כריתת טחול

מדוע מבוצעת הפעולה?

הטחול ממוקם בחלק העליון השמאלי של חלל הבטן (מתחת ומשמאל לצלעות התחתונות) ומשקלו כ-100 גרם. מבנה הטחול דומה לזה של קשרית לימפה גדולה. הטחול הוא איבר שתפקידו לאגור תאי דם אדומים והוא מכיל תאי דם ממוינים רבים מסוג מאקרופאז'ים הפועלים לצורך סינון דם.

הטחול הוא חלק מהמערכת החיסונית וגם אחראי על סילוק תאי דם זקנים או חלקיקי דם פגועים (כגון טסיות) מהמערכת. הוא מסייע לגוף לזהות ולהשמיד חיידקים פולשים מסויימים. כמו כן, הטחול עשוי להשפיע על ספירות של טסיות, תאי דם אדומים ואפילו תאי דם לבנים. בנוסף, נוצרות בטחול כדוריות דם אדומות.

כשל בתפקוד הטחול מתרחש בשל הגדלתו בכמה מצבי מחלה כגון: מלריה, מונונוקלאוזיס (בעקבות הדבקה בוירוס אפשטיין-בר – מחלת הנשיקה), יצירה מוגברת של תאי לימפוציטים, סרטני לימפה (לימפומה) או הדם (לוקמיה), מחלה אוטו-אימונית (תאי טחול מסוימים מזהים בטעות תאים תקינים כפגומים).

טחול מוגדל עקב מצב מחלה עשוי להגיע לגודל של מספר קילוגרמים, ואז חלקו התחתון עשוי אז להגיע עד לאגן ,כמו במחלות אגירה או לימפומה. טחול מוגדל עלול להיקרע בקלות יחסית. כשל בתפקוד הטחול עלול להוביל להרס של תאי דם החיוניים לגוף על ידי הטחול החולה, למשל: במחלת הטרומבוציטופניה החיסונית (ITP או TTP) או במצב של אנמיה המוליטית, לכן, תתרחש גם פגיעה משנית במנגנונים הזקוקים לתאי דם אלו, בגוף. בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר לא מדובר בגידולים, אלא  במחלה אוטו-אימונית או מחלת ITP ניתן לטפל בסטרואידים ובתרופות אחרות המשנות את התנהגות המערכת החיסונית.

כריתה של הטחול תישקל במקרים הבאים: הטחול מוגדל מאוד והופך הרסני לטסיות ולתאי דם אדומים, בסרטני לימפומה מסויימים, מחלות של תאי הדם כמו הרס טסיות כתוצאה מתהליך אוטו-אימוני (ITP - idiopathic thrombocytopenic purpura), או כאשר מתפתחת אנמיה המוליטית (כתוצאה מפרוק של כדוריות דם רבות) חריפה, במקרים של דימום בטחול לאחר טראומה פיזית, קרע ספונטני בטחול, קריש דם בכלי הדם בטחול, נוכחות ציסטה או כיב בטחול, שחמת הכבד ולטיפול
ב-CEP - congenital erythropoietic porphyria.

ניתוח לכריתת הטחול ניתן לביצוע בגישה ניתוחית פתוחה ובגישה לפרוסקופית (זעיר פולשנית). רוב הניתוחים כיום מבוצעים בשיטה הזעיר-פולשנית המאפשרת החלמה מהירה יותר, כאב מופחת, ושיעור סיבוכים מעט פחות. בגישה הזעירה ואז יבוצע הניתוח בגישה הפתוחה המסורתית, הכוללת חתך גדול בדופן הבטן. לעתים תבוצע כריתה חלקית של הטחול. את מרבית התכונות המגינות של הטחול ניתן לשמר במקרים שניתן להשאיר רקמת טחול קטנה.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

