לבדוק או לא לבדוק? זו השאלה
אנחנו מניחים שסיכויי ההבראה טובים יותר אם נטפל בגידול בשלביו המוקדמים, מה שיוביל בהכרח לתוחלת חיים ארוכה יותר של המטופל. העניין הוא שלא רק שאין הוכחה ברורה שגילוי מוקדם של סרטן הערמונית אכן מביא להארכת תוחלת החיים אלא שבבסיסו הסמן PSA רחוק מלהיות אידיאלי.
בדיקת דם לPSA היא קרוב לוודאי הבדיקה הנפוצה ביותר בעולם לגילוי מוקדם של סרטן ולמרות זאת היא בדיקה רחוקה ממושלמת. מדובר בבדיקת דם לחלבון ה-PSA שהיא פשוטה יחסית לביצוע, וזולה בהשוואה לשאר בדיקות רוטינה המבוצעות תדיר. יחד עם זאת יש מידע רפואי ברור ש PSA, בדיקה ספציפית לערמונית אך לא רק לסרטן הערמונית, גורמת לעיתים קרובות לתשובה חיובית- כזובה ((false positive , כלומר עצם קבלת תשובת מעבדה חריגה מהנורמה המקובלת שנעה בין 2.5-4 נ"ג למ"ל, אינה מעידה על מחלת סרטן. 80% מהתשובות החורגות מהנורמה מתבררות כתוצאות שלא נובעות ממחלת סרטן אלא מהגדלה שפירה, דלקת וכיו"ב. כתוצאה מבדיקה חריגה שכזו רב הסיכויים שהגבר יעבור ביופסיה. זו תהיה שלילית ב-3 מתוך 4 מקרים וסיבוכיה עימה. בכ- 5% מהגברים העוברים ביופסיה מדווח על צריבה, כאבים, חום, דימום, הפרעות השתנה. כ-2% נדרשים לאשפוז בעקבות הביופסיה.
אין ספק כי השימוש ב-PSA והפעולות השונות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית הובילו לעליה משמעותית בגילוי חולים אסימפטומטיים (כאלה שהמחלה טרם באה לידי ביטוי קליני אצלם). באחוז ניכר מהגברים המאובחנים בעקבות פעולות לגילוי מוקדם, מסתבר שיש מחלה מאובחנת אשר לא תגיע במהלך חייהם לידי ביטוי קליני וגם אם כן, קצב התקדמותה כה איטי שהיא לא תגרום לקיצור חיי החולה. במקרים אלו "אבחנת היתר" ((Overdiagnosis או מה שמכונה לעיתים אבחנת "פסאודו-סרטן", תגרום גם לנזק נפשי לאור הצורך להתמודד עם הידיעה שיש לגבר סרטן, וגם נזקים גופניים מעצם המשך הצורך בבירור רפואי ולעיתים מהטיפול הרפואי שמטרתו ריפוי מהמחלה (אשר לא בהכרח, כאמור, יתורגם להארכת תוחלת החיים).
סדר גודל " אבחון היתר" נע עפ"י עבודות מדעיות בין 17% ל- 50% מהמאובחנים. בתרגום פשוט, עד מחצית מהחולים לא היו יודעים על מחלתם, לא היו סובלים ממנה ולא היו מתים ממנה אלמלא היינו מבצעים בהם את הפעילות היזומה לאבחון וגילוי מוקדם. ועדיין עלינו לזכור כי קיימת בקרב המאובחנים גם קבוצה עם מחלה משמעותית אשר עלולה לקצר משך חייהם אם לא תטופל.
לתוך "הסבך" הזה של בעייתיות הגילוי המוקדם עם PSA- בדיקת הדם הלא מושלמת, נכנס גם הקושי האבחנתי בביופסיות אקראיות של הערמונית. בערמונית, בשונה מביופסיות באברים אחרים הביופסיות אינן מוכוונות על ידי ממצאי הדמיה כלשהם, אלא מתבצעים באופן אקראי לחלוטין כאשר הסיבה היחידה לבצען היא בדיקת הדם (הPSA) החריגה והלא ספציפית בעליל. את הקושי הזה באה לפתור הדמיית MRI- תהודה מגנטית. הטכנולוגיה המשתפרת והידע המצטבר הביאו לכך שיכולתה של בדיקת הMRI לסייע באבחון המחלה ולא רק בקביעת שלב המחלה והטיפול האופטימלי. למעשה כיום MRI תקין שולל בוודאות של למעלה מ90-95% קיומה של מחלה משמעותית ממארת בערמונית, כזו שתצדיק טיפול ממשי. אין פירושו של דבר שאם הMRI תקין ונבצע ביופסיות אקראיות מרובות לא נמצא באחוז קטן מחלה בערמונית, אבל זו תהיה קטנה מאד בנפחה, ויחסית "טובה יותר" מבחינת אפיונה הפתולוגי. כלומר יתכן מאד שאלו שיאובחנו כך לא יזדקקו לטיפול כלשהו
ההתייחסות המקצועית (בד"כ של הקהיליה האורולוגית) ל-PSA , לוקחת בחשבון גורמים נוספים בעת הפיענוח של התוצאה כגון גיל הנבדק, גודל ערמונית, אירועים דלקתיים, תרופות העלולות לטשטש את התמונה, ערכי PSA קודמים וקצב השינוי שחל ברמת הPSA לאורך זמן, ביופסיות שליליות קודמות ועוד.
