ניתוח לפרוסקופי לכריתת גידול בכבד

מהן ההוריות לביצוע כריתת כבד לפרוסקופית?

ככלל, קיום האופציה הלפרוסקופית אינו משנה את ההוריה לניתוח, ואין לבצע ניתוח שלא היה מתבצע בגישה פתוחה, רק בשל ההתאוששות הקלה יותר של הניתוח הלפרוסקופי. עקרון זה נכון בכל ניתוח, בכבד או באיברים אחרים. ניתוחי כבד מתבצעים על-מנת לכרות חלק מן האיבר הנגוע בגידול שפיר או ממאיר. בשל סגולותיו הייחודיות של הכבד, הגדל מחדש לאחר שחלק ממנו נכרת, ניתן לכרות עד כ-70% ממנו מבלי שיגרם לחולה נזק בלתי הפיך. כריתה של נגע שפיר מומלצת רק כאשר הוא גורם לסימפטומים משמעותיים (בגידולים שפירים כגון הימנגיומה, כאשר הם גדולים מאד ולוחצים על מבנים סמוכים), או כאשר קיים סיכון של התפתחות גידול ממאיר מן הנגע השפיר (למשל בחלק מן הגידולים השפירים הנקראים "אדנומה").
נגע ממאיר בכבד יכול להיות "ראשוני" (כאשר מקורו ברקמת הכבד עצמה, כגון hepatocellular carcinoma או cholangiocarcinoma), או "משני" (כאשר מדובר בגרורה, למשל של סרטן המעי הגס או מאיברים אחרים בחלל הבטן או מחוץ לו).

מה מאפיין את הגידולים המתאימים לכריתה לפרוסקופית?

הכבד נחלק ל-8 אונות. נגעים הממוקמים באונות השטחיות יותר של הכבד (אונות 2, 3, חלק מ-4, ואונות 5 ו-6) נגישות ביותר לכריתה לפרוסקופית, אך גם כריתות נרחבות יותר (למשל כריתה של הכבד הימני או הכבד השמאלי) ניתנות לביצוע בניתוח זעיר פולשני. על פי רוב, הגידולים קטנים מ-5-7 ס"מ. אין מניעה לכרות גידולים ממאירים בגישה לפרוסקופית, כל עוד הכירורג מקפיד על העקרונות של ניתוח אונקולוגי ובעיקר כרות את הגידול בשלמותו ובשוליים שאינם מעורבים ברקמת גידול.

כיצד מתבצע הניתוח?

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית. בכל שלב בניתוח יכול המנתח לעבור לניתוח "פתוח". לאחר השלמת ההכנות וההרדמה, המנתח מחדיר "שרוולים" בקוטר של 5 עד 12 מ"מ, דרך חתכים זעירים בעור, ומנפח את הבטן בגז פחמן דו-חמצני (בדומה לכל ניתוח לפרוסקופי אחר), על-מנת ליצור חלל עבודה בין הדופן והאיברים הפנימיים. הפתחים (בד"כ 4 או 5) מפוזרים בבטן העליונה, סביב גבול הכבד. הניתוח מתחיל בסקירת חלל הבטן והכבד עצמו וביצוע בדיקת סונר (אולטרה-סאונד) ישירות על רקמת הכבד.  בדיקה זו, מאפשרת לזהות את הגידול שיש להסיר ואת יחסיו לכלי הדם של הכבד, כמו גם לזהות נגעים נוספים, במידה שישנם כאלו. בשלב הבא, המנתח משחרר את הכבד מאחיזותיו לרקמות הסמוכות וקובע את גבולות הכריתה. לאחר מכן, הוא מנתק את כלי הדם המזינים את האיזור שיכרת, ולבסוף גם את רקמת הכבד סביב הגידול. בתום הפעולה, המנתח מכניס שקית סטרילית לחלל הבטן ומוציא את החלק שנכרת בשקית. בדרך-כלל, יש להרחיב קלות את אחד החתכים, כדי לאפשר הוצאת הנגע בשלמות לצורך בדיקה פתולוגית. כמובן שמדובר בחתך זעיר וקטן בהרבה מזה הנדרש לכריתת כבד בשיטה פתוחה. לאחר הוצאת הגידול, המנתח מוודא כי אין דימום או דליפה של נוזל מרה משולי הכריתה, שוטף את הבטן בנוזל סטרילי, מרוקן את הבטן מן הגז ומוציא את הצינורות דרכם בוצע הניתוח. את הפצעים הזעירים תופרים בתפר נספג. בתום ההרדמה, החולה מועבר להשגחה ביחידת התאוששות ומשם למחלקה, להמשך השגחה והתאוששות. ברוב המקרים, משך האשפוז קצר ונע בין יום ל-3 ימים, בהתאם להיקף הניתוח וקצב ההתאוששות האינדיבידואלי.

מהם הסיבוכים של ניתוח כבד לפרוסקופי?

