מדוע מבוצעת הפעולה?
פעולת החיוך היא פעולה מורכבת ודורשת הפעלה של 17 שרירים בכל צד של הפנים כדי להגיע להבעת פנים סימטרית מלאה. שיתוק של עצב הפנים ("פציאליס" או "Facial Paralysis" בשפה המקצועית) הינה, לכן, בעיה אסתטית ותפקודית קשה.
הבעיה ניכרת גם בפנים קפואות – אך הופכת לבולטת שבעתיים כאשר המטופל מחייך, מדבר או אוכל. מטופלים הסובלים משיתוק עצב הפנים, סובלים מא-סימטריה ברורה ובולטת בין שני צידי הפנים ומשיתוק מחצית הפנים, ואינם מסוגלים לחייך חיוך מלא ושווה – אלא רק בצד הבריא של פניהם. במקרים אלו ישנה לרוב גם צניחה של הגבה, שרירי הלחי וזווית הפה בצד המשותק ומחיקה של קמטי ההבעה במצח ושל הכפל הטבעי שבין הלחי לשפה העליונה. בנוסף בשל קיום קושי בעצימת העין בצד הפגוע עלול להתפתח יובש בקרנית ואף כיב בקרנית העין המלווים בכאבים עזים ועד לפגיעה בראיה. לרוב רואים גם הפרעה בדיבור, ולעתים בריחה ונזילה של מזון מזווית הפה. תופעות אלו בכללותן, מובילות לפגיעה קשה בתפקוד האישי והחברתי של החולה ובדימויו העצמי.
ניתוח לשיקום עצב הפנים נועד לטפל בשני סוגי חולים: אלו שהם בעלי פגם מולד או פגם התפתחותי, ללא יכולת לחייך בצד אחד או בשניהם, ואלו שעברו תאונה טראומטית, גידול ממאיר, שבץ מוחי או מחלת זיהום ויראלי שגרם לניוון עצב הפנים ואינם יכולים עוד לחייך. חשוב להזכיר, כי במקרים של הרס מוחלט של עצב הפנים לרוב לא ניתן יהיה לבצע שיחזור שיביא את החולה לתפקוד נורמלי לחלוטין. חשוב, לפיכך, לבסס ציפיות ריאליות בעת הדיונים הראשונים עם הרופא המטפל.
מהן התוצאות המצופות מהפעולה?
במקרה של ניתוח בשלב אחד בו מתבצע תיקון סטטי, התוצאה הצפויה היא סימטריה במנוחה וחוסר יכולת לתנועה. התוצאה צפויה להחזיק מספר שנים ואחר כך יש לחזור על התהליך כדי לשמור על תוצאה אופטימאלית. במקרה של ניתוח בשני שלבים, הטכניקות המשמשות בניתוח זה הינן חדישות ופותחו רק בעשורים האחרונים. מטרת הניתוח היא לפתור את בעיית השיתוק בעצב הפנים וליצור סימטריה במראה ובתיפקוד של שני צידי הפנים המאפשרת לחולה אכילה ושתייה נוחים יותר, דיבור ברור יותר וחיוך מלא יותר. שיפורים אלו מובילים לרוב לשיפור איכות החיים, הביטחון וההערכה העצמית של המטופלים. הפגיעות באזורים מהם מוצאים העצב והשריר המושתלים הינן מינימליות ביותר. העצב והשריר המושתלים מחדש בניתוח זה הוכחו רפואית כרקמות פונקציונליות לאחר השתלה והם בעלי שיעורי השרדות גבוהים ביותר לאחר השתלה.
כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?