תוצאות ניתוח לכריתת הטחול משתנות כתלות בסוג המחלה או הפציעה הפוגעות בטחול. במרבית המקרים, מטופלים שלא סובלים מפגיעות חמורות נוספות ו/או אין להם בעיות רפואיות חמורות אחרות יחלימו לאחר ניתוח זה. במקרה של מחלות דם שונות, כריתת הטחול מסלקת את הגורם להרס כדוריות הדם כך שהמטופל נרפא. התוצאות הטובות המצופות אצל חולים עם טחול מוגדל, הן הקלה בכאבים ובסיבוכים של מחלת הטחול (splenomegaly). לרוב ההתאוששות צפויה להיות מהירה עם החלמה מלאה לאחר כ-4 עד 6 שבועות. יש לציין, כי לאחר כריתת הטחול המטופל חשוף יותר לזיהומים, ולכן עליו להתחסן בחיסונים שונים בהתאם ו/או לנטול אנטיביוטיקה מניעתית בהתאם (בעיקר בקרב ילדים).

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתוח לכריתת הטחול הן בגישה פתוחה והן בגישה הזעיר- פולשנית מבוצע בהרדמה מלאה. 

• בניתוח בגישה הפתוחה: המנתח יבצע חתך גדול באמצע או בצד שמאל של הבטן ממשך מתחת לצלעות. בהמשך ימצא המנתח את הטחול, ובעזרת סכין כירורגית משוכללת ("דיאתרמיה") שיפריד את הטחול מהרקמות סביבו. אחר כך, יפריד ויאטום המנתח בעזרת מכלב (מכשיר כירורגי מיוחד, המבצע שתי פעולות אלו) את כלי הדם של הטחול (הכוללים כלי דם גדול המגיע לשער הטחול ועוד מספר כלי דם קטנים המחברים בין חלקו העליון של הטחול לקיבה) ולבסוף יסיר את הטחול. במקרים של טיפול בסרטן, המנתח יבחן את קישריות הלימפה בבטן ויסיר אותן במקרה הצורך. לאחר מכן המנתח יסרוק את חלל הבטן ויחפש אחר רקמות קטנות הקרויות "טחולונים" המצויות בסמוך לטחול אצל 15% מהמטופלים וירחיק אותן אם ימצאו. לאחר כריתת הטחול וכל הרקמות הדרושות הנוספות יבצע המנתח סריקה חוזרת של חלל הבטן , יוודא שאין דימומים ויתפור את החתך. על פי הצורך ישאיר המנתח בבטן נקז (צינורית דקה) לצורך ניקוז ההפרשות מאזור הניתוח, אשר יוצא כעבור מספר ימים.
• בניתוח בגישה זעיר-פולשנית: תחילה מבצע המנתח חתך בבטן השמאלית או בטבור, ומחדיר את מכשיר הלפרוסקופ (צנתר שבקצהו מצלמה זעירה ומקור אור המשדרת את התמונות מהאתר המנותח). הניתוח כולו מתבצע כאשר צוות חדר הניתוח מתבונן במסכי וידאו גדולים (התמונה ברזולוציה גבוהה (HD) ובהגדלה של פי 16) המציגים את התמונות שהמצלמה משדרת. בהמשך יבצע המנתח 2 או 3 חתכים נוספים ויחדיר בעדם כלי ניתוח מיוחדים וזעירים. בנוסף, המנתח יזרים גז  (CO2) לחלל הבטן על מנת להרחיבה כדי לקבל יותר מקום לעבודה (בסיום הניתוח מוצא האוויר מהבטן). המנתח יפריד בעזרת מכשירי הניתוח המיוחדים את הטחול מהרקמות אליהן מחובר וינתק את כלי הדם בעזרת מכשיר המכלב כמו בניתוח הפתוח. המנתח יבצע סריקה של הבטן בדומה לניתוח הפתוח אחר "טחולונים" או קישריות למפה נגועות במקרים של סרטן. בהמשך, לאחר שהטחול ושאר הרקמות הדרושות נותקו, המנתח יחדיר שקית אטומה לחלל הבטן ולתוכה יכניס את הטחול. המנתח יביא את השקית בקרבה לדופן חלל הבטן ויוציא את הטחול ממנה בחתיכות. לבסוף, יבצע המנתח סקירה חוזרת של חלל הבטן ויוודא שאין דימומים או בעיות אחרות. בסיום, יסגור המנתח את חתכי הניתוח בתפרים או מדבקות קטנות. גם בגישה ניתוחית זו ישאיר המנתח בבטן נקז על פי הצורך.
  במקרים מעטים יחסית, לא ניתן יהיה להשלים את הניתוח בגישה הזעיר-פולשנית (למשל, עקב קשיים בהפרדת הטחול עם המכשירים המיוחדים או בשל אנטומית בטן של החולה שלא מאפשרת זיהוי מספק דרך עדשת המצלמה ודרושה ראיה ישירה של אזור הניתוח), והניתוח יושלם בגישה פתוחה לצורך שמירה על בטיחותו של החולה. יש לציין כי, מעבר זה בין הגישות הניתוחיות אינו נחשב סיבוך ניתוחי.
  החלטה על ניתוח בגישה פתוחה, או מעבר לגישה זו במהלך הניתוח בגישה הזעיר-פולשנית, שכיחים יותר בקרב מטופלים שעברו בעבר ניתוחי בטן עליונה או שהתפתח אצלם דמם במהלך הניתוח.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

