ניתוח לכריתת אונת ריאה (כריתת ריאה טורקוסקופית)

מדוע מבוצעת הפעולה?

סרטן הריאות הוא אחד מסוגי הסרטן השכיחים ביותר: מדי שנה, מאובחנים בישראל כ- 1,500 חולים חדשים בסרטן הריאות, רובם גברים מעשנים לאחר גיל 40. כ-90% ממקרי סרטן הריאות נגרמים בשל עישון. סרטן ריאות ראשוני הוא סרטן שמקורו ברקמות הריאה, ואילו סרטן ריאות משני מתחיל באזור אחר בגוף, ומתפשט אל הריאות (בצורת גרורות).
כ-30% מהמטופלים יאובחנו כבר בשלבים המוקדמים של המחלה, שניתנים לטיפול באמצעים ניתוחיים להסרת הגידול (בדרך כלל בשלב 1 ו- 2 אך לעתים יתכן טיפול ניתוחי גם בגידול בשלב 3). בשלבים מתקדמים יותר של המחלה, כשכבר קיימות גרורות באברי גוף נוספים, ניתוח אינו המענה הטיפולי, אלא בדרך כלל טיפול בקרינה או בכימותרפיה.
כ-85% מגידולי הריאה הם מסוג Non Small Cell Lung Carcioma (בעברית, סרטן ריאות שאינו מטיפוס תאים קטנים). סוג זה מתאים להסרה בניתוח, בעוד שסרטן ריאות מסוג Small Cell Lung Carcinoma (בעברית, סרטן ריאות מסוג תאים קטנים) אינו נתיח – למעט במקרים יוצאי דופן.
סוג והיקף הניתוח שיבוצע יקבע בהתאם לסוג הגידול, גודלו, ומיקומו. קיימות שלוש אפשרויות ניתוחיות, שכוללות:

• כריתת יתד (wedge resection), במהלכה נכרת רק קטע קטן של הריאה (יבוצע כשתפקוד הריאות אינו תקין). ניתוח זה אינו שכיח.
  
• כריתת אונה אחת של הריאה (lobectomy).
  
• כריתת ריאה שלמה (pneumonectomy).
  

הריאות מורכבות מחמש אונות: 3 בריאה הימנית, ו- 2 בריאה השמאלית. גודלו של הגידול, ומיקומו בכל אחת מהאונות, יכתיבו מהלך ניתוחי שונה. מדי שנה מבוצעים בישראל כ-700 ניתוחי  כריתת אונת ריאה. הגם שמרביתם מבוצעים בחולי סרטן, חלק מהמטופלים סובלים ממחלות ריאה אחרות, כגון נפחת הריאות, חבלה בבית החזה או זיהום קשה במקום.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

כאשר הניתוח מבוצע בשלבים ראשונים של התפשטות המחלה האונקולוגית, צפוי ריפוי לאחר הטיפול.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

במרכז הרפואי תל אביב מבוצע ניתוח לכריתת אונת ריאה בשיטה הטורקוסקופית (זעיר-פולשנית) – דרך 3 פתחים קטנים בבית החזה וללא הפרדה של הצלעות או פגיעה בהן. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, וסמוך לתחילתו יחובר המטופל לאינפוזיה דרכה  יזליף המרדים חומרי הרגעה על מנת לסייע לו להפחית את תחושת החרדה. לאחר וידוא ההרדמה יחובר המטופל לקטטר (צנתר) למתן שתן, לזונדה לצרכי הזנה ישירה לקיבה, לצנתר בווריד מרכזי, ולצנתר בעורק היקפי, שיאפשרו את ניטור לחץ דמו של המטופל במהלך הניתוח כולו.
בנוסף, לקנה הנשימה של המטופל יוחדרו ברונכוסקופ וצינור דו קני שמטרתו הנשמת ריאותיו של המטופל במהלך הניתוח (בזמן הניתוח, תופסק פעולת ההנשמה לריאה המטופלת, ורק הריאה שאינה מטופלת תונשם). הברונכוסקופ הוא צינור אופטי שבקצהו מצלמה, שמאפשר למנתח לעקוב אחר הנעשה בריאות על גבי מסכים בחדר הניתוח.
בהתאם למקרה, חלק מהמטופלים יחוברו לאלחוש אפידורלי על מנת להקל את הכאב לאחר הניתוח. קטטר זה ישאר בגבו של המטופל בימים שלאחר הניתוח, על מנת לאפשר שליטה עצמית בחומר האלחוש, בהתאם לרמת וסף הכאב של המטופל.
הניתוחים בחתך פתוח קלים יותר מבחינה טכנית למנתחים – אבל שורה של עבודות מדעיות הוכיחה שהכאבים העזים שהם גורמים למטופלים פוגעות בשיעורי ההישרדות שלהם. זו הסיבה שבמרכז הרפואי תל אביב אנו מבצעים כריתת אונת ריאה "דרך חור המנעול" – ועוברים לחתך פתוח רק במקרה שיש לכך הכרח רפואי, תוך כדי ביצוע הפרוצדורה.
השיטה המבוצעת בבית החולים נקראת Video Assisted Thoracic Surgery - VATS, או Video Assisted Lobectomy. זהו ניתוח זעיר פולשני, שמבוצע דרך 3 חתכים קטנים בצידיו של בית החזה של המטופל. לאחר וידוא ההרדמה, יבצע המנתח את שלושת החתכים, ויחדיר דרכם מצלמת וידאו וכלי ניתוח מתאימים. המנתח יעקוב אחר המתרחש על גבי מסכים בחדר הניתוח. באמצעות כלי הניתוח יזהה המנתח את אונת הריאה החולה, ינתק אותה מכלי הדם שמזינים אותה, ויסיר אותה מגופו של המטופל.
פרט לאונה הנגועה, כורת המנתח גם את בלוטת הלימפה האזורית, על מנת לאבחן התפשטות של גרורות במקום. לעתים תבוצע גם "ביופסיה בחתך קפוא" במהלך הניתוח – בדיקה מהירה שיכולה לתת למנתח אינדיקציה על הסרה מלאה של הגידול ולעתים אבחנה בדבר הסוג המדוייק של הגידול. בסיום הניתוח, יוציא המנתח את כלי הניתוח ומצלמת הוידאו מגופו של המטופל, יתפור את חתכי הניתוח, והאזור ייחבש.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כללית.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