אלה כוללים את כל הסיבוכים של כריתת כבד באופן כללי, וכן את אלה של ניתוח לפרוסקופי. הסיבוכים העיקריים בניתוח כבד, כוללים דימום במהלך הניתוח עצמו או מייד אחריו, דליפה של נוזל מרה משולי הכריתה, ובמקרים של כריתה נרחבת ביותר, התפתחות של "כשל כבדי" עקב היוותרות כבד קטן מדי, שאינו מספיק על-מנת לתמוך בחולה עד שרקמת הכבד משגשגת וצומחת למימדים שטרום הניתוח. הסיבוכים העיקריים בניתוח לפרוסקופי, כוללים פגיעה באיברים סמוכים, בעיקר בכלי דם או במעיים, בעת החדרת המכשירים הלפרוסקופיים לחלל הבטן.

מה קורה אחרי הניתוח?

על-פי-רוב, ההתאוששות מניתוח לפרוסקופי קלה יותר מאשר מניתוח פתוח. יחד עם זאת, יש לזכור כי מדובר בניתוח לכל דבר ובמקרה של ניתוח לפרוסקופי בכבד, בניתוח משמעותי ומורכב. כל הסיבוכים והסיכונים של ניתוח כבד בגישה פתוחה עלולים להתרחש בניתוח לפרוסקופי. ההתאוששות במחלקה מתאפיינת בטיפול בכאבים ובתהליך הדרגתי של חזרה לפעילות, הכולל חידוש השתיה והאכילה וניוד מן המיטה, עד אשר החולה מסוגל להשתחרר לביתו ולהמשיך את הטיפול והמעקב במסגרת המרפאה. ברוב המקרים, הימים הראשונים לאחר הניתוח עוברים על החולה במנוחה, עד התאוששות מלאה וחזרת הכוחות. המנותח יוזמן לבדיקה במרפאה, בה יתרשם המנתח ממצב החולה, התאוששותו מן הפעולה הניתוחית וידונו המשך הטיפול והתוצאות של הבדיקה הפתולוגית של חלק הכבד שנכרת.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שהמטופל לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי. 
• לפני קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח לכריתת כבד יופנה המטופל לבדיקת אולטרה סאונד לפרוסקופית, באמצעותה יקבע היקף הניתוח. בדיקה זו נחשבת כאמצעי הדימות הטוב ביותר למטרה זו (מדויק עוד יותר מסריקת PET-CT). 
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, תפקודי קרישה, פרופיל שומנים, ותפקודי כבד (ובכלל זה, בדיקה של הסמן AFP). 
  
• מעל גיל 40, חובה להבצע ולהביא א.ק.ג.
  
• אם הינך מעשן במשך שנים רבות או סובל ממחלות אחרות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60  - יש להצטייד גם בצילום חזה. מאחר ועישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח יש להמנע לחלוטין מעישון במשך כ- 3 שבועות לפחות לפני ואחרי כל ניתוח.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').   
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו.
  
• ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  
• במידה שלמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המטופל להתאוששות של כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל למחלקה לטיפול נמרץ, שם ינוטר מצבו במשך היממה שלאחר הניתוח. ניתוח זה כרוך באשפוז של שבוע עד שבועיים. בנוסף לנקז, יחובר המטופל במהלך האשפוז גם לאינפוזיה דרכה יקבל נוזלים וכן לצנתר לניקוז שתן (קטטר). בימים שלאחר הניתוח עלול המטופל לסבול מכאב, בחילה והקאה. ניתן להקל על הכאב באמצעים תרופתיים, בהתאם לרצונו של המטופל. בסיום השהות במחלה לטיפול נמרץ, יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז.במחלקה יסייעו למטופל לשבת במיטה או בכורסה, ותוצע לו כלכלה רכה ושתייה. משך האשפוז ומועד השחרור יקבעו בהתאם לקצב ההתאוששות מהניתוח.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

קצב ההחלמה יגזר מהיקף הכריתה ומהלך הניתוח. בכריתות קטנות ובינוניות, עיקר ההחלמה כולל התאוששות מההרדמה, חזרה לפעולה של מערכת העיכול והבראת הפצע. אשפוז ממוצע עשוי להימשך מספר ימים, ולאחריו תקופת הבראה קצרה עד לחזרה לשגרה. לאחר כריתות כבד גדולות וגדולות מאד קצב ההחלמה איטי יותר ולאחר האשפוז נדרשת תקופת הבראה ושיקום, עד לגדילה מחודשת של הכבד שנותר (רגנרציה) לגודל שתואם את הצרכים הפיזיולוגיים והמטבוליים של המנותח. תהליך זה עשוי לארוך 6-8 שבועות, ומאופיין בתחושת חולשה. 6-8 שבועות לאחר הפעולה, מומלץ להמנע מפעילות פיזית מאומצת, ולהמנע מקיום יחסי מין. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה. יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי כפעמיים ביום). כחודש לאחר הניתוח, יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה. בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.healthline.com/galecontent/lobectomy

http://www.youtube.com/watch?v=BsCssx4nsiQ