הניתוחים לכריתת הטחול הן בגישה פתוחה והן בגישה זעיר פולשנית מתבצעים בהרדמה מלאה. משמעות הדברים: במשך כל זמן הניתוח המטופל אינו חש כאב, ומרדים מומחה מנטר את מצבו הגופני בכל רגע ורגע, כדי לוודא שהוא ישן שינה עמוקה, שריריו רפויים, והוא איננו חש דבר ממהלך הפרוצדורה. ההרדמה ניתנת לרוב באמצעות זריקה, שמוחדרת אל שקית האינפוזיה של המטופל. כמה עשרות שניות לאחריה הוא חווה תחושה של ערפול הכרה, ולאחר מכן שוקע בשינה.

בהרדמה כללית מוחדר דרך הלוע לקנה הנשימה צינור בשם טובוס, שדרכו מתבצעת פעולת ההנשמה. צינור נוסף בשם זונדה מוחדר לניקוז פעולת הקיבה, ואילו ריקון שלפוחית השתן מנוזלים מתבצע באמצעות קטטר שמוכנס אל השופכה. אחרי שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח, מעיר המרדים את המטופל, באמצעות הפסקת מתן חומרי האילחוש. לאחר ההתעוררות הוא מועבר אל חדר ההתאוששות , שם ינטרו את מצבו ויעקבו אחריו בדקדקנות.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח לכריתת טחול איננו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצועו. כדי להפחית אותם ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופל – כך שהם יידעו להתאים לו את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלו. תוצאות הניתוח משתנות בהתאם לסוג המחלה ממנה סובל המטופל או מידת הפציעה שחווה. שיעורי ההחלמה מהניתוח עצמו הם מצוינים כאשר אין פציעות חמורות נוספות או בעיות רפואיות אחרות.

במקרים של ניתוח עקב המחלה האוטו-אימונית, ITP, בקרב ילדים נצפתה החלמה בשיעור של 80 עד 90% באופן ספונטני תוך שבועיים מהניתוח ורק בקרב מיעוט התפתחה המחלה באופן כרוני. הסיבוכים הנפוצים ביותר כתוצאה מניתוח לכריתת טחול (הן בגישה פתוחה והן בגישה הזעיר-פולשנית)כוללים: פגיעה באברים סמוכים כמו הלבלב, קיבה ומעי, עליה משמעותית בסיכוי לזיהומים חיידקיים ווירליים לאחר הניתוח (סיכוי מוגבר בקרב ילדים בעיקר) בשל הירידה ביכולת הגוף לסלק חיידקים מהדם והפחתה בכמויות החלבון אימונוגלובולין M בפלסמת הדם המסייע במלחמת הגוף בוירוסים, קריסת ריאות, קריש דם בווריד השער (ווריד חשוב המזרים דם לכבד), התפתחות של זיהום תת-סרעפתי (אחוזים בודדים) המצריך ניקוז (בניקור דרך העור, או לעתים נדירות בניקוז ניתוחי). קיימת גם עליה מסויימת בסיכוי להתפתחות סוכרת.

