תוכן עניינים

ה-FDA הוציא לאחרונה, הנחיות חדשות בנוגע לסיווג תרופות בשימוש בתקופת הריון והנקה. הנחיות אלה יחליפו את שיטת ה-A ,B ,C ,D ,X שהיתה נהוגה עד כה. עד שנת 1950, מקובל היה לחשוב שהשיליה מהווה מעין "מחסום" שדרכו שום חומר אינו מסוגל לחדור ולפגוע בעובר.

כתוצאה מכך, בתקופה ההיא לא התייחסו לחשיבות החשיפה לגורמים סביבתיים במהלך ההיריון. טרגדיית התלידומיד שינתה את אופן ההתייחסות מן הקצה אל הקצה, שכן בגינה נמצא כי השיליה מאפשרת מעבר לתרופות ולתוספי מזון.  מידת החדירות תלויה בגורמים הבאים: פרופיל שומני, מידת החומציות והמסיסות וריכוז התרופה החופשי בפלסמה (הפרקציה החופשית).

למעשה, פרט למולקולות ענק כדוגמת הפרין ואינסולין, מרבית התרופות חודרות את השיליה במידה מסוימת. בעוד שיעור ההיארעות של מומים מולדים באוכלוסיה הכללית עומד על 1%-3%, חשיפה לחומרים טרטוגניים ובהם תרופות, מהווה רק 2%-3% מכלל המומים המולדים.

השינוי בשיטת הקטלוג של תרופות בשימוש בעת הריון

עד לאחרונה, היתה נהוגה בקרב איגוד הטרטולוגים ובקרב הרופאים המטפלים שיטת הקטלוג. לפי שיטה זו, קיימות חמש קטגוריות בהן התרופות מסווגות לפי מידת הסיכון לעובר, לעומת התועלת בנטילתן בזמן ההיריון. אולם לאחרונה, איגוד הטרטולוגים הציע לחדול מהשימוש בשיטה זו, שכן התברר שתרופות בעלות דרגת סיכון דומה, אינן משתייכות לאותה קטגוריה (כך למשל, אימורן ופרדניזון, שהאחד משתייך לקטגוריה D והשני לקטגוריה C). תרופות חדשות באופן יחסי, שפרופיל בטיחותן עדיין לא הוכח, משויכות לקטגוריה B. גם הגלולות למניעת הריון משויכות, לפי אותה שיטה, לקטגוריה X הכוללת תרופות בעלות פוטנציאל טרטוגני מוכח בעוברי אדם, כשאז הסיכון עולה באופן ברור על התועלת של הטיפול.

למעשה, חשיפה לגלולות למניעת הריון על רקע הריון לא מתוכנן, אינה כרוכה כלל בסיכון טרטוגני. לאור הבעייתיות הקיימת בשיטת הקטלוג הישנה, איגוד הטרטולוגים הציע להשתמש בתיאור ספציפי לכל תרופה ותרופה, על סמך מאגרי מידע קיימים (Teratogen information databases).

הקשר בין הפוטנציאל הטרטוגני לזמן החשיפה

התקופה הקריטית הקשורה לפוטנציאל הטרטוגני של תרופה (או גורם סביבתי כלשהו), היא בין שבוע 4 לשבוע 10 להריון (מהיום הראשון לווסת האחרון), או משבוע 2 עד שבוע 8 (מזמן הביוץ). חשיפה לטרטוגן במהלך תקופה זו, עלולה לגרום להיווצרות מומים פתוחים בעמוד שדרה, מומי לב ושלד ומומים בפנים, כגון חיך ושפה שסועים, מומים במבנה האוזן וכדומה. השבועיים הראשונים לאחר הביוץ (2-4 שבועות להריון מיום הוסת) נקראים “All or none period”. חשיפה לטרטוגן במהלך תקופה זו, עלולה גם להוביל להפלה טבעית, משום שמספר התאים בעובר קטן ופגיעה בהם עלולה להיות טוטאלית, אך אם העובר ישרוד, צפויה לו התפתחות תקינה.

