אשך טמיר: ניתוח לתיקון

מדוע מבוצעת הפעולה?

כאשר התינוק גדל ברחם, האשכים מתפתחים בתוך בטנו של העובר הזכר. באופן תקין, לאחר שהאשכים מסיימים את התפתחותם, הם יורדים מהבטן אל שק האשכים (scrotum) באמצעות מעין מיתר שרירי, ומתמקמים בו. הדבר מתרחש בחודש האחרון שלפני הלידה, בדרך כלל החל בשבוע ה-36 להריון.
אצל כ-3-5% מהילודים שנולדו לאחר הריון מלא (וכך גם בקרב 10-30% מהפגים) – אשך אחד (או שניהם) לא מתמקמים בעמדה הנכונה בשק האשכים – אלא באזור המפשעה (ב-80% מהמקרים) או בחלל הבטן (בכ-8% מהמקרים). תופעה זו נקראת "אשך טמיר", והיא מחייבת מעקב וטיפול רפואי. בערך במחצית מהמקרים, האשך/ים צפויים לרדת באופן ספונטני וללא כל התערבות אל שק האשכים – ולהתמקם במיקומם האנטומי במהלך שנת החיים הראשונה של היילוד (לרוב עד גיל 6 חודשים). אולם ביתר המקרים (בקרב כ- 1% מהילדים בגיל שנה) תידרש התערבות רפואית כדי לפתור את הבעיה.
לאבחון, מעקב וטיפול נכון באשך טמיר יש חשיבות ניכרת, משום שיש לבעיה השלכות משמעותיות גם על חייו הבוגרים של היילוד: ראשית, כל מי שסבל מאשך טמיר נמצא בסיכון יתר של פי 5 ללקות בסרטן האשכים במהלך חייו (גם השבת האשך למקומו האנטומי אינה מפחיתה את הסיכון). נוסף על כך, אשך טמיר עלול לגרום לבעיות פריון בהמשך החיים. זאת משום שספירת הזרע של מי שסבל מהבעיה בילדותו היא בדרך כלל נמוכה יותר, בהשוואה לגברים שלא סבלו מכך (מי שסבל משני אשכים טמירים נמצא בסיכון גדול יותר לבעיות פריון בהשוואה למי שנתגלה אצלו אשך טמיר אחד בלבד). פרט לכך, בדרך כלל קיים קשר הדוק בין טמירות אשך לקיומו של בקע מפשעתי, ולכן במקרים רבים יכלול הטיפול בטמירות האשכים גם ניתוח לתיקון הבקע באותו הזמן.

במקרה שבו האשך הטמיר נמצא קרוב מאוד לשק האשכים, ניתן לשקול טיפול תרופתי, במהלכו מוזרק לשריר ההורמון hCG  (human chorionic gonadotopin), שאמור "לעודד" את האשכים לרדת אל שק האשכים. בכל שאר המקרים שבהם הבעיה לא נפתרה באופן ספונטני – מופנים התינוקות לביצוע ניתוח. סיבה אפשרית נוספת להיעדרות האשך משק האשכים היא "אשך נייד" (רטרקטילי) – מצב שבו האשך מצוי בנטייה לבטן, אך נמצא בשק האשכים. במקרה כזה ניתן להורידו לשק האשכים באמצעות טיפול ידני פשוט במרפאת הרופא. בהמשך, עם גדילת האשכים ונטייתם להתיישב בשק באופן קבוע, הבעיה לא צפויה לחזור.
במקרים נדירים מאוד, כאשר הילד גדל, עלול אשך להתמקם לא בשק האשכים ולהפוך לאשך טמיר. קיים תיעוד לתופעה בגילאים של מספר שנים אך גם בתינוקות, לכן חשוב לבצע בדיקת אשכים תקופתית כחלק מהבדיקה הגופנית.
במקרה יחסית נדיר, קיימת בעיה אבחונית קשה כאשר האשך מצוי בחלל הבטן ומתרחשת תופעת תסביב האשך (תופעה המלווה בכאב עז, בה האשך מסתובב סביב עצמו, כלי הדם נחסמים ונוצר נמק והעלמות האשך). הסימנים יהיו כאבי בטן ללא מקור ברור, מכאן חשיבות הבדיקה הגופנית מיד עם הלידה, כדי לאפשר אבחון ומעקב עד לפתרון הבעיה בין אם באופן ספונטני או בניתוח.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

ניתוח לתיקון אשך טמיר מצליח ברוב המקרים, והאשך מעוגן לצמיתות במקומו המקורי, בשק האשכים. שיעורי ההצלחה משתנים בהתאם לאזור בו נמצא האשך הטמיר לפני העברתו. באופן כללי, עומד שיעור ההצלחה של הניתוח על 80-92% מהמטופלים. אחוז קטן של מטופלים צפויים לסבול מבעיות פריון. מתבגרים וגברים שעברו ניתוח זה, צריכים להיבדק (בבדיקה עצמית) בכל חודש למשך כל חייהם לצורך איתור מוקדם של גידולים באשכים, שכן קיומו של אשך טמיר טומן בחובו סיכון יתר של פי 5 ללקות בסרטן האשכים.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתוח לתיקון אשך טמיר נקרא אורכיאופקסי (orchiopexy) בשפה המקצועית. הוא מבוצע על ידי אורולוג ילדים, בדרך כלל בגיל 6 עד 15 חודשים, ובהרדמה כללית. לעיתים הניתוח מבוצע בילדים בוגרים יותר, לעתים נדירות בבני נוער או מבוגרים הסובלים מאשך טמיר. במקרים של בני נוער ומבוגרים, שעברו את גיל ההתבגרות, האשכים הטמירים מוסרים בשל הסיכון המוגבר לסרטן אשכים.

