עשרה דברים שאולי לא ידעתם לגבי סרטן הערמונית

פרופ' חיים מצקין, מנהל המחלקה האורולוגית, המרכז הרפואי תל-אביב

שכיח אבל לא קטלני

אמנם מדובר בסרטן השכיח ביותר בקרב גברים מבוגרים, אחד מכל כ-10 גברים ופחות יחלה בו, אבל שיעורי התמותה ממנו נמוכים יחסית ורק מיעוט החולים המאובחנים ימותו ממחלתם זו. מרבית הגברים המאובחנים מקבלים טיפול ומבריאים. גם בין אלו שאינם מטופלים מפאת גילם ומחלות קשות אחרות או שלמרות טיפול שניתן להם, מחלת סרטן הערמונית שבה וחזרה, ישלימו את תוחלת חייהם המלאה מבלי שמחלת סרטן הערמונית תקצר אותה.

בדיקת PSA חריגה אינה הוכחה לקיומו של סרטן

האבחנה של סרטן הערמונית נעשית בסיוע בדיקת אצבע הרופא את הערמונית דרך פי הטבעת ומשולבת עם בדיקת דם המכונה PSA. חלבון ספציפי לבלוטת הערמונית. הסמן החלבוני הזה אמנם ספציפי לבלוטה, לנשים לדוגמא PSA בדם הוא אפס מוחלט, אבל איננו ספציפי למחלת הערמונית. כלומר עצם היותו מוגבר מעבר לנורמה המקובלת איננו "הוכחה" שיש סרטן. ההיפך הוא הנכון בטווח שבין הנורמה ועד ל-10 נ"ג למ"ל, שהוא רוב הבדיקות החריגות המדווחות, דווקא יש יותר סיכוי שאין מדובר בסרטן הערמונית אלא דווקא בהגדלה שפירה כתוצאה מגדילת ערמונית תקינה בהתאם לגיל הנבדק.

בדיקות מיוחדות - כלי עזר בלבד

בדיקות נוספות שהתווספו בשנים האחרונות כחלק ממערך הבדיקות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית כוללות בדיקת דם ושתן נוספת הקרויה 3  PCAוכן בדיקת הדמייה של MRI. חשוב לזכור כי כל אחת מבדיקות אלו מתוחכמות ומתקדמות ככל שתהיינה , עדיין אינן מאפשרות קביעה של יש או אין גידול סרטני, אלא מצמצמות את טווח הטעות. כלומר בדיקות אלו נותנות לנו שוב הסתברות בלבד, אבל מקטינות את הצורך בביצוע בדיקת הביופסיה שלא לצורך. מדובר בשתי בדיקות יקרות שאינן רשומות ב"סל התרופות" הישראלי וביצוען אינו מחייב את הקופות המבטחות. השימוש בהן חייב להיות מושכל כלומר מותאם למצבים ספציפיים של הנבדק ולא בשימוש לכלל הגברים.

חייבים ביופסיה

ביופסיה של הערמונית היא ההוכחה היחידה המקובלת לקיום מחלת סרטן הערמונית. גם ערכים גבוהים וחריגים במיוחד של בדיקת הדם ל-PSA, הגם שמצביעים קרוב לודאי על מחלת סרטן הערמונית, אינם באים במקום הוכחה בביופסיה ואינם מאפשרים טיפול במחלת סרטן עד לקבלת ההוכחה בביופסיה. אמירה מסוג "דוקטור, עברתי כבר בדיקות דם ואחרות וכולם אומרים לי שיש לי סיכוי גבוה לסרטן, אז בוא תטפל בי ותוציא לי את הפרוסטטה" איננה מקובלת ולא אפשרית. ביופסיות מבוצעות בשתי גישות עיקריות: השכיחה ביותר דרך פי הטבעת, שם מקובל לדגום 12-15 דגימות אקראיות את הערמונית או בגישה דרך עור הפרינאום  (האזור שבין האשכים לפי הטבעת) שאז מקובל לדגום את הערמונית במספר גדול של דגימות מעל 30-35 ובגישה זו לקבל מידע טוב יותר ומיצג-מהימן יותר של הנעשה בתוך בלוטת הערמונית. גישה זו מן הסתם פולשנית יותר ולכן גם השימוש בה איננו רוטיני ומחייב התייחסות פרטנית לכל  נבדק ונבדק.

