אוטם שריר הלב בנשים

כמו בגברים, כך גם בקרב נשים בעולם המערבי, מהוות מחלות לב וכלי דם את גורם התחלואה והתמותה העיקרי. האמונה כי סרטן השד הינו הגורם המוביל בתחלואה של נשים לא קיבל תמיכה בסקר פראמינגהם, אשר הראה שסיכוי של אשה ללקות במחלות קרדיו-וסקולריות הינו גבוה פי 3 (24%-32%) מהסיכוי ללקות בסרטן השד (7%-12.5%).

תמותה לאחר אוטם ראשון בשריר הלב והיארעות אוטם חוזר, גבוהות יותר בנשים מאשר בגברים. מעבר לכך, הירידה בתמותה של נשים ממחלות קרדיו-וסקולריות ב-20 שנה אחרונות אינה בולטת כמו בגברים. פער זה מוסבר חלקית על-ידי מודעות נמוכה למחלה, אבחון מאוחר וטיפול לקוי בחלק מהמקרים. בסקר של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי מ-2003 נמצא, כי רק ל-13% מהנשים היתה מודעות לסכנה ממחלות קרדיו-וסקולריות וגם זאת עליה מ-7% המודעות ב-1997.

גם בקרב הרופאים, המודעות לקיומן של מחלות לב, מהלכן והשלכותיהן בקרב נשים לוקה בחסר. התעניינות בנושא מחלות לב בנשים החלה לפני כ-20 שנה וקיבלה תאוצה רק בעשור האחרון. עבודות מדעיות תיארו השוני במנגנון התפתחות המחלה, בהשפעת גורמי סיכון, בביטוי הקליני, במהלך של המחלה ובשכיחות הגבוהה של סיבוכים בנשים. הידע שהצטבר קיבל ביטוי בכתיבת פרקים המוקדשים למחלת לב בנשים בספרי לימוד  המרכזיים בתחום הקרדיולוגיה ובהנחיות של איגודי הקרדיולוגים בארה"ב ואירופה.

הבדל בביטוי המביא לקושי באבחון

העדויות המדעיות שהצטברו בתקופה האחרונה, מצביעות על כך כי קיימים הבדלים, לעתים משמעותיים, בין מחלת הלב הכלילית בקרב נשים, לעומת גברים - החל בגורמי הסיכון, דרך האבחון ותסמיני המחלה, וכלה בדרכי הטיפול, תוצאותיו והיבטים פסיכו-סוציולוגיים הקשורים למחלה זו.

את השונות הזו יש לזקוף בראש ובראשונה לאנטומיה הבסיסית של הלב והעורקים הכליליים של האשה, שהם קטנים וצרים יותר, דבר העלול להשפיע הן על פענוח של בדיקות מסוימות והן על ביצוע טיפול פולשני (צנתור לב, ניתוח מעקפים).

שכיחות המחלה בנשים עולה עם סיום תקופת הפוריות, כאשר רמת האסטרוגן יורדת, ובהתאם עולה בהתמדה הסיכון לפתח מחלת לב כלילית, עד שהוא משתווה לזה של הגברים (בסביבות גילאי ה-65).

בנקודה זו חשוב לציין, כי ממצאי מחקרים בינלאומיים אינם תומכים במתן טיפול הורמונלי חלופי במטרה למנוע מחלות קרדיווסקולריות, אלא להיפך, הממצאים הצביעו על השפעות שליליות על בריאות הלב. המידע נכון גם לגבי תחליפים סינתטיים של הורמונים.

הביטוי הראשון של מחלת לב בנשים הוא בדרך כלל תעוקת חזה, בניגוד לאוטם שריר הלב או מוות פתאומי בגברים. תסמינים של תעוקת חזה בנשים, לרוב אינם אופייניים למחלה כלילית וגורמים פעמים רבות לקושי באבחנה. כמו כן שכיחה הופעת הכאב בעת מנוחה, שינה או במצבים של מתח נפשי. מעבר לכך, השכיחות של תעוקה וזוספסטית כתוצאה מהפרעה בויסות וזודילטטורית של כלי דם כליליים, גם היא גבוהה יותר בנשים (Syndrome X). תלונות של כאב בחזה שלא ממקור כלילי הינן אופייניות בנשים, ועובדה זאת מקשה עוד יותר על אבחון נכון. מצד שני, כשמחלה כלילית מוכחת בנשים, הסיכון של המחלה לא רק משתווה אלא אף עולה על הסיכון בגברים (2.7% מול 2.4%).

