במהלך 5 השנים האחרונות, התחולל שיפור דרמטי בטכנולוגית הטומוגרפיה הממוחשבת הרב- פרוסתית (Multi Detector Computed Tomography-MDCT). טכנולוגית ה MDCT מאפשרת דימות בלתי-פולשני של חלל העורק הכלילי ודופנותיו, תוך השגת מידע על קיום; מיקום; חומרת המחלה הכלילית (Coronary Artery Disease- CAD) ומאפייניה. הודות ליכולת זו, להדגים הן את חלל העורק הכלילי והן את השינויים בדופן, יכולה בדיקת ה-CT לשמש כמשלימה או מחליפה לשיטות האבחנתיות המקובלות, לבירור חולים עם או בחשד למחלת העורקים הכליליים, שבמרכזן עומדים כיום מיפוי זילוח גרעיני וצנתור כלילי פולשני. מאמר סקירה זה כולל מידע מפורט על דרך ביצוע בדיקת CT אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים (Coronary CT Angiography-CTCA), כולל הכנת החולה, רכישת התמונות, והפענוח. בנוסף ידונו שימושיה הקליניים האפשריים, יתרונותיה ומגבלותיה.
הכנת החולה
השגת תמונות באיכות גבוהה הינה תנאי הכרחי לשם אבחון מדויק. גם בסורקים של 64 פרוסות איכות התמונה אופטימלית כאשר קצב הלב נמוך מ-65 פעימות לדקה. לצורך השגת דופק זה, מקובל לתת במתן פומי חוסמי בתא ( 50- 100 מ"ג Metoprolol), כשעה לפני הסריקה, או מתן תוך-ורידי של 5-20 מ"ג Metoprolol מיד לפני הסריקה). בנוסף לכך, בכדי לשפר את הדגמת חלל העורקים הכלילים, מקובל לתת מרחיב כלי דם קצר מועד (ניטרוגליצרין תת-לשוני). מתן ניטרוגליצרין יגרום להגדלת שטח הכלים התקינים ב- 20%-40%, לעומת 5%-10% באזורים החולים, כך שזיהוי מקטע כלילי חולה יהיה קל יותר, וזאת במחיר אפשרות להערכת יתר של דרגת ההצרות.
התוויות-נגד לבדיקה
לצורך הדגמת חלל העורקים הכלילים, הזרקת חומר ניגודי על בסיס יוד הינה תנאי הכרחי לביצוע הבדיקה, ותגובת רגישות יתר מסכנת חיים מהווה התווית-נגד מוחלטת. התוויות נגד יחסיות, כוללות תגובות רגישות קלות לחומר ניגוד; אלרגיה לתרופות שונות, אי-ספיקה כליתית (קראטינין מעל 1.5 מ"ג/דציליטר); ומחלות שונות בהן לא מומלץ שימוש בחומר ניגוד, כמקובל בשאר בדיקות הדימות בטומוגרפיה ממוחשבת. לצורך השגת תמונות חדות, נדרשת סינכרוניזציה עם רישום הא.ק.ג. של הנבדק במהלך רכישת התמונות. אי לכך, קצב לב לא סדיר - כגון פרפור פרוזדורים, מהווה אף הוא התווית-נגד יחסית. במהלך הסריקה על הנבדק לעצור את נשימתו באינספיריום עמוק למשך כ-10 שניות. בחולים שאינם מסוגלים לשתף פעולה או לעצור נשימה לפרק זמן קצר זה, יש לשקול הצדקת ביצוע הבדיקה. כמו כן, בחולים בעלי עודף משקל (אינדקס מסת גוף מעל 30 ק"ג/מ"ר) התמונות המתקבלות סובלות מחדות מופחתת.
