ניתוח מוח בערות

באלו מקרים מבצעים ניתוח מוח בזמן שהמטופל ער?

לעיתים הגידול המוחי ממוקם בסמיכות למרכזי מוח חיוניים, האחראים על פעולות כגון: תנועת הגוף (האזור המוטורי), תחושה, ראייה, תפקודי שפה (מרכזים לדיבור ומרכזים להבנת הדיבור) ואזורים נוספים החשובים לתפקודים קוגניטיבים גבוהים כגון: זיכרון והתמצאות במרחב, יכולת קבלת החלטות ועוד. 

אחד האתגרים החשובים בביצוע ניתוח מוח מוצלח, הוא לשמר את אותם תפקודים חיוניים. לפיכך יש צורך בניטור קפדני של תפקודים אלו במהלך הניתוח, ובעיקר במהלך כריתת הגידול על מנת שלא לגרום לפגיעה בלתי-הפיכה בתפקוד המנותח. על כן, קיים צורך לבצע את הניתוח כאשר המטופל ער ויכול לשתף פעולה, לענות על שאלות ולבצע מטלות שמטרתן לבדוק באופן המותאם אישית לכל מנותח, תפקודן של מערכות שונות במוחו. חשוב לציין שאין במוח עצמו כל תחושת כאב העלולה לגרום לסבל במהלך הניתוח. 

כיצד מתבצע ניתוח מוח בערות?

לאחר הרדמה מקומית של עור הקרקפת, מבוצע החתך בעור לחשיפה מוגבלת של הגולגולת. לאחר פתיחת עצם הגולגולת, קרומי המוח וחשיפת קליפת המוח (קורטקס), מבוצע גירוי חשמלי של קליפת המוח בזמן הניתוח שמטרתו לגרום להפרעה זמנית וחולפת בתפקוד באותו אזור. במידה שהגירוי החשמלי יופעל באזור בעל חשיבות תפקודית, כגון דיבור, תופיע הפרעה בדיבור למשך זמן הגירוי שתסמן למנתח את האזור התפקודי עליו אחראי אותו אזור.  לאחר הפסקת הגירוי החשמלי, הפרעת התפקוד תחלוף. אזורי מוח המתגלים כבעלי חשיבות תפקודית, יסומנו כאזורים האסורים לחלוטין לפגיעה. בשכבות המוח היותר עמוקות, ממוקמות מסילות ("חומר לבן") אשר לרוב עוטפות את הגידול, ותפקידן להעביר את המידע העיצבי מקליפת המוח לשאר הגוף. לאחר מיפוי קליפת המוח וכריתת הגידול, עירנות המנותח מאפשרת לבצע גירוי חשמלי של אותן מסילות חומר לבן על מנת לזהות קרבה של אזור הניתוח אל המסילות הללו ולשמור על שלמותן ועל תפקוד המנותח. ניטור מתמיד של תפקוד החולה (בדיקה שוטפת של יכולת מוטורית או דיבור שוטף, למשל), בזמן כריתת הגידול, בשילוב עם הדמיות מתקדמות בתלת מימד המספקות למנתח אינפורמציה בנוגע לאזורי מוח תפקודים ביחס לגידול, מאפשרת זיהוי מוקדם של הופעת חולשת יד או רגל, או הפרעת דיבור המסמנת למנתח שעליו לעצור את הכריתה באזור זה כדי שלא לפגוע בתפקוד המנותח.

ניתוח בעירות מצריך עבודת של צוות הכולל בנוסף לנוירוכירורגים גם נוירופסיכולוגית הנמצאת בקשר שיחה רציף עם המנותח לכל אורך הניתוח ונוירופיזיולוג האחראי על הניטור האלקטרופיזיולוגי. למרות שהמנותח ער במרבית הניתוח, קיימת חשיבות רבה לעבודתו המיומנת של המרדים. המרדים אחראי על מתן טיפול במשככי כאבים ונוגדי חרדה על מנת למנוע כאב או אי נוחות במהלך הניתוח. בנוסף, בשלבי הניתוח בהם לא נחוץ שיתוף פעולה מצד המנותח (לרוב, בתחילת הניתוח וגם בסופו, לאחר כריתת הגידול) משתמש המרדים בחומרי טשטוש המאפשרים למטופל לנמנם.

פרסומים בעיתונות המדעית העולמית בנושא ניתוחי מוח בעירות:

Comparison of Motor Outcome in Patients Undergoing Awake vs General Anesthesia Surgery for Brain Tumors Located Within or Adjacent to the Motor Pathways.

             Zelitzki R, Korn A, Arial E, Ben-Harosh C, Ram Z, Grossman R.

              Neurosurgery. 2019 Sep 1;85(3):E470-E476

Surgery-Independent Language Function Decline in Patients Undergoing Awake Craniotomy. Gonen T, Sela G, Yanakee R, Ram Z, Grossman R

             World Neurosurg. 2017 Mar;99:674-679

Tumor location and IDH1 mutation may predict intraoperative seizures during awake craniotomy. Gonen T, Grossman R, Sitt R, Nossek E, Yanaki R, Cagnano E, Korn A, Hayat D, Ram Z.J Neurosurg. 2014 Nov;121(5):1133-8. 

Outcome of elderly patients undergoing awake-craniotomy for tumor resection.

              Grossman R, Nossek E, Sitt R, Hayat D, Shahar T, Barzilai O, Gonen T, Korn A,       

              Sela G, Ram Z. Ann Surg Oncol. 2013 May;20(5):1722-8.

Awake Craniotomy in Glioma Surgery. Grossman Rachel, Ram Zvi

European Association of NeuroOncology Magazine 2014; 4 (1) 27-33.

Control of postoperative pain after awake craniotomy with local intradermal analgesia and metamizol.
Grossman R, Ram Z, Perel A, Yusim Y, Zaslansky R, Berkenstadt H. Isr Med Assoc J. 2007 May;9(5):380-2.