2-3 שעות.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

ניתוח זעיר-פולשני לכריתת אונת ריאה הוא ניתוח מורכב, ולכן חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלכו. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי. שיעור התמותה הממוצע בניתוחי ריאה קטן מ-1%.
הסיבוך השכיח כתוצאה מהניתוח הוא צליפת אוויר מאזור הגדם הכירורגי למשך מספר ימים. סיבוכים נוספים כוללים דימום, זיהום, קושי בחזרת הנשימה העצמונית שמצריך שימוש ממושך במכונת הנשמה, תסחיף ריאתי, ודלקת ריאות. שכיחות הסיבוכים היא כ-3%. כ-1.5% מהמטופלים עלולים לסבול מסיבוכים נדירים יותר, שכוללים הפרעה בקצב הלב, התקף לב, שבץ מוחי, הצטברות מוגלה בריאות (Empyema), ואי ספיקת כליות. ניתוח בגישה טורקוסקופית (זעיר-פולשנית) כרוך בפחות כאב באופן משמעותי בהשוואה לניתוח פתוח. משך ההחלמה ממנו קצר יותר בהשוואה לניתוח פתוח. שיעור ההישרדות אחרי הניתוח עומד על 25%-75%, בהתאם לשלב ההתפשטות של המחלה.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• לפני ניתוח לכריתת ריאה יש לבצע שורה של בדיקות דימות, כגון צילום חזה (רנטגן), CT חזה, ביופסיה של הריאה בהנחיית CT PET-CT ריאות, MRI ולעתים אף מיפוי עצמות. מקובל לבצע דגימות ציטולוגיות של הליחה, ברונכוסקופיה לצורך הסתכלות אל הריאות ולקיחת ביופסיה מרקמת הריאה, מדיאסטינוסקופיה (בדיקה אופטית של בלוטות הלימפה באזור הריאות).
  
• לפני קבלת ההחלטה על הניתוח חשוב לקבוע שהמטופל מסוגל לעמוד בניתוח עצמו ובתהליך ההחלמה. בבדיקות אלו כוללות תפקודי ריאה לניטור כמות החמצן והרזרבה הנשימתית, בדיקת ארגומטריה (בדיקת תפקוד הלב במאמץ) ומיפוי ריאות (הדגמה של תפקוד הריאות לאחר הזרקת סמן רדיואקטיבי). 
  
• מטרת הבדיקות היא לקבוע כי למטופל יכולת נשימתית שתאפשר תפקוד תקין גם בעקבות כריתת אונת ריאה. לעתים יש צורך בבדיקות נוספות כדי להשלים את התמונה.
  
• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שאתה לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי.
  
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים גם תפקודי קרישה. 
  
• ייעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: נוירולוג באם עברת אירוע מוחי וכו').   
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו. אספירין איננו מופסק עד ליום הניתוח. 
  
• ביום עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-8 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון. לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי. 
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המטופל להתאוששות של כמספר שעות במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל למחלקת האשפוז לאחר שיתייצב. ניתוח זה כרוך באשפוז של 3-5 ימים.
לאחר הפסקת ההרדמה, יחזור המטופל בדרך כלל לנשימה עצמונית. במקרים מסוימים, עלול להיות צורך  בסיוע של מכונת הנשמה לפרק זמן קצר. מרבית המטופלים יחוברו למסכת חמצן, כדי להקל את נשימתם.
בימים שלאחר הניתוח עלול המטופל לסבול מחולשה, כאב, וקוצר נשימה. ניתן להקל על הכאב באמצעים תרופתיים. חשוב לדווח על תופעות אלו לצוות המחלקה, מאחר ושיעול עצמוני, נשימות עמוקות, והליכה במחלקה חיוניים לתהליך ההחלמה מהניתוח. העדר שיעול עלול לגרום להצטברות נוזלים וליחה בריאה, עד כדי תמט של הריאה (קריסה), התפתחות דלקת ריאות, וירידה בתפקוד הריאה.
לפיכך מקובל להשתמש באלחוש אפידורלי לאחר הניתוח, על מנת להקל על הכאב בחזה, ולאפשר את השיעול והנשימה העמוקה. המטופלים שולטים בעצמם במידת האלחוש שנדרשת, בהתאם לסף ורמת הכאב.
מרבית המטופלים יעברו צילום ריאות מדי יום, על מנת לעקוב אחר תהליך ההחלמה, ולוודא כי תפקוד הריאה תקין.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

תקופת ההחלמה מניתוח זה היא כ-2-3 שבועות. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך תקופה זו. בסיום תקופת האשפוז, יותאמו למטופל תרגילי התעמלות ופיזיותרפיה, כדי לסייע בהחלמתו. כשבועיים לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה. לאחר הניתוח, יופנו המטופלים למחלקה האונקולוגית, להמשך הטיפול (בדרך כלל, טיפול כימותרפי).
בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, לחץ בחזה, או קשיי נשימה, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור. ניתן להתייעץ ישירות עם רופאי המחלקה.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://lung-cancer.emedtv.com/lobectomy/lung-lobectomy.html