ביצוע הבדיקה
לאחר קבלת הסבר לגבי החזקת הנשימה, הנבדק שוכב על גבו במיטת הטומוגרפיה הממוחשבת, מחובר לשלושה חיבורי א.ק.ג., ובזרועו גישה ורידית טובה (ונפלון של 18-21 ג'ואג') בוריד אנטידקוביטלי. בתחילת הסריקה נרכשת תמונה כללית של בית החזה, הכוללת את הלב, לצורך מיקום השדה הנסרק בעת האנגיוגרפיה (החל מ-1 ס"מ מתחת לקרינה ועד הסרעפת). האדרה (צביעה בחומר ניגוד) חזקה ואחידה של העורקים הכלילים מושגת על-ידי מספר טכניקות אפשריות. המקובלת ביותר הינה "מעקב אחר המנה" (Bolus Tracking): מיד לאחר תחילת הזרקת חומר הניגוד מבוצעת סדרת סריקות אקסיאליות נמוכות-קרינה בגובה האאורטה העולה, וכאשר עצמת ההאדרה מגיעה לרמה מוגדרת מראש כמתאימה לאנגיוגרפיה, מתחיל השלב החשוב ביותר - רכישת מקבץ התמונות הנפחיות של הלב כולו. סריקה אנגוגיוגרפית זו אורכת כ-10 שניות; מוזרק כ-90 מ"ל חומר ניגוד יודי בריכוז של 350-400 מ"ג/מ"ל, ולאחריו 40 מ"ל תמיסת סליין פיזיולוגית, שניהם בקצב של 4-6 מ"ל/שניה. מומלץ לערוך את הבדיקות במכשירי CT של 40 או 64 פרוסות, מאחר שהם מאפשרים השגת תמונות בחדות מרחבית גבוהה ביותר, ובמהירות רבה יותר. זמן הסריקה אף הוא קצר יותר, וכמות חומר הניגוד הנדרשת מופחתת. משך הבדיקה, כולל השכבת הנבדק ורכישת התמונות, הינו כ-10 דקות. הנבדק משוחרר להמשיך בשגרת יומו כחצי שעה לאחר סיום הסריקה. מנת הקרינה האפקטיבית במכשיר של 64 פרוסות מוערכת ב-8-22 מילי סיוורט, אך קימת אפשרות להפחיתה ב-30%-50% כאשר קצב הלב איטי וקבוע. לשם השוואה, מנת הקרינה האפקטיבית בצנתור פולשני אבחנתי הינה 3-5 מילי סיוורט, ובמיפוי לב גרעיני 15-20 מילי סיוורט. יש המבצעים סריקה נמוכת קרינה נוספת לפני הזרקת חומר הניגוד, לקבלת מדרג הסידן בעורקים הכלילים (Coronary Calcium Score). נמצא, שישנו מתאם בין מסת הרבדים הטרשתיים המסוידים על-גבי העורקים הכלילים, לבין הסיכוי להתרחשות אירוע לבבי בשנים הקרובות. כך שבאנשים ללא תסמינים עם גורמי סיכון, יכול מדרג הסידן לסייע בהחלטה לגבי אגרסיביות הטיפול המונע השניוני. יש הממליצים לבצע מיפוי גרעיני בקבוצת האנשים בהם התקבל מדרג סידן גבוה, לאיתור איסכמיה שקטה. יחד עם זאת, מאחר שבאחוז נמוך מהחולים שעברו אוטם שריר הלב לאחרונה, לא נמצאו כלל הסתיידויות בעורקים הכלילים, אין לבדיקת ה- Coronary Calcium Scoreיכולת לשלול קיום מחלה חסימתית, וזאת בניגוד ל-CT האנגיוגרפי. לכן, בנבדקים בהם מבוצע CT אנגיוגרפי , יש הטוענים שאין הצדקה בסריקה נוספת זו, במיוחד בהתחשב בכך שבסריקת האנגיו נראים היטב גם כל הרבדים המסוידים, רק שאין יכולת - לנוכח חומר הניגוד בתוך הכלים הכליליים - לקבוע באופן מספרי את כמותם. כלומר, בדיקת ה- CT אנגיו מאפשרת גם הדגמת הרבדים המסוידים, ודווח על התרשמות ויזואלית לגבי מסת הרבדים המסוידים.
פענוח
באנגיוגרפיה ב- CT של העורקים הכליליים, המידע נרכש באופן רציף (ספירלי) ולאורך כל מחזור התכווצות הלב. התמונות משוחזרות לעובי פרוסה, שהינו כשני שליש המ"מ. בחולים עם קצב לב איטי וקבוע, מקבץ התמונות שנרכשו בזמן אמצע הדיאסטולה (60%-80% מרווח R-R), יהיה בדרך כלל בעל החדות המרבית, עם מעט ארטיפקטים של תנועה. כאשר קצב הלב מהיר או לא סדיר, יש צורך לעבד תמונות גם ממקבצים בשלבים אחרים של המחזור הלבבי, בדרך כלל בסיסטולה המאוחרת (25%-45% מרווח R-R). הפענוח מבוצע מהתמונות הרוחביות (אקסיאליות); משחזורים במישורים שונים לאורך כלי הדם (Curved Multi Planar Reconstruction- CMPR); ומשחזורים המבליטים מרכיבי תמונה בעלי צפיפות גבוהה כמו כלי דם ( Maximal Intensity Projection-MIP). רוב התוכנות לעיבוד התמונות מאפשרות הדגמת כלי הדם הכלילים כשהם פרוסים לאורכם ולרוחבם. ניתן למדוד באופן ישיר את קוטר הכלי התקין ובנקודת ההצרות, בכל זווית רצויה, ולחשב את אחוזי ההצרות. ניתן גם לעבד את המידע לקבלת תמונה תלת-ממדית של הלב ועורקיו, המאפשרת הערכה גלובלית של האנטומיה,ומיקום ההיצרויות, ובכך משפרת את התקשורת עם הרופא המפנה.
