מאת: ד"ר ינאי בן גל, מנהל המחלקה לניתוחי לב חזה ומנהל השירות לניתוחי לב זעיר פולשניים
התפתחות הטכנולוגיה והמכשור הניתוחי מציעה כעת אפשרות להשתלת מסתמים בטכנולוגיה משולבת צינתורית-ניתוחית. ניתוחים זעיר פולשניים מתבצעים כיום במרכזים מובילים בארץ ובעולם ובמהלכם נעשה שימוש במכשור ובטכנולוגיות מתקדמות. גם תעשיית המכשור הרפואי הפנימה את הצורך בהקטנת הפולשנות הניתוחית והתאימה עצמה למציאות החדשה.
בציטוט חופשי מטורו של עלי מוהר ז"ל, אשר תיאר את חווית ניתוח המעקפים שעבר, פתח המחבר את טורו במילים הבאות "מתי יודע אדם שהוא צריך לעבור ניתוח לב? כאשר במהלך הצנתור הקרדיולוג המצנתר מפסיק לפתע להתבדח איתו". ואכן, ניתוח לב הוא מושג המטיל מורא בלב כל חולה ולעיתים גם בקרב רופא המשפחה או הקרדיולוג, המפנים את החולה לניתוח.
ניתן לומר ללא חשש לחטוא בהמעטה או הפרזה, שהגישה הניתוחית מספקת בדרך כלל פיתרון טוב ומוחלט למרבית החולים מהם נפגע הלב.
בחדר הניתוח, ניתן מענה לחולים עם חסימות קשות בעורקים הכליליים המספקים דם לשריר הלב, חסימות שלא ניתן או מסוכן מדי לטפל בהן בצנתור והשתלת תומכנים. כן ניתן להחליף בניתוח את מסתמי הלב הפגועים - בין אם כתוצאה ממחלה מולדת, או נרכשת.
יתרה מכך, במקרים רבים ניתן לתקן המסתמים הפגועים במקום להחליפם בתותב מכני, או בכזה הלקוח מרקמה זרה, ובכך מייתרים את הצורך בניתוחים עתידיים או בנטילת תרופות המעכבות קרישת דם ואשר השימוש בהן כרוך לעיתים בסיכונים ואי נוחות לחולה.
בניתוח לב ניתן לסגור מחיצות פגומות, לסלק גידולים חבויים, לטפל בהפרעות קצב עיקשות ואף להחליף את אבי העורקים או את הלב הפגום, על ידי השתלת לב מלאכותי או משאבה תוך גופית, התומכת בחדר הכושל.
למרות כל אלה, המושג "ניתוח לב" עדיין מביא לרתיעה, ונתפס כפתרון של 'המוצא האחרון', רק כאשר אין בנמצא כל טיפול יעיל אחר לחולה.
הבעיה כרוכה מן הסתם במידת הפולשנות המובנית הקיימת בניתוח לב - צורך ניסור מלא של עצם החזה, או בחתך בין-צלעי נרחב, לחשיפת הלב וכלי הדם הגדולים.
יתר על כן, במרבית הפעולות המתבצעות בחדר הניתוח, יש צורך בשימוש במכונת לב-ריאה, אשר כשמה - מחליפה הלכה למעשה את פעולת הלב והריאות בזמן הניתוח ומאפשרת למנתח לשתק את פעולת הלב לזמן קצוב, על מנת שניתן יהיה לבצע את פעולת הניתוח בשדה דומם ויבש יחסית.
השימוש במכונת לב-ריאה, המאפשר לבצע כל אותן פעולות שהוזכרו, עלול לעיתים נדירות לגרום לתופעות לא רצויות כמו תסחיפים או פגיעה בכלי הדם הגדולים ואברי הגוף השונים.
על מנת להתמודד עם בעיה זו של הכרח לביצוע ניתוח לב מחד, אל מול הפולשנות הכרוכה בו מאידך, התפתחה במהלך שנות ה-90, במספר מרכזים מובילים בעולם, גישה שמטרתה למזער את החתך הניתוחי, ולעיתים גם לבצע את הניתוח ללא שימוש במכונת לב-ריאה (וזאת רק בניתוחים מסוימים המאפשרים זאת).