השוני בין המגדרים מביא גם לקשיים באבחון הרפואי. קיים קושי בפענוח מהימן של בדיקות מקובלות כבדיקת מאמץ, וכן קיימות מגבלות בפענוח בדיקות מתקדמות יותר, כגון מיפוי לב ואקו לב במאמץ, הנובעות מהמבנה האנטומי של גוף האשה בכלל והלב בפרט. מכאן, אין זה מפתיע כי אבחון המחלה יתעכב, וכפועל יוצא יתעכב גם הטיפול שיינתן לאשה. לראיה, במחקר שבוצע באוניברסיטת בר-אילן נמצא, כי אבחון של אשה חולת לב מתרחש בממוצע חמש עד ארבע שנים מאוחר יותר מאשר אצל גבר.

רגישות של בדיקת מאמץ באשה נמוכה מזו שבגבר, אך סגוליותה נמוכה. כלומר - בדיקת מאמץ תקינה בנשים, שוללת די בודאות מחלה כלילית. דיוק של בדיקת מאמץ בנשים מושפע מגורמים רבים: שינויים בא.ק.ג. במנוחה, השגת דופק מטרה, מספר כלים חולים, וזוספזם, נטילת תרופות ושינויים הורמונליים. לגבי בדיקות הדמיה במאמץ (מיפוי לב וסטרס אקו לב), אין הבדלים משמעותיים ברגישות וסגוליות בין המגדרים. נתון חשוב נוסף, הוא שלאחר בירור קרדיאלי הסיכוי להתרחשות אירוע כלילי הוא גבוה יותר בנשים בהשוואה לגברים, בין התוצאות היו תקינות (1.6%/שנה מול 0.8%/שנה) לבין תוצאות פתולוגיות  (14.4%/שנה מול 6.0%/שנה).

אוטם שריר הלב בנשים

אוטם שריר הלב מוגדר כמוות של תאי הלב הנובע מחוסר ממושך באספקת הדם המחומצן אליהם. האבחנה של אוטם חד בשריר הלב מבוצעת בעזרת מכלול פרמטרים וביניהם הסימפטומים, שינויים באק"ג והוכחה לנזק לשריר הלב על סמך עלייה בחלבונים או באנזימי שריר הלב בדם. ההוכחה הדפיניטיבית היא בהדגמת חסימה מוחלטת של העורק הכלילי המזין את שריר הלב בעזרת צנתור אבחנתי. 

כאמור, מחלת לב כלילית בכלל, ואוטם שריר הלב בפרט, הן סיבות המוות העיקריות של נשים בעולם המערבי. בנשים הגיל הממוצע לאוטם הראשון הוא 70, חמש שנים מאוחר יותר מהממוצע בגברים. היארעות אוטם שריר הלב בנשים לעומת גברים נמוכה יותר בתקופת הפריון, שווה לגברים בתקופת הבלות וגבוהה יותר מאשר אצל גברים לאחר גיל 75. לאחר גיל 75 יש לחולה בדרך כלל מחלות כרוניות נוספות, ואז סיבוכי אוטם שריר הלב גדולים יותר.