שימוש קליני
מחקרים חדשים מדווחים על רמת דיוק מצוינת באבחון היצרויות משמעותיות בעורקים הכלילים, בהשוואה לצנתור כלילי פולשני (רגישות: 86%-94%, סגוליות: 93%-97%). ערך נבואי שלילי גבוה של 95%-97% מצביע על כך ש-CT של העורקים הכלילים ב-64 פרוסות, יכול באמינות גבוהה מאוד לשלול קיום מחלה כלילית בעלת משמעות המודינמית. הישג זה הינו הודות לכך שבסורק ה-64 פרוסתי, שיעור הסגמנטים הכלילים שמודגמים באיכות לא-אבחנתית (כ-7%), קטן בהרבה בהשוואה לסורק ה-16 פרוסתי (כ-20%). בנוסף לזיהוי היצרויות של חלל העורקים הכלילים, CT מאפשר גם הדגמת הרבדים הטרשתיים בדופנותיו. ישנה התאמה בין ממצאי ה-CT לאולטרה-סאונד תוך-כלי (IVUS), בזיהוי ואפיון רבדים טרשתיים מסוידים ומעורבים. ל-CT יש גם פוטנציאל לזהות הבדל בין הרבדים הפיברוטים ואלו העשירים בשומנים. יחד עם זאת, יכולת ה-CT באפיון הטרשת וכימותה עדין מוגבלת, עקב הפרדה מרחבית לא מספקת; ארטיפקטים של תנועה; ויחס אות-רעש נמוך יחסית.
תחליף לצנתור כלילי פולשני לצורך אבחנתי
כמחצית מן הצנתורים הפולשניים המתבצעים כיום, הינם למטרה אבחנתית בלבד. צנתור כלילי פולשני כרוך בשיעור קטן של סיבוכים, חלקם מסכני חיים, וזאת בנוסף לצורך באשפוז קצר, אי-נוחות לחולה ועלות גבוהה. CT אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים, יכול לשמש כתחליף זול יחסית ונטול סיכונים, לצורך אבחון או שלילת מחלה כלילית משמעותית, ובכך "לחסוך" מספר ניכר של צנתורים פולשניים. שימוש זה מתאים במיוחד עבור אנשים עם סבירות בינונית למחלה כלילית (סבירות של 30%-70% או 15%-85% למחלה כלילית משמעותית, לפי מין, גיל, וטיב כאב החזה). בשלילת מחלה כלילת משמעותית, יש ל-CT יתרון חשוב על מיפוי גרעיני, מאחר שבעוד שב-CT הסבירות לקבל תוצאה תקינה בחולה עם מחלה תלת-כלית הנזקק לרה-ווסקולריזציה הינה שואפת לאפס, הרי שבמיפוי, ירידה מאוזנת בזרימה בכל הכלים הכליליים יכולה בהחלט לתת תוצאה תקינה, למרות קיום מחלה כלילית משמעותית נרחבת.
מיון חולים עם כאב חזה חריף
שימוש אפשרי חשוב נוסף, הינו לצורך מיון חולים עם כאב חזה חריף. כיום, חולים עם כאב חזה חריף, ללא עליית אנזימים התחלתית ועם א.ק.ג. לא אבחנתי, יאושפזו לצורך מעקב, מאחר שאין דרך יעילה למיינם בוודאות, וקיימת סכנת מוות במקרה של טעות בשחרורם עם תסמונת כלילית חריפה. אשפוזים אלה הינם מרובים ועלותם עצומה. ביצוע CT של העורקים הכלילים באופן מיידי, תוך שלילת מחלה כלילית משמעותית ברמת דיוק גבוהה, יוכל לחסוך למערכת הוצאות ניכרות. בנוסף, קימת אפשרות להרחיב את הסריקה לכל בית החזה, ועל-ידי כך לאפשר הדגמה של מצבים אחרים באבחנה מבדלת, כגון תסחיף ריאתי, או דיסקציה של אבי העורקים. מחקרים רב-מרכזיים נדרשים להערכת יעילות השיטה.