במהלך הניתוח, מורידים את האשך וכלי הדם שסביבו אל שק האשכים, שם הוא מקובע בתפר לשק האשכים למניעת יציאתו חזרה החוצה וגם למניעת תסביב. כאשר לא ניתן למשש את האשך הטמיר הניתוח משמש לאיתורו, החזרתו למקומו וכריתת הרקמות השאריות של האשך אם הן מתגלות, לצורך מניעת התמרה סרטנית בעתיד. ברוב המקרים, אשך טמיר קשור לבקע שיש לתקנו. לאחר תיקון הבקע, כתלות במיקום האשך הטמיר, המנתח יבצע חתך קטן אחד או שנים בשק האשכים, במפשעה או בחלל הבטן כדי לאפשר למנתח גישה לאשך ולהזיזו לכוון שק האשכים. לאחר שנמצא החבל שמחזיק את האשך בשק האשכים, המנתח מתיר אותו מהריקמה שסביבו על מנת שניתן יהיה להשתמש בכל אורכו. המנתח מבצע חתך קטן בשק האשכים ובכך יוצר אזור עגינה. לאחר מכן ימשוך המנתח בזהירות את האשך הטמיר לתוך שק האשכים ויתפור אותו לצורך עגינה במקומו.
ניתן גם להשתמש בשיטת ניתוח הקרויה לפרוסקופיה (laproscopy). משתמשים בשיטה זו כאשר האשך הטמיר ממוקם באזור גבוהה יחסית בחלל הבטן. בשיטה זו מוחדר לפרוסקופ (מצלמה זעירה)  דרך חתך קטן בטבור ומאפשר לאתר את האשך הטמיר. אם האשך בריא, יוחדר מכשיר נוסף דרך חתך קטן בשק האשכים על מנת להזיז את האשך למקומו הטבעי. לעיתים האשך ממוקם כה גבוה, שלא ניתן להורידו למקומו בניתוח אחד. במקרים אלו, ינותק האשך הטמיר מכלי הדם שלו כך שיהיה ניתן להורידו למקומו בניתוח שני. השלב השני יבוצע לאחר 6 חודשים. לעיתים נדירות, אשך טמיר מוסר מהגוף ומושתל מחדש בשק האשכים ואז מחברים מחדש את רקמות החיבור וכלי הדם. החתכים נתפרים בעזרת תפרים נספגים. חשוב לציין, כי ברוב המקרים דרוש ניתוח אחד בלבד.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח  לתיקון אשך טמיר אינו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצועו, אם כי הוא נחשב לניתוח שגרתי עם פרופיל בטיחות גבוה. כדי להפחית את הסיכונים ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופל – כך שהם יידעו להתאים לו את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלו.
סיכוני הניתוח כוללים: זיהום, דימום או קרישי דם בשק האשכים, פגיעה בכלי הדם באשכים שעלולה להביא לתמותת הרקמה, במקרים נדירים יציאה מחודשת של האשך משק האשכים הדורשת טיפול נוסף.
סיכוני ההרדמה הכללית כוללים: חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. אולם ככלל הרדמה בילד בריא הינה בטוחה לחלוטין.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להביא סיכום רפואי מרופא הילדים המטפל, הכולל אבחנות ותרופות שהילד לוקח (גם תרופות וויטמינים שנקנו ללא מרשם רפואי) וכן בדיקה כוללת של הילד.
  
• בדיקות דם: ספירה ובמקרים מיוחדים יידרשו גם ביוכימיה ותפקודי קרישה.
  
• כל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
  
• יש לידע את הצוות המטפל על כל אלרגיה שיש לילד לתרופות, לטקס, סרט הדבקה או סבונים שונים.
  
• יש לשאול את הרופא המטפל אלו תרופות על הילד עדיין לקחת בים הניתוח.
  
• מטופלים הסובלים ממחלות נלוות נדרשים לייעוץ של רופא מומחה בתחום (כמו קרדיולוג או רופא פנימאי) טרם הניתוח. שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים. ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה. 
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

לאחר סיום ההליך הכירורגי, שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. ההחלמה צפויה להיות מהירה יחסית כיוון שמדובר בתינוקות. הניתוח מתבצע באשפוז יום והילד משוחרר לביתו כמה שעות לאחר הניתוח.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

מומלצת מנוחה בשכיבה ביומיים שלושה הראשונים. יש לבדוק שאין נפיחות או דימום ביום- יומיים הראשונים, ולראות שלא מתפתח חום ואין סימני דלקת בצלקת הניתוחית. יש להימנע מפעילות מאומצת, כולל רכיבה על אופניים, משחקים פיזיים וספורט למשך שבועיים עד חודש, על מנת לאפשר לאשך להחלים במקומו החדש.
לאחר שבוע עד 10 ימים יבוצע מעקב ראשון אצל הרופא המנתח. חשוב שהורי המטופל יספרו לרופא על תחושותיהם, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצל ילדם ועל הרגשתו באופן כללי. אם חום גופו של הילד עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי למחלקה או לפנות לחדר המיון.
לאחר כשלושה חודשים, יזומן הילד לבדיקת מעקב נוספת לוודא התפתחות תקינה של האשך. בהמשך, המשך מעקב פעם בשנה אצל רופא ילדים.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003002.htm