ניתוח רדיקלי לכריתת הערמונית (פרוסטטה)

מדוע מבוצעת הפעולה?

ניתוח לכריתה נרחבת של בלוטת הערמונית (פרוסטטה) הוא אחד השלבים המרכזיים בפרוטוקול הטיפול בסרטן הערמונית, והוא נועד להסיר את כל בלוטת הערמונית עם תאי הסרטן שהתגלו בה. הטיפול בסרטן הערמונית עשוי לכלול, פרט לניתוח, טיפולי קרינה – הן ממקור חיצוני, והן ממקור פנימי (ברכיתרפיה) וכן טיפולים הורמונאליים.

סרטן הערמונית הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בקרב גברים בישראל ובעולם המערבי.  מדי שנה, מתגלים בישראל כ- 2,000 מקרים חדשים של סרטן זה. סרטן הערמונית נפוץ בעיקר לאחר גיל 50, ובמרבית המקרים, מדובר בגידול שמתפתח באיטיות רבה.

כ- 70% מהמקרים יתפתחו אצל גברים לאחר גיל 65. אצל כשליש מהגברים לאחר גיל 50, ובקרב רוב של גברים לאחר גיל 80, ניתן למצוא תאים סרטניים בבלוטת הערמונית. על פי רוב, כריתה נרחבת של הערמונית מתבצעת במטופלים שגילם 70 ומטה, ושהגידול שלהם הוא ממוקם בתוך הערמונית וקיבל דירוג 6 ומעלה במדד גליסון.

Gleason Score הוא מדד רפואי, המספק לאנשי המקצוע מידע על חומרת המחלה ועל סיכויי התקדמותה, בהתאם למראה תאי הגידול שנלקחו מהמטופל באמצעות ביופסיה, ונבחנו תחת מיקרוסקופ. הסקאלה של מדד גליסון נעה בין 2 – הנמוך ביותר והקל ביותר ועד ל-10 – הציון הגבוה ביותר, המעיד על המצב החמור ביותר.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתן לבצע ניתוח להסרת בלוטת הערמונית בהרדמה אזורית או כללית, בהתאם לבחירת המטופל והמנתח. בהרדמה אזורית (אפידוראלית) מוחדר חומר מאלחש סמוך לחוט השדרה (בגובה החוליות הגביות), באופן שגורם לחסר תחושתי ומוטורי במשך כשעתיים עד שלוש. במהלך ההרדמה, המטופל אינו חש כאב או אי נוחות באזור הניתוח. הרדמה זו אינה כוללת טשטוש של ההכרה, ולכן מאפשרת התאוששות קלה יותר מהניתוח. אם נבחרה הרדמה כללית, אזי במהלך הניתוח כולו המטופל ישקע בשינה עמוקה, לא יחוש כל כאב, ולא יהיה מודע כלל למצבו.

הניתוח יכול להתבצע בגישה פתוחה או בגישה לפרוסקופית עם או בלי סיוע של "רובוט".  בגישה הפתוחה מבצעים חתך באורך כ 15-20 ס"מ  בבטן התחתונה ודרכו נכרתת הערמונית. בגישה לפרוסקופית דרך מספר נקבים בבטן התחתונה מוחדרת מצלמה ומכשירים מתאימים ובעזרתם נכרתת הערמונית. הבלוטה תיכרת בשלמותה יחד עם שלפוחיות הזרע הצמודות אליה. בהתאם לשיקול דעתו של המנתח, בחלק מהמקרים ישומרו העצבים משני צידיה של הבלוטה, בהליך שנקרא Nerve Preserving Operation, על מנת להפחית את תופעות הלוואי של הניתוח. לפי מידת התפשטות הגידול הסרטני, עשוי המנתח לכרות גם את בלוטות הלימפה שסמוכות לבלוטת הערמונית. הערמונית עצמה וכל רקמה אחרת שנכרתה בניתוח ישלחו לבדיקה פתולוגית לשם הערכה של מידת התפשטות השאת ומידת ממאירותה (מדד Gleason). במהלך הניתוח קושר המנתח את חבל הזרע שמוביל זרע מהאשכים אל הערמונית, בשני הצדדים. בסיום הניתוח, המטופל יחובר לקטטר, על מנת לאפשר מתן שתן ולאפשר החלמה של אזור הניתוח. בהתאם לצורך, יכניס המנתח נקזים נוספים על מנת לנקז עודפי נוזלים מאזור הניתוח אשר יוצאו תוך מספר ימים לאחר הניתוח בהתאם לכמות ההפרשה מהם. 