יש לציין, כי הסיכוי לתמותה כתוצאה מזיהום האחר כריתת טחול הוא הגבוהה ביותר אצל ילדים בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח. אולם ניתן להפחית את הסיכוי לזיהומים על ידי מתן חיסונים רבים טרם הניתוח ו/או מתן אנטיביוטיקה מניעתית לתקופה ממושכת. בנוסף הסיבוכים הכירורגיים התוך ניתוחים כבכל ניתוח מתרחשים בכ- 1 עד 2% מהמקרים וכוללים: דימום, זיהום, היווצרות קרישי דם, התקף לב, שבץ מוחי ואף מוות.

סיכוני ההרדמה כוללים חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, אולם סיכון זה אינו קיים אצל מטופל שכבר עבר ניתוח בהרדמה כללית.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• סיכום רפואי מרופא המשפחה המטפל, הכולל אבחנות ותרופות שאת/ה לוקח/ת.
  
• בדיקות דם: ספירה וביוכימיה ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה.
  
• מעל גיל 40 חובה להביא א.ק.ג.
  
• אם הינך מעשן/ת שנים רבות או עם מחלות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60  - יש להצטייד גם בצילום חזה ו-א.ק.ג.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולה לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').   
  
• כל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
  
• שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין) וכן ויטמין E. חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים.
  
• המטופל צריך לידע את המנתח במקרים שמתפתח אצלו צינון, שיעול או כל זיהום אחר בימים שלפני הניתוח.
  
• ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן). אם יש למטופל שיערות באזור הניתוח (הבטן) הן תגולחנה על ידי איש צוות של בית החולים.
  
• ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה.
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

לאחר סיום ההליך הכירורגי הן בגישה הפתוחה והן בגישה הזעיר פולשנית שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן מועבר המטופל להמשך אשפוז במחלקה הכירורגית שממנה ישתחרר לביתו. משככי כאב יינתנו בהתאם על פי הצורך. עלולים להופיע כאבים באזור הניתוח ביום יומיים הראשונים שלאחר הניתוח. לרוב המנותח יקבל עירויי נוזלים לאחר הניתוח ולעיתים יהיה מחובר לצינור בקיבה היוצא דרך האף למניעת הכאות או דימומים בקיבה (כוון שלעיתים אחרי ניתוח זה הקיבה לא מתרוקנת כנדרש).

יום לאחר הניתוח מומלץ לצאת ולהתנועע ואף להתקלח אך אין לשהות באמבט למשך שבוע לפחות לאחר הניתוח. מיד לאחר הניתוח המטופל יקבל הנחיה לגבי טיפול בפצע הניתוחי ותרופות למניעת זיהום. לעיתים יהיה צורך במתן מנות דם על מנת להחליף את תאי הדם הפגועים. לאחר ניתוח כריתת טחול בגישה זעיר-פולשנית בהרבה מקרים יתכנו כאבי כתפיים בימים שלאחר הניתוח, כתוצאה מגירוי הסרעפת על ידי  הגז בו משתמשים לניפוח הבטן בזמן הניתוח. כאשר המטופל מתאושש דיו על מנת לאכול לבד, לתת שתן ולטפל בצרכיו הבסיסיים הוא ישוחרר לביתו, לרוב לאחר 3 ימי אשפוז לאחר ניתוח פתוח, או לאחר יום – יומיים לאחר ניתוח זעיר-פולשני.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://en.wikipedia.org/wiki/Splenectomy
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002944.htm
http://www.surgeryencyclopedia.com/Pa-St/Splenectomy.html