סוכרת והקשר לשבץ מוחי

מאת: פרופ' נתן בורנשטיין

שבץ מוח (Stroke) הינו הקטלן השלישי בעולם המערבי אחרי מחלות לב וסרטן והינו גורם הנכות העיקרי במבוגר. בכל שנה מתים בעולם כ- 5 מיליון איש כתוצאה משבץ מוח. כמו כן, הנטל הכלכלי על מוסדות הבריאות הלאומיים בגין שבץ מוח הינו עצום ומגיע בארה"ב עד 53 מיליארד דולר בשנה בעלות ישירה ובלתי ישירה. יש לציין, כי שבץ מוח אינו מחלה אחת ומחולק לשבץ מוח אסכמי (85%); שבץ כתוצאה מחסימת כלי דם במוח על-ידי קריש ולשטף דם (15%); שבץ כתוצאה מפקיעה של עורק במוח הגורם למשפך דם הן לתוך רקמת המוח ונקרא דמם תוך מוחי; או לחללים המקיפים את המוח ונקרא דמם תת-עכבישי. הסיבות והרקע לשבץ המוח האסכמי אינן אחידות. 25% ממקרי שבץ המוח האסכמי נגרמים כתוצאה מקריש החוסם כלי דם קטנים בתוך המוח, ועקב מחלה טרשתית של דפנות כלי דם קטנים במוח, הנגרמת בעיקר כתוצאה של יתר לחץ דם. ב-25%-30% מהמקרים הקריש נוצר בכלי דם גדולים מחוץ למוח, נסחף עם זרם הדם למוח וגורם לשבץ מוח, מצב זה נקרא תסחיף, או אמבוליה. מקור התסחיפים האלה הוא מעורקי התרדמה (Carotis) בצוואר או מקשת אב-העורקים, הותין, (Aortic Arch). בנוסף, כ-30%-25% מהתסחיפים למוח מקורם בחללי הלב. בסקירה זו נתרכז בקשר בין הלב והמוח, או כפי שהוא נקרא - אירוע מוחי כתוצאה מתסחיף שמקורו לבבי. קיימות סיבות רבות לאירוע מוחי ממקור לבבי cardio-embolic stroke. בסקירה זו נרחיב את הדיון על הקשר בין  סוכרת ושבץ מוח. סוכרת מהווה בעיה רפואית קשה וחמורה, שהגיעה לממדי מגפה במאה ה-20 וממשיכה גם במאה ה-21, כאשר השכיחות ממשיכה לעלות בצורה מטאורית. בארה"ב, בשנת 2002, האומדן היה כי 6.3% מהאוכלוסיה האמריקאית סובלת מסוכרת, הפוגעת בעיקר באוכלוסיה שמעל גיל 65. הסוכרת פוגעת בהרבה איברי מטרה ככליות, עיניים ולב, פוגעת בעיקר בכלי דם, ועלולה בעקיפין לגרום לחסימתם ועל-ידי כך להביא לאוטם שריר הלב ושבץ מוח.