גישה זו, צברה תאוצה נוספת במהלך העשור האחרון עם התפתחות הטכנולוגיה והמכשור הניתוחי, פיתוח הרובוט המשמש כלי עזר לכירורג המנתח, וכעת עם המהפכה הנוכחית של השתלת מסתמים בטכנולוגיה משולבת צינתורית-ניתוחית, הנעזרת במכשור המזכיר במידת מה את אותם תומכנים (סטנטים) המושתלים בצנתור רגיל לעורקי הלב.
הקטנת המכשור המושתל
ניתוחים זעיר פולשניים מתבצעים כיום במרכזים מובילים בארץ ובעולם, ובמהלכם נעשה שימוש במכשור ובטכנולוגיות מתקדמות וייעודיות לנושא כגון: מכשירי אקו המספקים תמונה תלת ממדית, מצלמות זעירות המוחדרות לחלל בית החזה, וחדרי ניתוח "היברידיים" בעלי יכולות שיקוף תוך ניתוחי בדומה לנעשה בצנתור לב, ה"מחליפים" את חוש הראיה והמישוש של המנתח, שעובד דרך "חור המנעול" בחתך קטן.
גם תעשיית המכשור הרפואי, הפנימה את הצורך בהקטנת הפולשנות הניתוחית והתאימה עצמה למציאות החדשה. זאת באמצעות פיתוח מסתמים חדשניים, המושתלים באמצעות ניפוח בלון בתוך הלב בניתוח או בצנתור, או מסתמים הבנויים על שלדת מתכת מיוחדת, המשנה את קשיחותה בהתאם לטמפרטורה, כך שהיא רכה ומכווצת מחוץ לגוף, אך לאחר השתלתה בגוף היא מתקשחת ומתרחבת לגודל ולמבנה הרצוי - ללא צורך בתפירה ממושכת של המסתם, לקיצור זמן הניתוח ולנוחות המנתח העובד דרך חתך קטן.
בניתוחי מעקפים, אשר במהלכם נשתלים כלי דם העוקפים חסימות בעורקים הכליליים, המספקים את הלב עצמו, ישנו כיום מכשור המאפשר ביצוע תפירה של המעקפים באורח אוטומטי ומהיר, ללא צורך בתפירה ידנית מתמשכת. בנוסף, ניתן לבצע ניתוח מרובה מעקפים, מבלי להשתמש כלל במחזור חוץ גופי ומכונת לב-ריאה ולעיתים אף בחתך קטן יחסית.
במקביל, בתחום הטיפול בחולים הסובלים מאי ספיקת הלב, דהיינו כשל בתפקודו המכאני של הלב כמשאבה, הוקטן גודלו של המכשור המושתל כמשאבה חלופית ללב הכושל, עד לכדי גודל הדומה לעיתים לזה של סוללת "אצבע" ביתית והניתן להשתלה בחתך מצומצם ופחות טראומתי לחולה.
ביטוי מחקרי ליעילות השיטה הזעיר פולשנית
במאמר שפורסם בכתב עת מדעי חשוב Annals of Thoracic Surgery בשנת 2009, והמסכם את הניסיון המצטבר של המרכז הרפואי של אונ' ניו-יורק (NYU) שהינה מחלוצי הגישה הזעיר פולשנית, מתואר ניסיונם של המחברים, Aubrey C. Galloway וחבריו, בתיקון המסתם הדו-צניפי בחתך צדדי קטן, אל מול ניתוחים שעשו בחתך רגיל עם ניסור מלא של עצם החזה.
המחברים סקרו את כל ניתוחים האמורים במרכזם מאז תחילת עידן תיקוני המסתם, ומצאו שמתוך למעלה מ-3,000 חולים, כשליש נותחו בגישה זעיר פולשנית.
במעקב ארוך טווח, מסתבר שהתמותה הניתוחית באלה שנותחו בחתך קטן, הייתה קטנה אל מול זו שנצפתה בכלל החולים (1.3% אל מול 2.2%), ללא הבדל באירועים מוחיים או בזיהומים חריפים בין הגישות ועם יתרון קל לאחר 8 שנות מעקב לקבוצה הזעיר פולשנית, מבחינת סיבוכים הקשורים למסתם שהושתל וצורך בניתוחים חוזרים.
עבודה זו, הינה כאמור מחקר רטרוספקטיבי היסטורי ולא ניסוי רנדומאלי מבוקר (RCT), והמשמעות הנגזרת מכך הינה שסביר להניח שקבוצת החולים שנותחו בגישה זעירה היו חולים "קלים" יותר לטיפול, ועקב כך נבחרו לגישה זו על ידי המנתח מלכתחילה. על כן, לא ניתן להצביע בשום אופן על נחיתות הגישה הניתוחית הרגילה אל מול זו הנעשית בחתך צדדי קטן. עם זאת, ממצאים אלה בהחלט איששו את היותה של הגישה הזעירה, אופציה חשובה לטיפול בחולים המתאימים לכך.