התוויות לביצוע הבדיקה
מאחר שהטכנולוגיה חדשה מאוד, לא חלף מספיק זמן לאיסוף ועיבוד נתונים על יעילות קלינית; ערך פרוגנוסטי; ומאזן עלות-תועלת של בדיקת ה-CT אנגיוגרפיה של העורקים הכלילים. אי לכך, הבדיקה מבוצעת על-פי שיקול דעת של הרופא המפנה וצוות הרופאים המבצעים. במרכז הרפואי שלנו מקובל לבצעה: באנשים עם כאב חזה או תסמינים אחרים לא אופייניים - לשלילת מחלה כלילית; באנשים שעברו בדיקות אחרות, כגון א.ק.ג. במאמץ או מיפוי לב, שתוצאתם אינה חד-משמעית; באנשים ללא תסמינים, עם מספר גורמי סיכון, לאבחון או שלילת מחלה טרשתית גם בשלב המוקדם שאינו חסימתי, לצורך הכוונת הטיפול המונע, ובהתאם לצורך הפעלת משטר טיפולי אגרסיבי (הורדת ה-LDL ל-70 מ"ג %) וזאת בכדי למנוע התקדמות הטרשת ואולי אף לעודד נסיגתה; בחולים עם סטנטים, לצורך מעקב פתיחותם; בחולים המועמדים להחלפת מסתם, וזקוקים להערכת העורקים הכלילים לפני הניתוח; בחולים הזקוקים לצנתור פולשני, ללא גישה אפשרית או בגישה מסוכנת (כגון חולה עם דיסקציה של האאורטה); בחולים לאחר ניתוח מעקפים, לבדיקת פתיחות המעקפים; בחולים לאחר ניתוח מעקפים, המועמדים לניתוח לב נוסף לצורך קבלת תמונה אנטומית של מיקום המעקפים הפתוחים, למניעת פגיעה בהם במהלך פתיחת החזה החוזרת; בחולים שעברו צנתור פולשני, לצורך השגת מידע משלים, כגון: הערכת לזיות באוסטיום של העורקים הכלילים וזיהוי מהלך עורקים כלילים אנומליים; בחולים עם חשד לפרימיוקרדיטיס, לשלילת מחלה כלילית משמעותית.
מגבלות הבדיקה
גופים בעלי צפיפות גבוהה מאוד ב-CT, כגון הסתיידויות מאוד עבות על-גבי דפנות העורקים הכלילים; סטנטים וסיכות ניתוח מתכתיות, יוצרים ארטיפקט המגדיל אותם (Blooming Artifact), וגורמים בכך להפרעה בהערכת חלל הכלי, עקב "אפקט נפח חלקי". הבעיה פחותה מאוד, בסורקי 64 פרוסות בהשוואה ל-16 פרוסות, אך עדיין יכולה להיות מגבלה בדיוק האבחנתי בחולים עם מסת רבדים מסוידים גבוהה ביותר; סטנטים קטנים; וסיכות ניתוחיות מתכתיות גדולות בנקודת ההשקה.
הפרעת קצב במהלך הסריקה, עלולה לגרום לירידה משמעותית בחדות התמונה. בסורקי 64 פרוסות קיימות תוכנות המאפשרות ל"תקן" באופן רטרוספקטיבי שינויים לא צפויים בא.ק.ג. כגון פעימה מוקדמת, והודות לכך לאפשר פענוח מדויק של הבדיקה. במידה שהנבדק לא עצר את נשימתו במהלך 10 שניות הסריקה, איכות הבדיקה נפגעת, ולכך עדיין אין כלים לתיקון.
סיכום
ה-CT ה-64 פרוסתי, עם עובי חתך של פחות ממילימטר ומהירות סריקה גבוהה, מאפשר הדגמת חלל העורקים הכליליים ורבדים טרשתיים בדופנם, באופן מדויק, מהיר ואמין. הכנת הנבדק בחוסמי בתא לצורך הורדת הדופק, שימוש בטכניקה נכונה לסריקה, ופענוח על-ידי רדיולוגים מומחים לכך, עדיין נדרשים להשגת הערכה כלילית ברמה אבחנתית אופטימלית. הנתונים המצטברים מצביעים על כך ש-CT של העורקים הכלילים ב-64 פרוסות, יכול באמינות גבוהה מאוד לשלול קיום מחלה כלילית בעלת משמעות המודינמית. כמו כן, ה-CT יכול להדגים רבדים טרשתיים לא מצרים, ולסייע באיתור נבדקים הזקוקים לטיפול מונע אגרסיבי יותר. למרות שלא חלף זמן המספיק לקביעת יחס יעילות-תועלת של הבדיקה, נראה של-CT יכולת לשפר תהליך בירורם של חולים רבים, כולל אלה שבסיכון בינוני ואלה הסובלים מכאב חזה חריף או בלתי אופייני.