קיימות כיום מספר דרכים בהן ניתן לבצע שחזור עצב הפנים, ויש להתאים לכל מנותח את הטיפול המתאים לו ביותר. השיקולים בבחירת הטכניקה המדוייקת כוללים את: סיבת הפגיעה, הסיכוי מול הסיכון הכרוכים בטיפול, מורכבות הטיפול וציפיות המטופל. חלק מהניתוחים הפשוטים יותר יוצרים מראה סימטרי סטטי (בזמן מנוחה) בלבד, והשיתוק יחזור לבלוט בזמן דיבור, אכילה או חיוך, ואילו החלק האחר של הניתוחים, המורכבים יותר, מטרתם לתקן תיקון דינאמי של הבעיה כאשר הצד המשותק יוכל ינוע בהתאם לצד הבריא. בכל אפשרויות הניתוחים השונים, מקבל המטופל לפני הניתוח הרדמה מלאה, שתגרום לו איבוד הכרה וחוסר תחושת כאב בזמן הניתוח. ניתוח לביצוע תיקון סטטי – מטרתו הרמת הרקמות הרכות (גבה, לחי וזיות הפה) חזרה למקומם הטבעי. הניתוח דומה לניתוח מתיחת פנים מקדמת האוזן ומאחוריה. תחילה המנתח יפריד את עור הלחי מהשומן והשרירים שמתחתיו. בשלב הבא "יתלה" המנתח את הרקמות כלפי מעלה בעזרת פיסת ריקמה שנלקחת מהירך או הקרקפת הנקראת "פצסיה". מצד אחד, המנתח יתפור את הפצסיה לרקמת השומן והשרירים המשותקים של הלחי וזויית הפה ומהצד השני לעצם הלחי.
ניתוח לביצוע תיקון דינמי יתבצע לרוב בשני שלבים:
- בשלב הראשון, יועבר עצב מהרגל הקרוי סורל (sural) (משום שהוא עצב ארוך ותופעות הלוואי שהעדרו מהרגל יגרור הן מינימליות). המנתח יבצע שני חתכים קטנים (כל אחד כ- 40 מ"מ) מאחורי אחת מרגלי החולה – האחד ממש מאחורי הצד החיצוני של העקב והשני כ 10 ס"מ מעליו. המנתח יחלץ את העצב ויתפור את החתכים. לאחר מכן יבצע המנתח חיתוך מאונך (באורך של כ- 3 ס"מ) ממש לפני האוזן בצד הבריא של הפנים, ויחבר לשם את שתל העצב להסתעפות של עצב הפנים הבריא. לאחר מכן ישחיל המנתח את העצב המושתל תחת העור בין האף והפה ודרך חתך קטן בחלק הפנימי של השפה העליונה. המנתח יסמן את השתל בתפר לצורך זיהויו בשלב הבא ויתפור את החתכים.
- בשלב השני, כ-9 חודשים לאחר הניתוח הראשון, מועבר שריר מהירך הקרוי גרסיליס (gracilis) בניתוח מיקרוכירורגי. בניתוח זה יעבדו שני צוותים במקביל. הצוות הראשון יקצור את השריר מהירך והשני יכין באותו הזמן את הפנים. המנתח יבצע חתך בפנים הירך באורך של כ- 10 ס"מ, דרכו יוציא את השריר ואת כלי הדם והעצבים שלו. אחרי כן יתפור המנתח את השריר לאזור הלחי/לסת עליונה של המטופל מצד אחד ומהצד השני לשפה העליונה ולתחתונה של המטופל. בהמשך יחתוך המנתח חתך בדומה לנהוג בניתוח מתיחת פנים בצד המשותק. המנתח יניח בזהירות את שריר הגרסיליס ויאבטח אותו במקום. בשלב הסופי, ישחזר המנתח את כלי הדם והעצבים של השריר ויתפור את החתכים.
באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?
ניתוח לשיקום עצב הפנים מבוצע בהרדמה מלאה. משמעות הדברים: במשך כל זמן הניתוח המטופל איננו חש כאב, ומרדים מומחה מנטר את מצבו הגופני בכל רגע ורגע, כדי לוודא שהוא ישן שינה עמוקה, שריריו רפויים, והוא אינו חש דבר ממהלך הניתוח. ההרדמה ניתנת לרוב באמצעות זריקה, שמוחדרת אל שקית האינפוזיה של המטופל. כמה עשרות שניות לאחריה המטופל חווה תחושה של ערפול הכרה, ולאחר מכן שוקע בשינה. לאחר שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח ואחרי שהמנתח תופר את איזור החתך, מעיר המרדים את המטופל, באמצעות הפסקת מתן חומרי האילחוש. אחרי ההתעוררות מועבר המנותח אל מחלקת ההתאוששות כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח.
כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?
ניתוח סטאטי ימשך כ-4 שעות.
ניתוח דינמי:
שלב I – כ-3 שעות.
שלב II – כ-6 -8 שעות.
מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?
ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח לשיקום עצב הפנים אינו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצועו. כדי להפחית את הסיכונים ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופל – כך שהם יידעו להתאים לו את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלו.
הניתוח מצליח בכ-99% מהמקרים, ולאחר כ-6 חודשים מתקבל חיוך קרוב לסימטרי. סיבות לכשלון הניתוח הן בדרך כלל: זרימת דם בעיתית לשריר המושתל ובכך כישלון ההשתלה, או צמיחת העצב לצד המשותק במקום לצד הבריא. במקרים הבודדים בהם הניתוח נכשל ניתן לבצעו שנית. קיים גם סיכון להיווצרות זיהום, דימום או קרישי דם באזורים המנותחים, ולרוב קיימים כאב, נפיחות וסימני חבלה באזור. בנוסף עלול לחוש המטופל חוסר שביעות רצון בשל תוספת הנפח באזור הלחי הנוצרת בעקבות השתלת השריר, ניתן לטפל בבעיה זו במועד מאוחר יותר, אולם מניפולציה של השריר עלולה להוביל לאובדן תנועתו.
סיכוני ההרדמה הכללית כוללים: חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, אולם סיכון זה אינו קיים אצל מטופל שכבר עבר ניתוח בהרדמה כללית.
איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?
- סיכום רפואי מרופא המשפחה המטפל, הכולל אבחנות ותרופות שאת/ה לוקח/ת.
- בדיקות דם: ספירה וביוכימיה ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה.
- מעל גיל 40 חובה להביא א.ק.ג.
- אם הינך מעשן/ת שנים רבות או עם מחלות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60 - יש להצטייד גם בצילום חזה ו-א.ק.ג.
- יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולה לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
- כל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
- עישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח, לכן על המטופל להפסיק לעשן באופן מלא לתקופה של כ-3 שבועות עד חודש לפחות לפני ואחרי הניתוח.
מה יקרה אחרי הניתוח?
לאחר סיום ההליך הכירורגי, הן אחרי הניתוח הראשון והן אחרי השני, שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר הניתוח הראשון החולה יישאר באשפוז למשך לילה אחד ולאחר הניתוח השני ישהה במחלקה עד 4 ימים. משככי כאבים ואנטיביוטיקה יינתנו לפי הצורך.
ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?
תקופת ההחלמה בבית צפויה להמשך כ-3 עד 4 שבועות, על מנת להקל על המטופל את ההתמודדות עם הכאב, הנפיחות והחבלות בפניו. אם חום גוף המטופל עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי למחלקה או לפנות לחדר המיון. לאחר הניתוח הראשון, עצב הפנים יצמח אל תוך העצב המושתל בקצב ממוצע של מילימטר אחד ביום, עד שיגיע לצד המשותק של עצב הפנים. לאחר 8 חודשים המתנה לערך, החיבור בין שני העצבים יצור מעין "כבל מאריך" של הולכת זרם חשמלי חדש בפנים. לאחר הניתוח השני, יצמח העצב הבריא לתוך השריר המושתל ותוך כ-4 עד 6 חודשים יופעל חיוך בשני צידי הפנים במקביל.
בניתוח המבוצע בשני שלבים יש להמתין לפחות 6 חודשים עד לביצוע השלב הבא, ולאחר השלב השני השריר יתחיל לתפקד במקומו החדש לרוב לאחר 3 חודשים (יתכן טווח שבין 6 שבועות ועד שנה לאחר הניתוח). השיפור בפעילות יכול להמשך שנים.
קישורים רלוונטיים באינטרנט
http://emedicine.medscape.com/article/879441-overview