כתב: פרופ' אורן שבולת, מנהל יחידת הכבד, מכון למחלות מערכת העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א.
נגיף דלקת הכבד מסוג C הוא נגיף שכיח הגורם לזיהום כרוני בנשאים. במשך שנים המחלה יכולה לגרום לנזק נרחב בכבד והתפתחות סיבוכים.
כיום ניתן לאבחן את הנגיף באמצעות בדיקות דם פשוטות ובאמצעות בדיקות בלתי פולשניות להגדיר את דרגת הנזק בכבד, ולפי הצורך להיעזר בטיפולים חדשניים המניבים תוצאות מצויינות.
על הנגיף
נגיף הפטיטיס C הוא וירוס (HCV) קטן מאד (יותר מחיידק) התוקף את הכבד ואינו מגיב לטיפול אנטיביוטי.
נגיף ההפטיטיס תוקף כ-2.0% מהאוכלוסייה העולמית, ולו 7 תת סוגים הנבדלים אחד מהשני בשינויים קטנים במבנה ובתגובה לטיפול.
בארץ נפוץ במיוחד הגנוטיפ 1 תת-סוג B ומספר הנשאים ל-HCV בכ-100,000 איש
כיצד מועבר הנגיף ואיך ניתן למנוע ההעברה
כיצד מועבר הנגיף?
הנגיף מועבר דרך הדם וניתן להידבק ע"י מוצרי דם מזוהמים (מנות דם ומוצרי דם), שימוש בסמים בהזרקה, או פרוצדורות רפואיות המבוצעות בצורה לא סטרילית, כאשר בשליש מהמקרים אין גורם ברור להעברת הזיהום. בישראל עוברות כול מנות הדם בדיקה לקיום הנגיף משנת 1992 ולכן הסיכון להידבק ממנת דם שהתקבלה אחרי תאריך זה קטנה מאוד.
כיום, מהווה הזרקת סמים תוך-ורידית את הדרך העיקרית להדבקה חדשה. ההגירה הגדולה מבריה"מ-לשעבר לישראל היא אחד הגורמים המשמעותיים לנוכחות HCV בישראל. המנגנון העיקרי לשכיחות הגבוהה-בקרב אוכלוסייה זו הוא חיסונים המוניים באמצעות מחטים רב-פעמיות ופרוצדורות רפואיות לא סטריליות שבוצעו בארצות אלה (לדוגמא ניתוחי חניכיים). דרכי העברה אחרות נדירות ביותר וכוללות העברה בין אם לילוד, ביחסי מין, ובקעקועים.
האם ניתן למנוע ההדבקות?
מכיוון שאין חיסון כנגד הנגיף והטיפול, למרות יעילותו, הוא יקר ומורכב, עיקר המאמץ הוא כנגד הדבקה ראשונית. הדרכים העיקריות למניעה הינן: שמירה על ציוד סטרילי אצל מזריקי סמים ובמרפאות, כולל תכניות להחלפת מחטים למכורי סמים ובדיקות סקר לנגיפי הכבד לכול מנות ומוצרי דם.
כמו כן לאוכלוסיות בסיכון מומלץ ביצוע בדיקת סקר
התסמינים לנשאות הגיף
לרוב לזיהום הראשוני אין תסמינים או שהוא מלווה בסימנים של שפעת קלה ולכן סביר שהאדם לא ידע כלל כי נדבק ורבים מהחולים בהפטיטיס C כרונית אינם מגלים כל תסמינים של מחלת כבד, ואם קיימים תסמינים, הרי שהם קלים, לא ספציפיים, ועל רוב לא רצופים.
תסמינים אלו כוללים:
• עייפות
• אי נוחות או רגישות קלה בחלק הימני העליון של הבטן
• בחילות
• חוסר תאבון
• כאבי שרירים ומפרקים
• יובש בריריות (תסמונת sicca),
• בחלק מהחולים ניתן למצוא נימי דם עוריים דמויי עכביש, או אדמומית בכפות הידיים
לאחר הידבקות בנגיף כ-80% מהנדבקים יישארו נשאים כרוניים והנגיף יישאר בגופם ולא יעלם, כאשר לפעמים החולה אינו יודע כלל על קיום המחלה עד הופעת סימני שחמת מתקדמת.