מחקרים מראים, כי נשים חוות סימפטומים אקוטיים של אוטם חד בשריר הלב בשונה מגברים. לנשים יותר סימפטומים המוגדרים כבלתי טיפוסיים או לא-קלאסיים כמו עייפות, בחילה, קוצר נשימה וכאבים דווקא בכתף, בלסת ובגב העליון ולא במרכז החזה. כ-95% מהנשים חוות גם סימן אזהרה מקדים בחודש שלפני האוטם, אך גם הוא שונה מאשר בגברים ועשוי לכלול עייפות בלתי מוסברת, קוצר נשימה, הפרעות שינה וצרבת. נשים, יותר מהגברים, לוקות באוטם "שקט" של שריר הלב, כלומר - אוטם המוכח בצנתור כלילי ובבדיקות מעבדה, אך שלא קדם לו כל סימפטום שהוא. אוטם שכזה קשור ליותר סיבוכים וליותר שיעורי מוות תוך כדי אשפוז. אוטם "שקט" של שריר הלב מופיע יותר בקרב חולי סוכרת, מה עוד שסוכרת "מבטלת" את היתרון של תקופת הפריון העשירה באסטרוגן, כך שנשים סוכרתיות בתקופת הפריון לוקות באוטם שריר הלב באותו שיעור כמו גברים. על סמך נתונים אלה אף הוציא האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי הנחיה, לפיה יש להעלות את רמת החשד לאוטם שריר הלב בקרב נשים וחולי סוכרת.

במחקר שנערך באוניברסיטת ארקנסו, בארה"ב, נמצא כי 43% מהנשים שחוו התקף לב, לא דיווחו כלל על כאבים בחזה אלא על תסמינים אחרים. בראייה הגברית, כאבים בחזה מהווים נורת אזהרה מובהקת להתפתחות התקף לב. עורכי המחקר גרסו, כי היעדר הכאבים בחזה הוא, ככל הנראה, אחת הסיבות לכך שנשים מתעכבות בדרך לקבלת טיפול רפואי בזמן התקף לב.

ואכן, גם בכל הנוגע למועד קבלת הסיוע הרפואי, נשים נמצאות בפיגור ניכר לעומת הגברים. לראיה, נתוני האיגוד הקרדיולוגי הישראלי מראים, כי הגבר הממוצע מגיע לבית החולים בתוך 105 דקות מרגע זיהוי התסמינים המחשידים, למול 120 דקות שלוקח לאשה הממוצעת. המציאות מראה, כי כשקיימים סימנים מחשידים אצל גברים, האשה היא זו שדוחפת את הגבר לחוש לבית החולים ולהיבדק, בעוד שבמצב ההפוך, האשה פחות זוכה לעידוד.

גורמי הסיכון לאוטם בנשים

לכאורה, גורמי סיכון העיקריים להתפתחות מחלות לב וכלי דם הם ידועים וזהים בין המינים - עישון, יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, סוכרת, גיל מעל ל-55, השמנה, חוסר פעילות גופנית, סיפור משפחתי. אולם על אף הדמיון, קיימים הבדלים בהשפעתם על התפתחות המחלה. לדוגמה: מחקרים מדעיים מצביעים על קשר חזק יותר בין עישון והתפתחות מחלות לב בקרב נשים למול גברים.

הגורם לאוטם שריר הלב הוא חסימה מוחלטת של עורק כלילי המספק דם וחמצן לשריר הלב. החסימה הזאת מקורה ברובד של טרשת עורקים שגורם להיצרות, ולאחר קרע או ארוזיה שלו מופיע קריש דם שחוסם לגמרי את העורק וגורם לאוטם. התברר, כי שיעור הקרע של הרובד הטרשתי גבוה יותר בגברים, אך שיעור הארוזיה שלו ויצירת קריש הדם האקוטי גבוה יותר בקרב נשים.

שכיחות יתר לחץ דם גם היא גבוהה יותר בנשים מעל לגיל 55. סקר לאומי שנערך בארה"ב הדגים כי על אף שהמודעות של נשים גבוהה יותר למצב לחץ הדם שלהן, שיעור הנשים בעלות לחץ דם מאוזן, באופן מפתיע, נמוך יותר משיעור הגברים.

לנשים מאפיינים ייחודים המשפיעים על ערכי לחץ הדם, ביניהם: נטילת גלולות למניעת הריון, היסטוריה של יתר לחץ דם בתקופת ההריון, שכיחות גבוהה של יתר לחץ דם סיסטולי בלבד.

חשיבותו ותפקידו של הכולסטרול בהתפתחות טרשת עורקים ומחלות לב וכלי דם נדון ארוכות.