בדיקות לגילוי מוקדם - בעד ונגד

כדי להוסיף  על מימד אי-הוודאות עוד נדבך, הרי שכל נושא הצורך והתועלת בגילוי מוקדם של סרטן הערמונית שרוי במחלוקת. מחד כאמור מחלה שכיחה מאד שיש לנו הכלים לאבחן אותה ויש לנו הכלים לרפא את הרוב המכריע של הגברים המאובחנים כתוצאה מפעילות הגילוי המוקדם. מאידך, מחלה מאובחנת בממוצע בגיל מבוגר יחסית, כאמור מרבית החולים לא מתים ממנה ואין היא מקצרת משמעותית את תוחלת החיים בחלק גדול מהחולים. ולכן ישנה דילמה, שאינה פתורה בשנת 2011, האם להמליץ לכל גבר בגיל מסוים לעבור בדיקות לגילוי מוקדם של מחלה שהאבחון בה מצריך ביופסיות פולשניות ושמספר גדול של גברים צריך יהיה לקבל טיפול בשביל להציל חייו של חולה בודד. משוואה לא פשוטה גם ברמה של בריאות ציבור ומדיניות רפואית וגם לא ברמה הפרטנית של חולה הצריך להחליט לגבי עצמו. הגישה המקובלת כיום היא לידע את הציבור ולאפשר לכל אחד החלטה. יש לזכור כי גם המצדדים בנושא הגילוי המוקדם אינם ממליצים על בדיקות כלשהן בכיוון זה לפני גיל 45-50 ולא לאחר גיל ה-80. לבעלי סיפור משפחתי של סרטן הערמונית מקובל להציע בדיקות בגיל המוקדם יחסית 40-45.

כריתת הבלוטה - הניתוחים השונים

בין הטיפולים המקובלים בסרטן ערמונית ממוקם לבלוטה נמצא הטיפול הניתוחי- כריתת ערמונית רדיקלית. בניתוח זה מסירים לחלוטין את בלוטת הערמונית וגם את בלוטות הזרע ומחברים מחדש את כיס השתן לצינורית השתן השופכה על גבי קטטר. בשנת 2011 יש מספר גישות מקובלות ונכונות לביצוע ניתוח רדיקלי זה וכולן מצויות בארץ: הגישה הפתוחה, הוותיקה ביותר, הגישה הסגורה הלאפארוסקופית וניתוח בסיוע רובוט. כל שלוש הגישות טובות ונכונות עם הבדלים מסוימים בין תופעות לוואי וסיבוכים שלאחר הניתוח, אם כי יש לזכור כי בבסיס הן  דומות-כולן מצריכות כריתת כל הבלוטה וחיבור מחדש של "צנרת השתן", ומכאן גם הסיבוכים ותופעות הלוואי הדומות בנושא הופעת אי-שליטה והפגיעה באונות-היכולת לקיים יחסי מין.

ברכיתרפיה - טיפול אלטרנטיבי לניתוח

טיפול אלטרנטיבי לניתוח ועיתים גם אלטרנטיבה טובה לקרינה חיצונית הוא טיפול בקרינה פנימית-ברכיתפיה BRACHYTHERAPY.מדובר בטיפול חד פעמי של השתלת מקורות קרינה כגון יוד רדיואקטיבי לתוך בלוטת הערמונית תוך כדי בקרה בזמן אמת בחדר הניתוח של הערמונית על ידי אולטרא סאונד טרנס-רקטלי. הטיפול יעיל כמו ניתוח מבחינת סיכויי ההבראה ואילו סיכויי אי השליטה פחותים ולמעשה אפסיים וכן שונה הפגיעה בנושא האונות . טיפול זה נכון במרבית החולים המתאימים לניתוח או לקרינה חיצונית, אבל לא בכולם. ולכן התאמתו שוב חייבת להיות ברמה הפרטנית-אישית. לציין כי גם טיפול זה קיים בארץ מזה קרוב ל-15 שנה.

קרינה חיצונית לבלוטה

קרינה חיצונית מקובלת אף היא כשיטת טיפול בסרטן ערמונית ממוקם ולעיתים גם עם התפשטות מקומית מוגבלת ולעיתים מלווה בתוספת של טיפול הורמונלי לדיכוי-סירוס ההורמון הגברי. בישראל מספר מכונים הנותנים קרינה חיצונית עם מכשור מתקדם ויכולות מחשוב מצוינות המאפשרות מיקוד הקרינה ומזעור תופעות הלוואי ונזקים לסביבת הערמונית.

כשהמחלה מפושטת

במקרים הפחות שכיחים של מחלה שפרצה את גבולות הערמונית והתקדמה למשל לשלב של גרורות בעצמות , הטיפול איננו יכול להיות מקומי אלא סיסטמי-לכל הגוף והוא מבוסס על טיפולים הורמונאליים שמטרתם סירוס הורדת ההורמון הגברי הטסטוסטרון עד לרמות אפסיות, שכן הערמונית בכלל וסרטן הערמונית בפרט  תלויים בקיומו של ההורמון הגברי. לצערי במקרים אלו לא ניתן להבריא את החולה אלא רק להאריך , אמנם משמעותית, את תוחלת חייו ובעיקר לשפר את איכות חייו. למעשה כל חולה בשלב זה המטופל בטיפולים ההורמונאליים סופו להיכשל בטיפול, ומחלתו תתקדם ותצריך טיפולים נוספים כולל כימותרפיים.

ומה בישראל?

בישראל מאובחנים כל שנה כ-2000 חולים חדשים במחלה. מאחר ומרביתם כאמור מאובחנים בשלבים מוקדמים וניתנים לריפוי הרי שבכל מצב יש בישראל עשרות אלפים גברים שאובחנו במחלה. לכן המודעות הינה כה  חשובה לגברים בכלל ולקרובי משפחה של חולים אלו בפרט. באירופה מוקדש כל שנה "שבוע מודעות לערמונית" במחצית ספטמבר, מאמר זה בתזמונו הנוכחי הוא צעד אחד בכיוון זה גם בישראל.