הליכה על קצות האצבעות בקרב ילדים

מעבדתיות, מסייעות להבחין האם מדובר בתופעה שפירה או בהפרעה נוירולוגית. אל תתנו לאצבעות ללכת במקומכםהליכה על קצות האצבעות המכונה -  toe walking, הינה תופעה שכיחה למדי בילדים בראשית ההליכה ולרוב חולפת עד גיל שלוש שנים. ברוב המקרים מדובר בתופעה התנהגותית בילד שהתפתחותו תקינה והרקע המיילדותי שלו תקין. לעיתים הליכה זו מתלווה למצבים בלתי תקינים מסיבה אורטופדית, נוירולוגית, שרירית או התפתחותית. האתגר של רופא הילדים הוא 

להבדיל בין הילדים ה"תקינים" לבין אלו הדורשים המשך בירור. להלן מספר דרכים להבחין ולאבחן.

"אבחנה שבשלילה" - Idiopathic/habitual toe walking

המונח מתאר ילדים ההולכים על קצות האצבעות ללא סיבה ברורה. מדובר בילדים בריאים עם היסטוריה של הריון ולידה תקינים, ה"עולים על האצבעות" באופן סימטרי דו-צדדי מיד עם התחלת ההליכה. שכיחות התופעה בקרב האוכלוסייה הכללית לא לגמרי ידועה. סיפור משפחתי של הליכה על בהונות קיים ב-30-70% מהמקרים. ילדים אלו יכולים לסירוגין ללכת באופן רגיל עם דריכה מלאה של כל כף הרגל על הרצפה. פעמים רבות ילד כזה שומר על יציבתו כשרוב משקל גופו נוטה קדימה ולכן נוטה לרוץ, כשהגוף "מושך" אותו קדימה. ביקורי מעקב אצל הרופא במרווחים של 3-6 חודשים ידגימו שהבעיה אינה מתקדמת ואינה מלווה בסימנים נוירולוגים בלתי תקינים אחרים. הילד ממשיך ומתפתח כמצופה, מסוגל ללכת על כל כף רגלו ועל כן לא דרושות בדיקות אבחוניות נוספות.

אז מה עושים? בספרות קיימים מחקרים שהשוו בין מספר גישות- מעקב בלבד, טיפול פיזיותרפי, מתיחות, שימוש בסדים, גבסים ואף ניתוחים להארכת גידים, נראה כי המהלך הטבעי של התופעה מעיד על העלמות הדרגתית. ברוב הגדול של הילדים אין יתרון בהתערבות טיפולית לעומת מעקב בלבד. התערבות ניתוחית שמורה לאותם מקרים בודדים בהם יש קיצור בטווחי התנועה של מפרק העקב. 

קיצור מולד של גיד אכילס - Congenital short tendo-calcaneous

קבוצה נוספת היא קבוצת ילדים אצלם קיים קיצור מולד של גיד אכילס - Congenital short tendo-calcaneous. אם נבדוק ילדים אלה נגלה הגבלה בתנועת הקרסול המביאה את אצבעות כף הרגל לעבר השוק (dorsiflexion), תיתכן משפחתיות של התופעה. ההפרעה עלולה להיות אסימטרית.
אז מה עושים? הטיפול בקבוצה זו הינו לרוב אורטופדי על ידי גיבוס או ניתוח.

ילדים עם רגישות תחושתית

בשנים האחרונות אנו ערים יותר ויותר לנושא הוויסות החושי, ילדים עם רגישויות בכפות הרגליים למגע של מרקמים שונים: מים, דשא, חול, נעליים, ריצפה קרה, יעלו על אצבעותיהם על מנת להקטין את שטח המגע של הדריכה ויבחרו ללכת על קצות האצבעות. כמובן שבשינוי התנאים הסביבתיים ל"נסבלים" הם יחזרו להלך באופן רגיל.

