דליפת שתן
אחת מכל ארבע נשים בוגרות סובלת מדליפת שתן. אחת מעשר נשים תגיע לתיקון ניתוחי של דליפת שתן במאמץ ו/או צניחת אברי אגן. קיימים מספר סוגים של דליפת שתן, הסוגים השכיחים בנשים הם:
- דליפת שתן במאמץ - דליפת שתן בעלית לחץ תוך בטני בהמשך לשיעול, עיטוש, צחוק או פעילות ספורטיבית
- דליפת שתן בדחיפות/ שלפוחית רגיזה - דליפת שתן מלווה בקושי בהתאפקות
- דליפת שתן מעורבת, הן במאמץ והן בדחיפות
לאחר ברור ראשוני לזיהוי סוג דליפת השתן וזיהוי מצבים מורכבים הדורשים ברור מעמיק, יותאם טיפול ראשוני.
מהן אפשרויות הטיפול הראשוני?
המלצות כלליות: המלצות אלו מתאימות לכל סוגי דליפת שתן בנשים
- שינוי סגנון חיים: הפחתת משקל, הפסקת עישון.
- שתייה מאוזנת (כמותית - הימנעות משתייה עודפת, איכותית- הימנעות ממרכיבים משתנים).
משקל גוף עודף קשור באופן ישיר לדליפת שתן לסוגיה השונים ותגובה לקויה לטיפול. במחקרים שונים נמצא שהפחתת משקל גוף בכ- 5-10% מביאה להפחתה של כ- 50% במספר אירועי דליפת השתן לסוגיה השונים, וזאת ללא כל טיפול נוסף.
טיפול בשלפוחית רגיזה ו/או דליפת שתן בדחיפות:
- אימון שלפוחית (שינוי התנהגותי בהרגלי מתן השתן שמטרתו להגדיל משך ויכולת ההתאפקות)
- תרגול שרירי רצפת האגן (פיזיותרפיה, תרגילי קיגל) עם או בלי ביופידבק או גירוי חשמלי של שרירי רצפת האגן.
פיזיותרפיה של רצפת האגן מהווה אמצעי טיפולי יעיל במקרים של תחלואה בדרגה קלה-בינונית ולמניעת תחלואה עתידית בנשים בסיכון. הפיזיותרפיה היא בעלת יעילות מוכחת במגוון רחב של תסמינים (כולל דליפת שתן על סוגיה השונים, שלפוחית רגיזה, וצניחת אברי רצפת האגן) ואינה כרוכה בתחלואה נלווית (כמו במקרי טיפול תרופתי או ניתוחי). במהלך הטיפול, ניתן להשתמש באמצעי עזר כגון ביו פידבק, גירוי חשמלי ועוד, לפי שיקול דעתו המקצועי של המטפל. הטיפול הפיזיותרפי (כולל השימוש באמצעי העזר למינהם) כלול בסל הבריאות בישראל (עד 12 טיפולים לשנה) ומומלץ כקו טיפול ראשוני על ידי האיגוד הבין לאומי לדליפת שתן (ICS ).
- טיפול תרופתי :
מדובר בעיקר בתכשירים המונעים התכווצויות לא רצוניות של שלפוחית השתן ומשפרים יכולת ההתאפקות ואגירת השתן בשלפוחית. יעילות התכשירים גבוהה, רובם נלקחים פעם ביום ותופעות הלוואי יחסית מועטות. רוב התכשירים נכללים בסל הבריאות.
טיפול בדליפת שתן במאמץ:
תרגול שרירי רצפת האגן עם או בלי ביופידבק או גירוי חשמלי של שרירי רצפת האגן.
טיפול בדליפת שתן מעורבת:
- על פי התסמין המוביל.
- טיפול משולב (כגון טיפול תרופתי לשלפוחית רגיזה ותרגול שרירי רצפת האגן).
מהו משך הטיפול הראשוני?
אם אין תופעות לוואי משמעותיות, יש להתמיד בטיפול הראשוני למשך 8-12 שבועות ואז לבצע הערכה חוזרת ליעילות הטיפול. במידה שהטיפול יעיל, ניתן להמשיך בטיפול, תוך ניטור תקופתי לשינויים במצב בריאות כללי. במידה שהטיפול אינו יעיל יש להפנות להמשך ברור אורוגינקולוגי/אורולוגי והתאמת טיפול אחר.