גורמי הסיכון להתפתחות מחלת כלי דם

גורמי הסיכון להתפתחות מחלת כלי דם, קרי טרשת עורקים, הינם מרובים ומורכבים, אך ברור מעל לכל ספק שסוכרת, יחד עם יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם (כולסטרול וטיגליצירידים), הינם גורמי סיכון משמעותיים ועיקריים להתפתחות טרשת עורקים, שבעקבותיה עלול להווצר קריש בדופן כלי הדם ולסותמו, ועל-ידי כך לגרום לאוטם מוחי, דהיינו שבץ מוח. הוכח, כי סוכרת יחד עם עם יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם, גורמת לטרשת של עורקי התרדמה בצוואר (קרוטיס) ועל-ידי כך להיצרותם וכתוצאה מכך עלול להיווצר קריש שיישטף עם זרם הדם (אמבוליה) ויגרום לאוטם מוחי. שבץ מוח שכיח פי 3.5-4 בחולי סוכרת (21.8%), מאשר באנשים ללא סוכרת (6.2%), ובאלה הסוכרתיים שלקו בשבץ מוח, הסיכון ללקות בשבץ מוח נוסף הנו גבוה פי 2. בסוכרתיים שלקו בשבץ מוח, בעיקר נשים, התמותה גבוהה יותר וגם הנכות - הן הפיזית והן המנטלית - הנגרמת להם, הינה קשה יותר מאלה שלקו בשבץ מוח ללא סוכרת. חולי סוכרת אשר לקו בשבץ מוח, מועדים פי שלוש יותר לפתח הפרעות קוגניטיביות עקב האירוע, מאשר הלא סוכרתיים.ידוע, שסוכרת פוגעת בכלי הדם הקטנים במוח ועלולה לגרום לחסימות שלהם ועל-ידי כך לגרום לאוטם מוחי הנקרא אוטם לקונרי (Lacune= אגם קטן). במידה שנוצרים אוטמים מרובים כאלה במוח, הדבר יכול להביא לשטיון (דמנציה) מעבר לאירוע המוחי החד, עם החסר הנוירולוגי והנכות שבעקבותיו. סוכרת קשורה בדרך כלל לגורמי סיכון אחרים כיתר לחץ דם, כגון יתר שומנים בדם (דיסליפידמיה) והשמנת יתר, כחלק ממה שקרוי התסמונת המטבולית, כך שהמאמץ אמור להיות כפול ומכופל, להלחם ולאזן את כל גורמי הסיכון הללו. התסמונת המטבולית כוללת: יתר לחץ דם (מעל 130/85), השמנת יתר (היקף מותניים מעל 102 ס"מ בגברים ו-88 ס"מ בנשים), HDL-כולסטרול נמוך מ-40 מ"ג/ד"ל בגברים ו-50מ"ג/ד"ל בנשים), רמת טריגליצירידים גבוהה בדם (מעל 105 מ"ג/ד"ל) וסוכרת (מעל 110 מ"ג/ד"ל בצום). לכן, יש לעשות מאמץ עליון לשמור על ערכים מאוזנים של כל אותם גורמים שהוזכרו. התסמונת המטבולית יכולה לגרום לפגיעה בכלי דם במנגנונים שונים - בין היתר במנגנונים של נטיה לקרישיות יתר, או יתר שפעול של גורמי דלקת כרוניים, אשר כל אחד לחוד ושניהם יחד עלולים לגרום לפגיעה בכלי הדם וליצירת קריש, הגורם בסופו של דבר לאוטם מוחי. באנשים שיש להם מספר גורמי סיכון מתוך התסמונת הזו, הסיכון שלהם ללקות בשבץ מוח גדול יותר וחומרתו ונכותו קשה יותר. בחולי סכרת כאשר שומרים על לחץ דם מאוזן ברמה הרצויה של 130/80, הרי שאפשר להוריד את הסיכון היחסי לשבץ מוח ב-44% עד 69%. כאשר בחולי סוכרת מורידים את ערכי הכולסטרול באמצעות סטטינים לרמות הרצויות, הוכח שהסיכון היחסי לשבץ מוח יורד בכ-25%.

אם כן, ידוע כיום כי שינויים דמוגרפיים, התנהגותיים וגורמים סוציו-אקונומיים, יגרמו למגיפה של מחלות כלי דם של הלב והמוח הקשורות לסוכרת ולתסמונת המטאבולית. הבעיה העיקרית הינה שאצל הרבה מאוד אנשים הסוכרת אינה מאובחנת בזמן, והם עלולים לפתח מחלות כלי דם לפני שאובחנה הסוכרת. טיפול אגרסיבי לאיזון גורמי הסיכון, כיתר לחץ דם ויתר שומנים בדם; ירידה במשקל ופעילות גופנית, יתרמו רבות למניעת התפתחות מחלות כלי דם בכלל ושבץ מוח בפרט. תערבות בשלבים מוקדמים של המחלה וטיפול מתאים, יכולים למנוע את התקדמות התופעה. מחקרים הוכיחו, כי בניגוד לעבר אין למעשה סף של רמת סוכר בדם שאליו רוצים להגיע, אלא יש לדאוג לשמירה על רמת סוכר נמוכה ומוקפדת גם באנשים שאינם מוגדרים כסוכרתיים "לפי הספר". על-ידי איזון מוקפד יימנע המעבר מרמת סוכר גבוהה בדם לסוכרת, ומשם לתסמונת המטאבולית ולסיכון לשבץ מוח. מחקרים גם הוכיחו, כי סוכרת מהווה כיום גורם סיכון השווה למחלת כלי דם הכליליים של הלב (Coronary Artery Disease Equivalent), ובחולים סוכרתיים יש לדאוג למשטר לחץ דם ויתר שומנים בדם מוקפד יותר מאשר באוכלוסיה רגילה, כדי למנוע שבץ מוח.