הליכת אצבעות ממושכת, או הופעה של הליכת בהונות בילד שהלך תקין קודם - Persistent toe walking

במקרים אלה מעלים את האפשרות של הפרעה נוירולוגית מרכזית או היקפית. ההפרעה  המרכזית השכיחה ביותר הינה שיתוק מוחין (cerebral palsy), שכיחותה: 1-2.5/1000 לידות חי ללא שינוי בעשורים האחרונים. פגות מהווה את גורם הסיכון הגבוה ביותר להופעתה. גורמי סיכון נוספים הינם: הריון מרובה עוברים, פגיעות מוחיות (דימום, שבץ, זיהום, טראומה ועוד) המופיעות טרום הלידה, במהלכה ואחריה. יש מספר צורות התבטאות קלינית של שיתוק מוחין, הצורה הנפוצה ביותר נקראת הצורה הספסטית, שבה יש עליה של טונוס (מתח השרירים) בגפיים. ילדים אלה ילכו על אצבעות בלבד עם מתח מוגבר בקרסול והגבלת תנועה שתוביל לתבנית הליכה זו. סימנים נוירולוגים נוספים  שאותם נגלה בבדיקה הנוירולוגית יהיו: ערות, החזרים גידיים והופעת החזרים בלתי תקינים. המהלך הינו מתקדם עד להופעת קיצורי גידים (contractures) ואפילו דפורמציה של הקרסול. אז מה עושים? הדמיה מוחית עשויה לעזור באבחנה. הטיפולים במקרים הללו כוללים  טיפולים שמרניים של מתיחות, פיזיותראפיה, סדים או גיבוס או הזרקת בוטוליניום טוקסין (Botox A) לשרירים המעורבים לקבלת אפקט מרפה, ועד ניתוחים להארכת גידים.

הליכה על אצבעות המופיעה באופן הדרגתי מתקדם ולא הייתה קודם לכן יכולה במקרים לא שכיחים לנבוע מתהליכים "מרכזיים" נוספים כמו:

• הפרעות בחוט השדרה - עגינת חוט השידרה, גידול, או תהליך וסקולרי.
• מחלות ניווניות של החומר הלבן המוחי. במקרים מסויימים יכולות להתבטא עם תמונה דמוית שיתוק מוחין והליכת בהונות. כמובן שבבדיקה הנוירולוגית נצפה למצוא סימנים נוירולוגים בלתי תקינים נוספים.
• מקרים נדירים נוספים קשורים בהופעת דיסטוניה, דיסטוניה בקרסול עלולה לגרום להליכה על קצות האצבעות. זהו מצב בו קיימים מנחים לא תקינים של גפה כתוצאה מכווץ לא רצוני בו זמני של קבוצות שרירים מנוגדות. מצב של דיסטוניה מתאפיין בשינויים במהלך היממה ומוחמר בשעות אחר הצהרים והערב. מצב זה מגיב לטיפול תרופתי דרך הפה ע"י מתן Dopa וניתן לאבחון גנטי.
• מחלות המערבות את מערכת העצבים הפריפרית - הן את העצבים עצמם והן את השרירים, כמו מחלות שריר ניווניות או מחלות שריר מולדות העלולות להתבטא בשלבים מוקדמים בקיצור טווחי תנועה בגפיים ובמיוחד בהליכת אצבעות.
• הפרעות התפתחותיות נלוות- עיכוב שפתי ולמידתי מתוארים כממצא נלווה בילדים עם הליכת בהונות. במחקר על מספר גדול של ילדים במכון להתפתחות הילד נצפה שככל ששכיחות "הזמן על האצבעות" עולה, כך עולה חומרת ליקויי השפה. קרוב לודאי שיתכנו עיכובים בתחומי התפתחות נוספים - במוטוריקה עדינה, בתפקוד חזותי מוטורי ובמוטוריקה גסה. כך שבחלק מהילדים ההליכה על אצבעות מהווה סמן מוקדם להפרעה התפתחותית יותר נרחבת.
  
  

ידוע זה מכבר ש- toe walking שכיח בקבוצת הילדים בספקטרום האוטיזם כמו גם הפרעות מוטוריות נוספות הכוללות היפוטוניה, איחור מוטורי וקשיים בתכנון המוטורי. כאן סיבת ההליכה על האצבעות הינה התנהגותית, כמו מגוון התנהגויות נוסף של נפנופי ידיים, העדר קשר עין, תנועות סיבוביות, תנועות ראש חזרתיות ועוד. לסיכום, הליכה על האצבעות הינה תופעה נפוצה ומוכרת בילדות וברב המקרים מדובר בתופעה שפירה וחולפת. דרושה עירנות ובדיקה נוירולוגית מקיפה וטובה על מנת לשלול סיבות אפשריות אחרות. במקרים בהם קימת התלבטות ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה ובדיקות עזר מעבדתיות העוזרות להבחין האם מדובר בתופעה שפירה או בהפרעה נוירולוגית.