למרות שהנגיף תוקף בעיקר את הכבד הוא יכול לגרום גם לתופעות רבות מחוץ לכבד כגון: פגיעה בכליות, מחלות עור שונות, מחלות אוטואימוניות, ומחלות מטבוליות (לדוגמא סוכרת), כמו כן נמצא קשר ברור בין הנגיף לבית מחלה ממארת של בלוטות לימפה (לימפומה).
במשך שנים רבות הזיהום הכרוני בנגיף יגרום לנזק כבדי, צלקות והתפתחות שחמת, זהו מצב שבו רקמת הכבד מוחלפת ברובה ברקמת צלקת.
הדרך לאבחון נשאות
אבחון נשאות לנגיף HCV מתבצע באמצעות בדיקת דם פשוטה לנוגדני הנגיף (anti-HCV)
בשלב שני במידה ובדיקה זו חיובית, יש לבדוק את כמות הנגיף בדם באמצעות בדיקת PCR (עומס נגיפי), וכן את סוג הנגיף (גנוטיפ).
- כ-15-20% מהאנשים עם נוגדנים חיוביים לנגיף יהיו עם בדיקת PCR שלילית. אנשים אלו אינם נשאים וכנראה שנחשפו לנגיף אך החלימו באופן עצמוני.
- אנשים שבהם בדיקת PCR חיובית, הם נשאים כרוניים של הנגיף וצריכים לקבל טיפול. חשוב לציין שבניגוד לנגיפים אחרים, נגיף HCV אינו מצוי במצב לא פעיל ("רדום") והוא פעיל תמיד.
לאחר אבחנת נשאות האדם מופנה לבדיקת מידת הנזק שכבר קיים בכבד (דרגת הצלקת, או פיברוזיס).
ניתן לבצע בדיקה זו באמצעות ביופסיית כבד, או באמצעים לא פולשניים כגון פיברוסקאן שהינו מכשיר הדומה לאולטרסאונד הבודק את נוקשות הכבד או באמצעות פיברוטסט (fibrotest), זוהי בדיקת דם הבודקת סמני צלקת ומחשבת באמצעות נוסחה את נוקשות הכבד.
צריך לזכור שכל הפרעה בתפקודי כבד מחייבת גם היא ברור לנשאות לנגיף HCV ולמחלות כבד אחרות.
כיום מומלץ ביצוע בדיקת סקר - לשאלון באם את/ה בקבוצת סיכון לדלקת נגיפית מסוג C
על הטיפול
לאחר אבחון, הגדרת עומס נגיפי, גנוטיפ ורמת הצלקת, ניתן להפנות הנשא לטיפול בשנים האחרונות חלה מהפכה אדירה בתחום הטיפול בנגיף ה-HCV.
כיום קיימים טיפולים מצוינים כנגד כל הגנוטיפים. הניתנים בכדורים בלבד ללא צורך בזריקות ומלווים בתופעות לוואי מינימאליות.
משך הטיפול נע בין 8-24 שבועות. הטיפולים החדשים מכוונים כנגד מטרות ספציפיות בנגיף שפגיעה בהן מונעת מהנגיף להתרבות.
הטיפולים הקיימים יעילים ביותר בהכחדת הנגיף. יותר מ-90-95% מהמטופלים כיום מכחידים את הנגיף ומבריאים. צריך לזכור שבאותם חולים שהתחילו טיפול עם שחמת, הסיכון להתפתחות סיבוכים פוחת במידה משמעותית, אך הסיכון להתפתחות סרטן אינו מתאפס ולכן חולים אלה צריך להישאר במעקב במרפאות כבד גם לאחר שהבריאו. צריך לזכור שנוגדנים ל-HCV נשארים לכול החיים ולכן המצאות הנוגדנים בסיום טיפול אינה מסמנת כישלון טיפולי.
אחת המגבלות הגדולות של הטיפול בנשאי הנגיף הוא המחיר הגבוה של תרופות אלה ולכן מדינת ישראל תיעדפה את הטיפול.
כיום יכולים לקבל טיפול נשאים בדרגת צלקת קשה ושחמת. חולים "קלים" שבהם עדיין אין נזק משמעותי בכבד נאלצים להמתין או לרכוש התרופות באופן פרטי.
אנו במכון למחלות מערכת העיכול והכבד מקווים שלא ירחק היום שבו נזהה את כל נשאי הנגיף באוכלוסייה ונטפל בהם. כשיגיע היום הזה נוכל להגיד בגאווה שהכחדנו את אחד הגורמים המרכזיים למחלות כבד הקשות שידע העולם
סיכום
