היפוספדיאס: ניתוח לתיקון מום מולד בשופכה

​

מדוע מבוצעת הפעולה?

היפוספאדיאס הוא מום מולד נפוץ של השופכה בזכרים (מופיע בשיעור של כ-6 מכל 1,000 לידות זכרים), והוא בא לידי ביטוי בנוכחות של פתח נוסף לשופכה, מלבד הפתח הרגיל, ולזליגה של שתן מבעדו. הפגם נובע מסגירה לא תקינה של השופכה המתרחשת בשבועות ההריון הראשונים (9-12). צינור השופכה נפתח לא רק בקצה הפין אלא נפתח בכל מקום אפשרי לאורך מסלול השופכה בחלק התחתון של הפין (ventral aspect), החל בסמוך לפתח הרגיל, בקצה הפין, ועד לבסיס שק האשכים הנקרא גם הפרינאום. מחלקים את הבעיה לשלוש קבוצות על פי דרגת החומרה:

1. דרגה ראשונה – פתח השופכה נפתח בעטרת הפין  (ב- 50 עד 75% מהמקרים)
   
2. דרגה שנייה - פתח השופכה מצוי לאורך הפין עצמו (בכ- 20% מהמקרים)
   
3. דרגה שלישית – פתח השופכה נפתח באזור הפרינאום, בתוך או מתחת לשק האשכים (בכ-30% מהמקרים). 
   

המקרים החמורים יותר, מערבים לרוב מום נוסף הקרוי כורדי (chordee). במום זה יש הטיה (עקמת) של קצה הפין כלפי מטה בשל חוסר היפרדות מושלם של הפין מהפרינאום (קיימת רקמה בחלקו התחתון של הפין המושכת את קצה האיבר למטה). בנוסף, ב-9% מהמקרים מופיע היפוספאדיס ביחד עם אשך טמיר או בקע מפשעתי. המום מלווה לרוב בשינוי של צורת העורלה (הרקמה ההיקפית סביב הפין), והיא נוצרת רק בחלקו העליון של הפין, שכן ההיפוספדיאס אינו מאפשר את היווצרותה של העורלה בצורה תקינה. מראה הפין לעיתים הוא כשל פין נימול חלקית. 
היפוספאדיאס נוצר כבר בתחילת ההריון. החל מגיל 8 שבועות, מתחילים להיווצר אברי המין הן אצל נקבות והן אצל זכרים. החלק האחורי והאמצעי של השופכה נוצרים בזכרים, משני קפלי עור, העוברים איחוי בקצותיהם וכך נסגרים לצורת צינור
(הסגירה מתרחשת מאזור המפשעה הקרוב לגוף והלאה).
הטסטוסטרון, הורמון המין הגברי, משפיע על התהליך. קצה הפין, המכיל את החלק הרחוק ביותר של השופכה, נוצר בתהליך רגיש לבעיות ונפרד, שבו נוצר נקב בקצה השופכה האטום, והוא מתחבר לחלק האמצעי. כך נוצר לבסוף כל צינור השופכה השלם. על פי הספרות, הגורמים הקשורים למום זה כוללים: 

• גנטיקה - עליה בסיכוי למום כאשר האב או אחד האחים סבל גם הוא ממום זה
  
• אנדוקרינולוגיה – יתכן קשר בין המום ובין ירידה בכמות ההורמונים הגבריים או בפעולתם
  
• לידות IVF – הראו עד פי 5 עליה במקרי ההיפוספדיאס
  
• סביבה – זיהום סביבתי היוצר אפקט דמויי אסטרוגן (הורמון מין נשי) המפריעה להתפתחות אברי המין הזכריים
  
• גיל אם מבוגר
  
• מוצא
• פגות ומשקל לידה נמוך
  
• סכרת של האם טרם ההריון.
  
