ומה לגבי שחלות פוליציסטיות?

"יש בתחום הזה אבחון יתר בגיל הצעיר, ואני מציעה לא למהר עם האבחנה. פצעי בגרות, שיעור יתר והפרעות במחזור יכולים להופיע גם בלי הפרעה אנדוקרינית. ייתכן שבעתיד תהיה כזו – אבל לא בהכרח. אצל חלק מהנערות המאפיינים יישארו גם בעתיד, ובחלק מהמקרים הם דווקא יחלפו עם הזמן".

יש עוד מקרים שמגיעים למרפאה?

"כן. בעיות מולדות, ציסטות בשחלה, וגם מתבגרות שאובחנו עם מחלות המועברות במגע מיני. מדובר בנערות פעילות מינית שהגיעו לבית החולים "דנה", אובחן אצלן זיהום וגינלי או אגני, ואנחנו ממשיכות את ההסבר והליווי – איך להשתמש באמצעי מניעה, וחשיבות השימוש בקונדום".

למה בחרת בתחום הזה?

"קודם כל, מאחר ששכבת הגיל הזאת שובת לב. התחושה היא שכשההתערבות נעשית בגיל צעיר, ובמיוחד כאשר המפגש הראשון עם רופא/ה הוא חיובי ומשדר פתיחות – 'הנה, זה המקום בשבילך, פה את יכולה לשתף, פה את יכולה להעלות את מה שמטריד אותך בנושא' – זה מלווה אותה גם בהמשך החיים".

זה משפיע לטובה על המשך החיים.

"נכון. כל החוויה הנשית והמינית מתחילה ברגל ימין".