שימוש בנוגדי דיכאון בעת הריון

כ-10%-15% מהנשים סובלות מדיכאון בזמן הריון ובעת משכב הלידה. נוגדי דיכאון ניתנים להפרעות חרדה וכנגד דיכאון. חלק לא מבוטל מאוכלוסיית הנשים, נוטלות תרופות אנטי דיכאוניות בעת כניסתן להריון, ונזקקות להן במהלכו.
העדויות הקיימות מצביעות על כך, שהחשיפה לתרופות נוגדות דיכאון מהקבוצה של SSRI/SNRI/TCA, בטוחות באופן יחסי, לשימוש במהלך ההיריון וההנקה. נטילת התרופה בסמוך למועד הלידה, מחייבת מעקב בימים הראשונים בשל תסמינים נאונטליים (withdrawal syndrome) הכוללים עצבנות, טכיקרדיה, היפותרמיה, הקאות, היפוגליצמיה, בכי ממושך, טונוס מוגבר, הפרעות אכילה ושינה ומצוקה נשימתית. לעיתים נדירות מאד, יתכנו אף פרכוסים. תסמינים אלה, עלולים להופיע בכעד 30% מהילודים שנחשפו ברחם אימם לתרופות מקבוצת SSRI. תופעות אלה בד"כ קלות ונעלמות תוך ימים ספורים עד כשבועיים מזמן הלידה. ב-2005 פרסמה חברת GlaxoSmithKline, כי חשיפה ל-Paroxetine (התרופות Paxil, Seroxate), עלולה להעלות את שיעור המומים המולדים, בעיקר מומים קרדיווסקולריים. המחקר הסתמך על תוצאים מיילדותיים של 815 תינוקות. שיעור המומים הקרדיאליים, ללא ציון חומרתם, עמד על כ- 1.5% (פי 2 משיעורם באוכלוסיה הכללית שעומד על כ-0.8%).
לאחרונה פורסמו מספר מחקרים נוספים, שלא הוכיחו הבדל בשיעורי המומים הקרדיאליים בעקבות החשיפה לתרופה, כך שעדיין קיימות חילוקי דעות בספרות בנוגע לקיומה של השפעה זו.


השימוש בתרופות נוגדות פירכוסים בזמן הריון

שכיחות מחלת האפילפסיה בקרב נשים הרות, נע סביב 0.3%-0.5%. הסיכון למלפרומציות בעובר בנשים הנוטלות תרופות אנטי-אפילפטיות, עומד על 5% בקירוב (שיעור הגבוה פי-2 לפחות מהסיכון באוכלוסייה הכללית).
מינון גבוה או שילוב תרופתי, מעלה עוד יותר את הסיכון, ולכן ישנה העדפה ככל הניתן למונותרפיה במינון המינימלי האפשרי, שנותנת הגנה מפני פרכוסים. פניטואין, מעלה את הסיכון למומים פתוחים במערכת העצבים המרכזית לכדי 10% (הסיכון הגבוה ביותר). חומצה ולפרואית מעלה את הסיכון ל 5-9% וקרבמזפין מעלה ב-1% בלבד (הסיכון הנמוך ביותר). לעומת התרופות הקלאסיות לטיפול באפילספסיה, התרופות החדשות יותר (כדוגמת למוטריג'ין, גבפנטין), כמעט שאינן מעלות את הסיכון למומים בעמוד השדרה.
מאחר שחלק מהתרופות האנטי-אפילפטיות משפיעות על הספיגה ו/או המטבוליזם של חומצה פולית, מומלץ ליטול חומצה פולית במינון של 5 מ"ג ליום, החל משלושה חודשים לפני ההיריון ובמהלך הטרימסטר הראשון.

תפריט ניווט תחתון