ההתייחסות עשויה לכלול גם ביצוע בדיקות מתוחכמות יותר המושתתות על PSA כגון חישוב היחס בין PSA חופשי לסך ה PSA , מדידת "PSA – קשור" וכן בדיקות גנטיות כגון PCA-3 ונוספות. כל זאת במטרה להגדיל את סגוליות הבדיקה, כלומר להפחית את מספר הביופסיות השליליות ולהקטין מספר הגברים שעלולים להיפגע מביצוען.
נתון מעניין נוסף שהוכח במספר עבודות מדעיות הוא שאין ערך של PSA נמוך ככל שיהיה שמבטיח לגבר שאין לו סרטן ערמונית. ההסתברות לקיומו של הסרטן היא למעשה גרף מתמשך החל מערכים קרובים ל-0 ומעלה וככול שהערך גבוה יותר ההסתברות לקיום מחלה גבוה יותר, אבל אין ערך סף שקבלת תוצאה נמוכה ממנו תעיד על העדר מחלה באופן מוחלט.
גישות והנחיות
אם כך המבוכה והתסכול הן בקרב הרופאים והן בקרב הגברים רבה .כתוצאה מהתסכול הממושך מביצועי בדיקת ה-PSA שכאמור רחוקים מלהיות מושלמים, מנזקי הבירור הנדרש כתוצאה מערכי PSA מוגברים בדם, מהעדר הוכחה לתוצאה חיובית של פעילות לגילוי מוקדם של המחלה- היינו השפעה על תוחלת חיי המאובחנים והמטופלים התעורר הצורך לשינוי בגישה לגילוי מוקדם של המחלה. השינויים במדיניות השימוש בPSA ובפעילות לגילוי מוקדם פורסמו בעיתונות המדעית וכן בעיתונות הכתובה הלא המדעית. ההנחיות החדשות של איגוד האורולוגים האמריקאי התפרסמו בשנת 2013. יש לשים לב ל-2 קבוצות גיל ברורות בהן ישנה הסכמה רחבה שאין מקום כלל לבצע פעילות יזומה לגילוי מוקדם של המחלה. מתחת לגיל 40-45, מאחר ואין עדות לקיומה של המחלה בגיל כה צעיר. ובקצה השני של סקאלת הגילאים, בבני 70-75 ומעלה, ההמלצה הינה להימנע מבדיקת סיקור. זאת בשל המהלך הטבעי האיטי של המחלה שכבר אוזכר, שממנו ניתן להניח שבגברים מעל גיל 75, לא ניתן להפיק תועלת מבדיקת סקירה לאיתור סרטן הערמונית. בקבוצות הגיל שבין 45-55- על פי ארגון האורולוגים האמריקאי- אין המלצה לבדיקת סקירה בגברים עם סיכון ממוצע לסרטן הערמונית. במידה ויש סיפור משפחתי של קרוב מדרגה ראשונה: אב, אח, בן ממליצות ההנחיות להחליט בכל מקרה לגופו. קבוצת הגיל בין 55-70 היא למעשה "קבוצת היעד" היחידה בהנחיית איגוד זה. בקבוצה זו יש לשקול תועלת של מניעת מקרה מוות בודד מסרטן הערמונית מכל 1000 גברים, ולהסביר לגבר את התועלת מול הנזקים האפשריים כתוצאה מהבדיקה והביופסיה שעלולה לנבוע ממנה ומטיפול שאינו נחוץ לעיתים. הגישה מכונה informed decision making – כלומר קבלת החלטה מושתתת מידע- מושכלת.
אז לאן פנינו מועדות ובאיזה גישה עלינו הרופאים ועל ציבור הגברים לנקוט?
כאמור חידושים רפואיים כמו בדיקת הMRI נכנסים כיום למשוואה של פעילות לגילוי מוקדם וישנו קרוב לוודאי את גישתנו הקלינית לנושא. גם חיפושים אחר סמן טוב יותר, ספציפי יותר נמשכים ללא לאות. נראה גם כי המגמה להקטין את השימוש בPSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית מתעצמת. גם המצדדים בהמשך פעילות מסוימת לגילוי מוקדם כגון איגוד האורולוגים האמריקאי, מסכימים כי לפני גיל 50 אין מקום לביצועה. עלינו הרופאים להפנים את ההנחיות החדשות, לא להורות על ביצוע סריקת PSA כלאחר יד ובלא שיתוף הגבר בהחלטה לבצעה. על האיגודים הרפואיים המתאימים להסכים על מידע קונקרטי, תמציתי, מוסכם ומושתת הוכחה רפואית מדעית שאותו מוטלת עלינו החובה כרופאים להעביר במדיה ההמונית הכתובה והדיגיטלית לציבור הגברים כדי להעשיר את הידע בנושא ולסייע לו בקבלת החלטה מושכלת .