בשנים האחרונות התברר, כי מבין גורמי הסיכון הקלאסיים לאוטם שריר הלב, סוכרת ויתר לחץ דם מסוכנים יותר בנשים ועישון מסוכן יותר בגברים. מחקרים מדווחים על שיעורי תחלואה ותמותה גבוהה יותר עקב מחלות לב בקרב חולות סוכרת למול חולי סוכרת. נראה כי עצם קיום הסוכרת מכפיל כשלעצמו את הסיכון של נשים ללקות במחלות לב, למול גברים.

כמו כן נמצא, כי ערכי HDL נמוכים ויתר טריגליצרידים בדם בקרב נשים מהווים גורם סיכון משמעותי יותר, מול ערכי LDL גבוהים בקרב גברים. אם נביא בחשבון, כי כמעט מחצית מציבור הנשים מעל גיל 55 הן בעלות ערכי כולסטרול שאינם בגבולות הנורמה, נוכל להסיק כי נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר להיווצרות מחלות וסקולריות.

בהתייחסות לגורמי הסיכון, לא ניתן להתעלם מהשמנה והעדר פעילות גופנית כגורמים המאיצים את התהליך הטרשתי ובהמשך התפתחותן של מחלות לב וכלי דם. במרבית המדינות המערביות בעולם, שכיחות ההשמנה גבוהה יותר בקרב נשים, ולצערנו האשה הממוצעת נוטה להעלות במשקל ביתר קלות ומתקשה להורידו, למול הגבר הממוצע.

אם נוסיף לכך את הנתון ששיעור העוסקות בפעילות גופנית נמוך משיעור העוסקים בה, נמצא שוב שנשים נמצאות בסיכון יתר. בסקר WHI (Woman Health Initiative) שנערך בארה"ב בקרב כ-74 אלף משתתפות ובסקר נוסף שנערך אף הוא בארה"ב, בקרב כ-72 אלף אחיות, נצפתה ירידה של 30%-50% בשיעור התחלואה במחלת הלב הכלילית עקב ירידה במשקל וביצוע פעילות גופנית. עוד נמצא, כי פעילות גופנית סדירה משפיעה לטובה על גורמי סיכון רבים ומשפרת את תפקוד פנים כלי הדם.

הטיפול באוטם שריר הלב

הטיפול באוטם שריר הלב כולל טיפול ראשוני באספירין וטיפול דפיניטיבי לפתיחת הסתימה בעורק הכלילי, בעזרת צנתור כלילי דחוף או תרופה הממיסה את קריש הדם החוסם. לפי המחקרים האחרונים, לצנתור כלילי דחוף יש יתרון על פני התרופה הממיסה, והיתרון הזה ברור יותר בקרב נשים כיוון שמדובר לרוב בנשים מבוגרות יותר, ולכן אוטם שריר הלב שלהן מסובך יותר והן גם נוטות יותר לפתח סיבוכים דימומיים לאחר מתן התרופה הממיסה. אבל, נשים מגיעות לבית החולים בעיכוב רב יותר מאשר גברים וגם פרק הזמן שחולף מכניסתן לחדר המיון ועד לכניסתן לחדר הצנתורים גדול יותר מאשר אצל גברים - ככל הנראה בשל איחור באבחנה בחדר המיון.

בניתוח הפרוגנוזה לאחר אוטם שריר הלב נראה, כי לאחר שנה מהאוטם פחות נשים שורדות ויותר נשים חוות סיבוכים ארוכי טווח של האוטם, כמו אי ספיקת לב. לאחר התחשבות סטטיסטית בגיל ובמחלות נוספות, השינויים בין נשים לגברים מצטמצמים אך עדיין נשארים במעט לרעת הנשים.

כל אשה המשתחררת מבית החולים לאחר אוטם שריר הלב, כמו כל גבר, צריכה ליטול 4 תרופות, אלא אם יש התוויות נגד, והן: אספירין, חוסם ביטא, חוסם האנזים המהפך וסטטין. במחקרים התברר, כי הטיפול הזה לא ניתן במלואו, בעיקר בנשים. בנוסף, טיפול הורמונאלי תחליפי עם אסטרוגן שניתן כחלק מההיגיון לפיו לנשים בגיל הפריון יש פחות אוטמים, לא הוכיח את עצמו כמגן בפני אוטמים ובכמה מחקרים אף הוכיח את ההיפך, ולכן הוא אינו מומלץ כיום.