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח רדיקלי להסרת בלוטת הערמונית. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי. 

הסיבוכים הכירורגיים בניתוח זה כוללים דימום, זיהום, פגיעה באיברים סמוכים, ופגיעה עצבית שמתבטאת בקושי בהשגת זקפה. אחוז קטן מהמטופלים עלול לסבול מקשיים  בשליטה במתן שתן, ומהפרעות בתפקוד המיני. חומרת הסיבוכים תלויה במצבו הרפואי הכללי של המטופל, בגודל הגידול בערמונית, במהלך הניתוח, ובמידת שימור העצבים באזור הבלוטה. 

לאחר הוצאת הקטטר מרבית המטופלים יחזרו לשלוט שליטה מלאה בשלפוחית תוך שבועות עד חודשים לאחר הניתוח – אך כ-2%-5% מהמטופלים צפויים לסבול מהפרעה כרונית בשליטה במתן שתן. חלק קטן מהמטופלים יסבלו מדליפת שתן קלה במאמץ (כגון בזמן שיעול, עיטוש, צחוק, או מאמץ גופני).

בשבועות הראשונים שלאחר הניתוח, יסבלו מרבית הגברים מחוסר יכולת להשיג זקפה ספונטנית. עם זאת, חשוב לדעת שככל שהמטופל צעיר יותר – כך עולים סיכוייו לשמר את יכולתו המינית טרם הניתוח.

חשוב לדעת כי בעיות בזקפה ניתנות כיום לפתרון באמצעים תרופתיים שונים. ניתן אף לתת תרופות לשיפור ושימור היכולת הזיקפתית מיד לאחר הניתוח, עוד לפני שהחולה ינסה לקיים יחסי מין.

במהלך הניתוח, קושר המנתח את חבל הזרע שמוביל זרע מהאשכים אל הערמונית, בשני הצדדים, ונכרתות שלפוחיות הזרע יחד עם בלוטת הערמונית ולכן נוזל הזרע אינו נפלט יותר מהפין, יש לציין כי היעדר השפיכה אינה פוגעת בתפקוד המיני, אך היא מונעת את פוריותו של הגבר.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שהמטופל לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי. יש להביא את תוצאות הביופסיה בערמונית, שמציינות את דרוג Gleason שנקבע למחלה. 
  
• חלק מהחולים יתבקשו לבצע בדיקת מיפוי עצמות ו/או CT ו/או MRI. הכל בהתאם למצב החולה ותוצאות בדיקותיו האחרות.
  
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה. יש צורך לבצע בדיקת PSA - prostate specific antigen  – בדיקה שמהווה מדד למצב הערמונית. 
  
• מעל גיל 40, חובה לבצע ולהביא א.ק.ג.
  
• אם הינך מעשן במשך שנים רבות או סובל ממחלות אחרות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60  - יש להצטייד גם בצילום חזה. מאחר ועישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח יש להמנע לחלוטין מעישון במשך כ- 3 שבועות לפחות לפני ואחרי כל ניתוח.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').  
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו.
  
• ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מלא שכולל שתיית מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המטופל להתאוששות במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל למחלקה. במחלקה יסייעו לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. ניתוח זה כרוך באשפוז של 2-4 ימים.

במידת הצורך, יוצעו למטופל אמצעי שיכוך כאבים.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

ניתן לשוב לשגרה תוך כשלושה שבועות לאחר הפעולה. המנתח יקבע את משך הזמן שהמטופל ישאר עם הקטטר גם לאחר שחרורו מבית החולים, כדי לאפשר החלמה מלאה של אזור הניתוח והשופכה. 6-8 שבועות לאחר הפעולה מומלץ להמנע מפעילות פיזית מאומצת, ולהמנע מקיום יחסי מין. אם המטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה. יש להקפיד על ניקיון מרבי של אזור הניתוח באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי כפעמיים ביום). כמו הן, חשוב להקפיד על שתיה מרובה והטלת שתן לעתים תכופות, כדי למנוע זיהום בדרכי השתן. כחודש לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה.
בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך בירור.