בדיקת תהודה מגנטית טרום-לידתית של מוח העובר

מאת: ד"ר ליאת בן-סירה, מנהלת היחידה להדמיית ילדים, ביה"ח "דנה" לילדים

לצד ההתקדמות שחלה לאחרונה ביכולת הטכנולוגית לבצע בדיקות שונות בעובר, חלה עלייה בדרישה לאבחון קדם-לידתי מדויק ככל שניתן של הפרעות התפתחותיות במוח העובר, והשלכותיהן לגבי אופן התפתחותו.

כיום, ברירת המחדל לסקירה ראשונית של העובר היא בדיקת האולטרה-סאונד, וזאת עקב בטיחותה, אמינותה וזמינותה. בדיקה זו ניתן לבצע כבר בשלבים המוקדמים ביותר של ההיריון, והיא מאפשרת הדמיה מבנית טובה, בזכות יכולת האבחון המרחבית של המכשיר, תוך צפייה "בזמן אמת" בתנועות העובר.

אולם, למרות ההתקדמות הטכנולוגית ושיפור היכולת המקצועית בתחום האולטרה-סאונד, קיימות מספר הפרעות במערכת העצבים המרכזית, שעדיין קשה מאוד לזהות באמצעות בדיקה זו. המדובר בהפרעות עדינות הקשורות בקליפת המוח, כגון: הפרעות ביצירת הגירוסים והסולקוסים; הפרעות בנדידת נוירונים, אשר אינן ניתנות לאיתור בוודאות, וניתן לחשוד בהן בבדיקת אולטרה-סאונד רק דרך ממצאים "עקיפים" כגון הגדלת חדרי המוח; צורה בלתי תקינה של הקרניים הקדמיות; מקרים בהם דופן החדר בלתי סדירה או מדגימה הדיות מוגברת; ממצאים מרקמיים בתוך פרנכימת המוח, אשר אותם לא ניתן לאפיין בוודאות וברגישות באמצעות אולטרה-סאונד; ועוד. ככלל - שינויים עדינים מזוהים רק לעיתים רחוקות באופן ברור באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד, ולכן יש לחתור ולברר את אופיים באמצעות ביצוע בדיקת תהודה מגנטית קדם-לידתית.

בבדיקת תהודה מגנטית נבדקים רצפים שונים: בעיקר T2 אך גם  T2* T1 ובדיקת דיפוזיה, ולכן הבדיקה הפכה לחשובה בעת מעקב טרום-לידתי לאבחון מומים של העובר באופן כללי, ולאבחון מומים מוחיים בפרט.

כיצד מתבצעת הבדיקה?

בדיקת תהודה מגנטית בחיים העובריים מהווה כיום בדיקה מקובלת במספר מצומצם בלבד של מרכזים רפואיים גדולים, העוסקים בייעוץ טרום-לידתי.

הבדיקה בטוחה ואינה חושפת את האם ואת העובר לקרינה מייננת, אך תנועת העובר מגבילה את ביצוע הבדיקה (המחייבת חוסר תנועה), וזאת בניגוד לבדיקת האולטרה-סאונד. לפיכך, אנו נוהגים לתת תרופת הרגעה לאם כשעה לפני הבדיקה, דבר המקל על כניסתה למכשיר; משפיע על הורדת תנועתיות העובר; מקצר את משך הבדיקה; והופך אותה מדויקת יותר.

כיום ההדמיה מתבצעת באמצעות טכנולוגיה המאפשרת שימוש ברצפים הסורקים חתכים באופן בלתי תלוי בחתך הקודם, כאשר כל חתך מבוצע במהירות רבה של פחות מ- 0.3 מילי-שניות (Single Shot Fast Spin Echo , או: HASTE).

בעתיד, סביר להניח שניתן אף יהיה לבצע בדיקות מטבוליות (ספקטרוסקופיה),Diffusion Imaging ובדיקות הדמיה תפקודיות, וזאת בנוסף לשיפור ב-Sequences ובמהירות; לשימוש במכשור מתקדם יותר מסוג 3 Tesla עם רזולוציה טובה יותר; ליחסSound/Noise  גבוה יותר; ולאפשרות למדידת זרימת דם.

עיתוי הבדיקה המיטבי תלוי בשאלה האבחונית. ככלל, מומלץ שלא לבצע בדיקת תהודה מגנטית בטרימסטר הראשון, משום שאין עדיין מספיק מידע על האפשרות לטרטוגניות בשלב התפתחותי ראשוני זה.  