אוטם שריר הלב בנשים הרות

קבוצה מיוחדת של נשים הן נשים בהריון. אוטם חריף בשריר הלב הלוקה בתת אבחנה באשה הרה, הוא אירוע נדיר בעל היארעות של פחות מ-1 ל-10,000 הריונות. רובם של המקרים נובע מסיבות שאינן קשורות עם טרשת עורקים וביניהן ניתן לציין שינויים אנטומיים מולדים, תסחיפים, מחלות התדלקותיות של כלי הדם, דלקת פנים הלב, עווית עצמונית של העורק הכלילי או זאת הקשורה בשימוש בקוקאין ושימוש בתרופות כגון ברומוקריפטין לעצירת ייצור החלב ותרופות לעצירת צירים מוקדמים. באופן נדיר תוארו גם דיסקציה של אבי העורקים והעורק הכלילי בשל שינויים במבנה רקמות החיבור בעת ההיריון.

מאידך, השילוב של גיל הריון מבוגר יחסית; גורמי סיכון לטרשת עורקים מואצת השכיחים בגיל הצעיר כגון עישון, השמנה, יתר שומני הדם, סוכרת, יתר לחץ דם וסיפור משפחתי של מחלה כלילית מוקדמת; בשילוב עם העומס הגופני שקיים בהריון וכולל עלייה בצריכת החמצן, עלייה בקצב הלב ובתפוקתו ועלייה בנפח הדם, עלולים להוות גורם חשוב להתפתחות מחלה כלילית שתוביל לאוטם חריף בשריר הלב, בעיקר בשבועות האחרונים של ההיריון ובזמן העקה שבעת הלידה. נראה כי אשה רב-וולדנית נמצאת בסיכון מוגבר יותר. האבחנה דומה לזו שבחולה לא הרה. הגיל הממוצע הוא 33.3 שנים.

התוצאים של האם והעובר תלויים בגודל האוטם, בקיום סיבוכים ובגיל ההיריון. ככל שהטיפול מהיר ויעיל יותר, וככל שהאוטם קטן יותר, כך התוצאים מבחינת האם והעובר טובים יותר. שיעור תמותת האמהות הממוצעת הוא 9% ושל העובר 6%, כאשר רוב התמותה מתרחשת סביב הלידה.

הטיפול והניהול דומים לטיפול בחולה שאינה בהריון. טיפול הבחירה הוא צנתור כלילי דחוף עם חשיפה מינימאלית לשיקוף. יש לטפל בתרומבוליזה רק אם לא ניתן לבצע צנתור כלילי ובהריון שגילו צעיר מ-14 שבועות.

אשה שחלתה באוטם חריף של שריר הלב בעברה, או אפילו תוך כדי הריונה הנוכחי, יכולה ללדת לדנית, אך תוך כדי שימוש בהרדמה אפידוראלית ושימוש במלקחיים בשלב השני של הלידה, בכדי להפחית את העומס והעקה בשלב זה, תוך ניטור המודינמי קפדני. ניתוח קיסרי יבוצע רק באם יש הוריה מיילדותית ו/או אם האשה לא יציבה המודינמית. אם האוטם היה סמוך ללידה, ובמיוחד אם נעשה שימוש במדללי דם תוך-ורידיים, יש ליילד את האשה בניתוח קיסרי בכדי להפחית את הסיכון לדימום תוך מוחי אצל העובר.

באשה שחוותה אוטם חריף בשריר הלב בעברה ומתעתדת להרות, יש לבדוק את תפקוד חדר שמאל ואת מידת התפקוד היומי שלה ובאם הם תקינים אין מניעה להרות ואין סיכונים מיוחדים. המיעוט תחווינה תסמיני אי-ספיקת לב והחמרה של תעוקת חזה.