עבודה נוספת מהמרכז הרפואי של אונ' קולומביה, סקרה את התוצאות של 910 חולים שעברו ניתוחי לב שונים בחתך קטן - ניתוחי מעקפים, תיקוני והחלפות מסתמים, סגירת מחיצות וכריתת גושים תוך-לבביים, שנעשו שם בין השנים 2000-2007.
על פי המחברים, הצורך להרחיב את החתך הניתוחי ולעבור לגישה "קונבנציונלית" תוך ניסור מלא של עצם החזה, עמד על מעט יותר מאחוז אחד בלבד, ללא הארכה או שינוי משמעותי בזמן הניתוח או בזמן סירקולציה חוץ גופית, ובאחוז הצלחה גבוה.
ולבסוף, מטא-אנליזה (עבודה שנעשית על בסיס מספר פרסומים שונים על מנת להגדיל את מספר החולים, וכפועל יוצא לחזק את אמינות מסקנות המחקר), שפורסמה ב-European Journal Of Thoracic and Cardiovascular Surgery ב-2008 וסקרה 1641 חולים שנותחו בגישה זעיר פולשנית, הראתה יתרון מבחינת הפחתת הכאב; הפחתה באובדן הדם בניתוח; ובצורך במתן עירויי דם לגישה הזעיר פולשנית, וזאת ללא הבדל בתמותה או באיכות התיקון הניתוחי, אל מול החולים שנותחו בגישה קונבנציונלית.
בחירה מושכלת של סוג הניתוח
למרות כניסתם של ניתוחי הלב הזעיר פולשניים לזירת ניתוחי הלב, נקודת המוצא היא עדיין בצורך לבצע בחירה מושכלת של סוג הניתוח המתאים לחולה (בלעז - Patient selection).
מינוח זה, מתייחס לכל התהליך של המפגש המקדים בין המנתח לבין החולה, ההיכרות עימו, עם מחלתו ומחלות הרקע מהן הוא סובל, כמו גם להערכת המאפיינים האנטומיים הייחודיים לו - אלה הגלויים הנסקרים בעת הבדיקה הגופנית, או כאלה הסמויים מן העין והמחייבים ביצוע בדיקות הדמיה שונות טרם ההחלטה על ביצוע הניתוח והגישה המועדפת. הליך זה, מהווה חלק אינטגראלי מכל התקשרות בין רופא ומטופל והינו המפתח להצלחת הטיפול, ובמקרה זה - הניתוח.
חשוב לזכור, שלמרות שאחוז ניכר מן החולים יכולים לעבור ניתוח בגישה זעיר פולשנית, מרביתם יזקקו לניתוח בחתך "קונבנציונלי", שהוא נוח יותר למנתח, וזאת בשל מאפיינים הקשורים למחלות רקע, למבנה גוף או לסוג הניתוח הדרוש.
עניין מהותי נוסף, הוא ביצוע ניתוחים אלה במרכז מנוסה ועל ידי צוות שעבר הכשרה מתאימה. מרכזי מצוינות כגון אלה שהוזכרו לעיל, הפכו ברבות השנים לכאלו שהעבירו את מרכז הכובד של הפעילות הכירורגית במחלות מסוימות, לכזו שנעשית בגישה זעיר פולשנית, ובעקבות כך נשמרה איכות ביצועה של הפעולה וקטן מספר המקרים בהם נדרש מעבר במהלך הניתוח, מגישה זעיר פולשנית לחתך נרחב (שהיקפו לעיתים גדול יותר מזה המבוצע מלכתחילה בגישה הקונבנציונלית).
לסיכום
למרות שעדיין מרבית החולים הנזקקים לניתוח לב, יעברו את הפרוצדורה בקלות ובבטיחות בגישה "הרגילה", ניתן להעריך כי הצורך של פולשנות נרחבת בחולים אלה, ימשיך להצטמצם עם ההתקדמות בטכנולוגיות והטכניקות הניתוחיות וההתערבותיות, ועם הגדלת המודעות של רופאי הקהילה ושל אוכלוסיית החולים לגבי האפשרויות השונות העומדות לרשותם בהגיעם לצומת החלטות שכזה.