  

פתרון הבעיה הוא ניתוחי בלבד, ורוב הפגמים מתוקנים תוך שמירה על תפקוד מלא וללא פגיעה בפוריות. אם ההיפוספדיאס לא משפיע על מתן שתן בעמידה, תפקוד מיני ופליטת הזרע, אזי הניתוח אינו הכרחי.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?
ברוב המקרים, מספיק ניתוח בודד על מנת לפתור את הבעיה ברמת תיקון המום ושיפור האסתטיקה והתפקוד של הפין (כאשר מתלווה כורדי). הניתוחים בדרך כלל עוברים ללא סיבוכים משמעותיים. מתקבל תפקוד תקין לחלוטין בתחום מתן השתן ובתחום התפקוד המיני ואין כל בעיות פוריות נלוות או כל בעיה אחרת.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?
ניתוח לתיקון היפוספאדיס מבוצע בדרך כלל בגיל 6 חודשים עד שנתיים. ילדים הנולדים עם היפוספאדיס לא עוברים ברית מילה סמוך ללידתם, שכן ניתן להשתמש בעורלתם לצורך תיקון הפגם בזמן הניתוח. לפני הניתוח הילד יקבל הרדמה מלאה, שתשרה עליו חוסר תחושת כאב בזמן הניתוח. פגמים קלים מתוקנים בניתוח אחד וחריפים ידרשו לעיתים ניתוחים ב- 2 שלבים. 
המנתח יסיר את העור מהפין ויגרום לזקפה מלאכותית כדי לאפשר בחינה של המום. לאחר מכן המנתח ישתמש בפיסת עורלה קטנה או רקמה מאזור אחר לשחזר צינור שיאריך את צינור השופכה של הילד המנותח, כך שיגיע עד קצה הפין. בעת הצורך יתבצע תיקון של זווית הפין. בהמשך, ישתמש המנתח בעורלת הפין ורקמות אחרות של המטופל על מנת לכסות ולשחזר את מראה הפין.
לבסוף, יתפור המנתח את העור סביב הפין ויכניס קטטר (צנתר קטן) לצינור השופכה על מנת שיקבל את צורתו החדשה ויתאפשר מתן שתן. הקטטר יהיה מחוזק לראש הפין כדי למנוע תזוזתו, והוא יסולק כשבוע שבועיים לאחר הניתוח. רוב התפרים יתמוססו ולא יהיה צורך בהוצאתם. 
כאשר ההיפוספאדיס היא מדרגה שלישית, או כאשר ישנם פגמים קשורים נוספים, יש לחקור ולזהות האם ישנם גם בעיות הורמונליות, למשל אם הפין מוקטן, יש לשקול מתן זריקות טסטוסטרון או hCG להגדלת הפין לפני הניתוח.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?
ניתוח לתיקון היפוספאדיאס מבוצע בהרדמה מלאה – כך שהילד לא יחוש כל כאב או אי נוחות במהלך הפרוצדורה. בכל העת מנטר את מצבו רופא מרדים, כדי לוודא שהוא ישן שינה עמוקה וששריריו רפויים. הרדמה כללית בילדים ניתנת בדרך כלל באמצעות מסכה. הוריו של הילד יכולים להיכנס עמו לחדר הניתוחים, ולשהות איתו עד לרגע שבו ההרדמה תתחיל לפעול.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?
הניתוח נמשך בין שעה לשעתיים.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?
ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם תיקון היפוספאדיס אינו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצועו. כדי להפחית את הסיכונים ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופל – כך שהם יידעו להתאים לו את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלו. הניתוח מצליח לרוב, בכ- 80-90% מהמקרים, ומתקבל שחזור של אבר מין נימול אשר יראה ויתפקד נורמלי לחלוטין או קרוב מאוד לנורמלי ולא יהיה צורך בניתוחים נוספים או חוזרים. 
הסיבוכים הכירורגיים התוך ניתוחים מתרחשים ב-1-2% מהמקרים ועלולים לכלול: זיהום, דימום או היווצרות קרישי דם והמטומה באזור המנותח. סיבוכים מאוחרים בשיעור כולל של עד 15% כגון צילוק או היצרות של צינור השופכה המתוקן, היווצרות חריר הגורם למתן שתן במספר זרמים מצב המכונה נצור (פיסטולה) לעיתים נדירות כשלון מלא של הניתוח ידרוש ניתוח חוזר. תיקונים חוזרים מבוצעים לרוב 6 חודשים לאחר הניתוח הראשון. 
סיכוני ההרדמה הכללית כוללים: חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להביא סיכום רפואי מרופא הילדים המטפל, הכולל אבחנות ותרופות שהילד לוקח (גם תרופות וויטמינים שנקנו ללא מרשם רפואי) וכן בדיקה כוללת של הילד.
  