כאשר יש חשד להפרעות מבניות, כגון חסר הגשרון (קורפוס קלוסום) ו/או הפרעות התפתחותיות במוח הקטן, יש לבצע את הבדיקה כבר באמצע הטרימסטר השני. לעומת זאת, כאשר מדובר בהפרעות סולקציה עדינות, רצוי לחכות לשבוע מתקדם יותר ולבצע את הבדיקה סביב השבועות 32-28 - שלב בו כל הסולקוסים אמורים להתפתח.

אבחון מומים והפרעות התפתחותיות

לבדיקת תהודה מגנטית תרומה משמעותית לעומת בדיקת האולטרה סאונד השגרתית, בנוגע לאבחון מומים והפרעות מוחיות התפתחותיות שאינן ניתנות לאיתור על-ידי בדיקת אולטרה-סאונד טרום לידתית, כאשר ניתן למנות מספר מקרים עיקריים:

מבני קו האמצע: במצבים נדירים, בהם יש קושי בהדמיית העובר, כמו למשל סיבות אימהיות דוגמת מיעוט מי שפיר, לא ניתן לראות את הקורפוס קלוסום במלואו בעזרת בדיקת האולטרה-סאונד (לאחר שבוע 20). בדיקת התהודה המגנטית מסוגלת להדגים בקלות את מבנה הגשרון במספר מנחים - סגיטלי, קורונלי וכן אקסיאלי. רצוי לבצע את הבדיקה גם במצבים עדינים שבהם אין סימנים משניים בולטים, דוגמת קולפוצפליה או הרחבה כיסתית תוך-המיספרית גדולה.

אזור החומר הלבן מסביב לחדרי המוח: הטרוטופיות סבאפנדימליות גורמות למראה בלתי אחיד ומשונץ של דופן החדרים. מראה זה נראה באופן ברור יותר על-ידי בדיקת תהודה מגנטית, כיוון שלבדיקה זו  רזולוציה ניגודית טובה יותר, ומכאן שהיא רגישה יותר מבדיקת אולטרה-סאונד באיתור נגעים מסוג זה.

חשד לטרשת גבשושית (טוברוס סקלרוזיס): לדוגמה, כאשר מוצאים רבדומיומות בלב, יש לבצע בדה"מ כדי לאתר טוברים סב-אפנדימליים הנמצאים בדרך כלל באזור ה- Foramen of Monro ונראים כנגעים בעלי אותות עם הדיות מוגברת בבדיקת T1. יש לציין, שרגישות בדיקת התהודה המגנטית  רבה יותר מזו של בדיקת אולטרה-סאונד, אך לעיתים קרובות לא ניתן לאתר באמצעותה טוברים סבאפנדימליים.

הפרעות בקליפת המוח: בעזרת בדיקת תהודה מגנטית ניתן לראות בקלות את הסולקוסים והגירוסים השונים ורצף התפתחותם; לאתר הפרעות התפתחותיות עדינות, כגון פולימיקרוגיריה ו-Closed Lip Schizencephaly; וכן הפרעות בולטות יותר ביצירת המוח, כגון ליזנצפליה וסכיזנצפליה פתוחה.

הפרעות בחלל הפריצרבלרי: חלל זה נצפה בעזרת בדיקת אולטרה-סאונד רק במצבים חולניים, בהם החלל מורחב, אינו נראה בכל האזורים, ומושפע מכמות הנוזל האמניותי, מנח העובר ועובי דופן בטן האם. לעומת זאת, בעזרת בדיקת תהודה מגנטית ניתן להבדיל בתוך החלל הפיצרבלרי בין החלל הסבדורלי והסבארכנואידלי, ובהמשך לכך ניתן לאבחן הפרעות כגון מלפורמציות בכלי דם או דימומים סבדורליים.

הפרעות התפתחותיות בגומה האחורית: בדיקת אולטרה-סאונד טובה לאבחון הפרעות התפתחותיות רבות בגומה האחורית, כגון הפרעה בהתפתחות ההמיספרות הצרבלריות ועיוותים בורמיס. ישנן הפרעות שמזוהות טוב יותר על-ידי בדיקת תהודה מגנטית באותו אזור, כמו למשל חסר חלקי של התפתחות הורמיס; בעיות פרנכימתיות של ההמיספרה הצרבלרית; או היפופלזיה של גזע המוח. קיימות בעיות, דוגמת טלאנגיאקטזיות קפילריות ו-Wallerian Degeneration, שניתן לאבחן רק באמצעות בדיקת תהודה מגנטית.