לסיכום, אוטם שריר הלב קיים גם בנשים ובכל הגילאים, והוא אף עלול להיות מסוכן יותר מאשר אצל גברים. בניגוד לסברה הרווחת, יותר נשים תמותנה מאוטם שריר הלב ומסיבוכיו מאשר מכל תאונה או מחלה אחרת, לרבות סרטן השד. על כן, יש להרבות במחקרים הכוללים אוכלוסיה שווה של גברים ונשים ויש להעלות את רמת החשד ואת אגרסיביות הטיפול וההיענות לו בקרב נשים.

נשים וצנתורים

הסיבה העיקרית לפגיעה בלב ולמוות היא טרשת העורקים ואוטם בשריר הלב. התוצאות הקשות עלולות להתרחש הן בטווח הקצר - בשעות ובימים הראשונים לאחר האוטם, והן בטווח הארוך -  בחודשים ובשנים שלאחר האוטם.

שיטת הטיפול היעילה ביותר לטיפול באוטם חריף בשריר הלב, היא על-ידי צנתור טיפולי דחוף. על-ידי החשת החולה לחדר הצנתורים, איתור מיקום החסימה בעורק הכלילי ופתיחת העורק במהירות, ניתן להקטין את מידת הנזק לשריר הלב ולהקטין באופן משמעותי את התמותה.

הקרדיולוגיה ההתערבותית המודרנית אינה מפלה בין נשים לגברים. שיטות הצנתור, האינדיקציות לצנתורים אבחוניים או טיפוליים, הציוד, סוג הבלונים, הקטטרים והסטנטים בהם אנו משתמשים - זהים בנשים ובגברים.

עד לפני מספר שנים לא רב, נחשב הטיפול בתרופות פיברינוליטיות (טרומבוליטיות) כטיפול הבחירה בחולים עם אוטם בשריר הלב. בשנים האחרונות איבד הטיפול הפיברינוליטי מחשיבותו, והיום אין ספק כי טיפול הבחירה באוטם שריר הלב הוא הצנתור הטיפולי הדחוף, בנשים ובגברים במידה שווה.

על החשיבות הרבה שיש לצנתור הדחוף כטיפול מפחית תמותה באוטם שריר הלב, ניתן ללמוד מהמחקר החשוב אשר התפרסם ב- JAMA לאחרונה: RIKS-HIA Registry: Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (JAMA. 2006;296:1749-1756).

מטרת עבודה פרוספקטיבית זו, היתה לבדוק את התוצאה המיידית וארוכת הטווח של שיטות טיפול שונות באוטם שריר הלב באוכלוסיה רחבה. העבודה, אשר בוצעה בשוודיה, כוללת מעקב עחר 26,205 חולים עוקבים אשר לקו באוטם שריר הלב (כ- 35% נשים) בין השנים 1999-2004. כל החולים קיבלו טיפול ברפרפוזיה (ניסיון פתיחת עורק האוטם) בתוך 15 שעות מרגע התחלת הסימפטומים. 7,084 חולים טופלו בצנתור טיפולי דחוף, 3,078 חולים קיבלו טיפול טרומבוליטי עוד טרם הגעתם לבית החולים, ו-16,043 חולים קיבלו טיפול טרומבוליטי עם הגעתם לבית החולים.

התוצאות היו חד משמעיות: צנתור טיפולי דחוף היה יעיל יותר בהפחתת התמותה, הפחתת הסיבוכים וקיצור משך האשפוז, ללא קשר לגיל או מין החולים, וללא קשר למשך הזמן שחלף מרגע התחלת הסימפטומים ועד לקבלת הטיפול.

צנתור טיפולי דחוף (Primary PCI), בהשוואה לטיפול טרומבוליטי, הפחית תמותה ואוטם חוזר בכ-30%-40%; קיצר משך האשפוז בביה"ח; והפחית את הצורך באשפוזים חוזרים.

לכן, המדיניות שלנו היום, במידת האפשר, היא לטפל בחולים - נשים או גברים, הלוקים באוטם חריף, על-ידי פתיחה ישירה של העורק הכלילי החסום וחידוש זרימת הדם בו, על-ידי צנתור טיפולי דחוף, בכל ימות השנה ובכל שעות היממה.