מהן אפשרויות הטיפול הנוספות בדליפת שתן?
לאחר ברור מקיף, כולל בדיקת תפקוד שלפוחית השתן והסוגר (אורודינמיקה), מותאם למטופלת טיפול שמרני או ניתוחי. טיפול זה כולל בד"כ החלפת או שילובי תרופות במקרי שלפוחית רגיזה, וניתוח- במקרי דליפת שתן במאמץ.
הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ עבר שינויים דרמטיים בעשור האחרון. עד לפני כ- 15 שנים בוצעו ניתוחים במטרה לקבע את אזור צוואר השלפוחית במיקום התקין מאחורי עצם החיק (ניתוחי BURCH או MMK), או לחילופין לחזק את מנגנון הסגירה של השופכה (ניתוחי SLING). ניתוחים אלו הוכחו אמנם כיעילים בריפוי דליפת שתן במאמץ, אך היו כרוכים בתחלואה לא מבוטלת הואיל ובוצעו בגישה משולבת בטנית ונרתיקית. בשנת 1996 הוצגה לראשונה גישה מהפכנית זעיר פולשנית שכונתה TVT) Tension Free Vaginal Tape) לטיפול בדליפת שתן במאמץ. בשיטה זו מוחדר, בגישה וגינלית, סרט סינטטי מסוג פרולן מאחורי השופכה על מנת לאפשר תמיכה אחורית לשופכה בזמן עליית לחץ תוך בטני. הסרט מוחדר למקומו דרך חתך קטן בנרתיק, תוך העברתו באזור שמאחורי עצם החיק והותרתו ללא מתח. תוך שנים ספורות מאז הצגת השיטה הצטברו דיווחים רבים ממקומות שונים בעולם על יעילות השיטה לטווח ארוך ומיעוט תחלואה ותופעות לואי. עם זאת, הואיל והשיטה הניתוחית כרוכה במעבר "עיוור" באזור שמאחורי עצם החיק, דווחו סיבוכים של פגיעה בשלפוחית, פגיעה במעי, או פגיעה בכלי דם. בניסיון לשמור על עקרונות השיטה (סרט סינטטי ללא מתח מאחורי השופכה) ויעילותה הרבה, אך להקטין שעור הסיבוכים, הוצע ב- 2001 להעביר את הסרט בגישה צידית טרנס אובטורטור TVT-O ובכך להימנע מהמעבר ה"עיוור" מאחורי עצם החיק והסיבוכים הקשורים במעבר זה. במחקרים רבים הוכח שלניתוחי TVT-O יעילות דומה ל- TVT המקורי עם הפחתה משמעותית בשיעור הסיבוכים. כיום הצטבר ניסיון ארוך טווח בעולם ובישראל בשיטה זו ונמצא שברוב המקרים התוצאות הטובות נשמרות שנים רבות לאחר הניתוח. TVT-O מהווה כיום הניתוח המקובל והיעיל ביותר לטיפול ארוך טווח בדליפת שתן במאמץ.
מה ניתן לעשות אם הטיפולים המקובלים אינם עוזרים?
ברוב המכריע של דליפת שתן לסוגיה הטיפולים המקובלים עוזרים. אם הטיפול אינו מסייע יש לעבור ברור אורוגינקולוגי מקיף לשלילת מחלות שונות. במקרים חריגים בהם לא נמצאה סיבה לחוסר התגובה לטיפול ניתן להציע שיטות חדשניות, בינהן הזרקת בוטוקס לשלפוחית כטיפול בשלפוחית רגיזה, או השתלת קוצב בקרבת העצבים המעצבבים את השלפוחית (נוירומודולציה) כטיפול בשלפוחית רגיזה או הפרעה בריקון שלפוחית. יש להדגיש ששיטות אלו אינן נכללות בסל הבריאות למעט מקרים בהן בעיית תפקוד השלפוחית היא מסיבה נוירוגנית (פגיעה עצבית). למקרים בהם ניתוח TVT לא פתר בעיית דליפת שתן במאמץ ניתן להציע ניתוח חוזר באותה שיטה או בשיטה שונה או הזרקת חומרי עיבוי סביב השופכה.