• בדיקות דם: ספירה ובמקרים מיוחדים יידרשו גם ביוכימיה ותפקודי קרישה.
  
• כל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
  
• יש לידע את הצוות המטפל על כל אלרגיה שיש לילד לתרופות, לטקס, סרט הדבקה או סבונים שונים.
  
• יש לשאול את הרופא המטפל אלו תרופות על הילד עדיין לקחת ביום הניתוח.
  
• ביום הניתוח עצמו: על הילד להיות בצום מלא החל מחצות של הלילה לפני הניתוח, הרופא יוודא כי הילד בריא לחלוטין.
  
• יש לידע את הצוות המטפל על כל אלרגיה שיש לילד לתרופות, לטקס, סרט הדבקה או סבונים שונים.
  
• מטופלים הסובלים ממחלות נלוות נדרשים לייעוץ של רופא מומחה בתחום (כמו קרדיולוג או רופא פנימאי) טרם הניתוח. שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים. ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה. 
  
  

מה יקרה אחרי הניתוח?
לאחר סיום ההליך הכירורגי שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. ההחלמה צפויה להיות מהירה יחסית כוון שמדובר בתינוקות. כאשר הפגם קל הניתוח מתבצע באשפוז יום והילד משוחרר לביתו כמה שעות לאחר הניתוח, לרוב יידרש אישפוז לילה. כאשר מנותח פגם חמור יותר יידרש אשפוז של מספר ימים עד עשרה ימים (כתלות בחומרת הפגם ומורכבות הניתוח). 
מיד לאחר הניתוח, הפין נחבש באמצעות מדבקת פלסטיק שקופה ניתן לשטוף את המקום ולנגבו אך יש להימנע מאמבטיה ממושכת. ברוב המקרים מושאר קטטר המנקז שתן ישירות מכיס השתן לחיתול. בתקופה זו, משתמשים בהחתלה כפולה: בחיתול הראשון שנועד לצואה עושים פתח עם מספריים באיזור איבר המין שיאפשר העברת איבר המין דרכו וחיתול שני שאוסף את השתן. בתוך מספר ימים, הנפיחות צפויה לרדת ולרוב ישוב התינוק בתוך מספר ימים לתפקוד יומיומי רגיל. הקטטר (צינורית שתן) יושאר לאחר הניתוח למשך כ-10 ימים, ודרכו יטיל הילד שתן (יש להקפיד שהצינורית תישאר במקומה בפרק זמן זה).
טיפול אנטיביוטי יינתן בתחילה דרך הווריד ולאחר מכן בסירופ דרך הפה. תחילה יקבל הילד נוזלים דרך הוריד, ויש לעודד שתייה מרובה אצל הילד על מנת שייתן שתן ולא ייווצר לחץ בשופכה או זיהום בדרכי השתן. הילד יקבל תרופות לשיכוך כאב בעת הצורך.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

• חשוב לשמור על ניקיון מירבי של איזור הניתוח ושמירת חריץ השופכה פתוח באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (אפילו פעמיים ביום) והחדרת צינור מתכת לקצה השופכה, על מנת לוודא שאינה נסגרת, בהתאם להוראות הרופא המנתח. 
  
• לאחר הוצאת הקטטר יוכל הילד לשוב לפעילות מלאה ואיזור הניתוח יחלים תוך חודש לערך.
• בתוך שבועיים לאחר הניתוח מוזמן המטופל לביקורת אצל הרופא המנתח על מנת להוציא את הקטטר.
• חשוב שהורי המטופל יספרו לרופא על תחושותיהם, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצל ילדם ועל הרגשתו באופן כללי. אם חום גופו של הילד עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי למחלקה או לפנות לחדר המיון.
• חשוב לבצע מעקב כל מספר חודשים, עם גדילת הילד, על מנת לוודא שהמערכת מתפתחת כיאות. 
  
  

קישורים רלוונטיים באינטרנט
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003000.htm
http://www.hypospadias-surgery.com/engl_faq_2.htm