אפיון מרכיבי הרקמה הפרנכימתית

באמצעות בדיקת הדמיה מגנטית ניתן לאפיין מרכיבים שונים של הרקמה הפרנכימתית המוחית, כך שניתן להגדיר פתולוגיות, בעיקר עדינות, באופן חד-משמעי יותר.

רוב הנגעים בחומר הלבן של הפרנכימה הצרבלרית, ממוקדים או מפושטים, נגרמים על-ידי שטפי דם או נזקים איסכמיים. לעיתים, ניתן לראות בבדיקת אולטרה-סאונד ממצא בעל הדיות גבוהה או נמוכה, שטיבו אינו ברור. במקרים אלה, הדמיה בעזרת רצפים שונים  (T1,T2,T2*) עשויה לסייע לאפיין את הנגע ולקבוע האם מדובר בשטף דם או איסכמיה; לאמוד מה היקף הנזק ברקמה הסמוכה; ולומר האם יש נזקים כגון Wallerian degeneration משניים, באזורים הקשורים לאזור הפגוע.

נגעים ממוקדים, כגון שטפי דם, יכולים להימצא במוח הקטן או ברקמת המוח. שטפי דם ניתן אמנם לראות בבדיקת אולטרה-סאונד, אך בדיקת תהודה מגנטית יעילה יותר כאשר מדובר בשטפי דם קטנים או בשטפי דם כרוניים, הנראים טוב יותר ב-T2*. כמו כן יש לזכור, שבבדיקת T1 ניתן לאבחן שטפי דם טריים. 

באבחון מצבים איסכמיים, יש לבצע גם T1 בנוסף ל-T2 , למטרת איתורCalcified Leucomalacia למשל, שלעיתים קרובות אינה נראית בבדיקת אולטרה-סאונד.

הניסיון לאתר נגעים מפושטים בחומר הלבן, מהווה אתגר גדול. בדיקת תהודה מגנטית אינה יעילה מספיק לשם כך, אך בדיקת אולטרה-סאונד יעילה אף פחות. ביצוע הדמיה מגנטית בעזרת Diffusion Imaging עשוי אולי לתת מענה לבעיה זו.

הוריות לביצוע הבדיקה

קיימות מספר הוריות עיקריות לביצוע בדיקת תהודה מגנטית, ועליהן נמנים:

בדיקת אולטרה-סאונד שאינה מיטבית מבחינה טכנית, עקב מנח העובר או באם בעלת משקל גבוה; ונטריקולומגליה - לשם חיפוש הפרעות מוחיות נוספות שאינן מאותרות על-ידי בדיקת אולטרה-סאונד, כגון נזקים איסכמיים, גם במקרים בהם מדובר בונטריקולומגליה קלה ביותר; סיפור של היריון קודם עם ילד שסבל מהפרעה מוחית; כל חשד למצבים איסכמיים, לדוגמה בעת זיהום וירלי, מצב שלTwin to Twin Transfusion, או מוות תוך-רחמי של תאום מונוכוריוני; כאשר בבדיקת אולטרה-סאונד נמצאה הפרעה שאינה מצדיקה סיום היריון, אך עם קיומן של הפרעות נוספות תיתכן הצדקה לסיום ההיריון; חשד לבעיה בגומה האחורית בבדיקת אולטרה-סאונד; חשד לטרשת גבשושית (טוברוס סקלרוזיס); במצבים בהם בבדיקת אולטרה-סאונד מדווח על מקרוצפליה או מיקרוצפליה; מצבים נוספים, כגון מומים בעובר, העלולים לפגוע באספקת הדם למוח העובר.

סיכום

יש לחזור ולהדגיש, שבדיקת האולטרה-סאונד הטרום-לידתית מהווה את בדיקת המעקב השגרתית, היעילה והזמינה. בדיקת תהודה מגנטית טרום לידתית מהווה בדיקה משלימה לבדיקה זו, ומבוצעת כאשר מתעוררת שאלה אבחונית ספציפית.

בדיקת תהודה מגנטית טרום-לידתית של מוח העובר, המסוגלת לסייע באיתור מומים מוחיים או הפרעות מוחיות שלא אובחנו בבדיקת האולטרה-סאונד, עשויה לשנות באופן משמעותי את הצפי ההתפתחותי ואת הייעוץ הניתן למשפחה.