טוברוס סקלרוזיס (TS) - מרכז

בשנים האחרונות, הודות למחקר אינטנסיבי שנערך על תסמונת ה-TS, חלה התקדמות בשיטות האבחון והטיפול במחלה, וכיום ניתן לזהות בבירור את הגן המאפיין את המחלה. עם זאת, עדיין לא ניתן לנבא באופן מדויק את הביטוי הצפוי של התסמונת ואת התפתחותה לאורך חייו של נושא הגן.
מרכז ה-TS הישראלי, הפועל במסגרת המחלקה לנוירוכירורגיה בבית-החולים "דנה-דואק" לילדים ובתיאום עם המרכז הארצי לנוירופיברומטוזיס (NF), שם לעצמו למטרה לרכז את הטיפול בחולי TS ובמשפחותיהם תחת קורת גג אחת.
כיוון שתופעות הלוואי של התסמונת רבות ומגוונות, צוות המרכז כולל מומחים במגוון דיסציפלינות והתמחויות: נוירולוגים, רופאי עור, קרדיולוגים, גנטיקאים, נוירוכירורגים, נפרולוגים ועוד – כולם בעלי נסיון טיפולי בחולי TS.
לצד הניסיון הקליני, צוות המרכז עומד בקשר עם מרכזי מחקר בארץ ובחו"ל, על מנת לעמוד בחזית הידע הרפואי בהתמודדות עם TS. 
 

הביטוי הקליני של התסמונת

הביטוי הקליני של TS משתנה בהתאם לחומרות התסמונת, ולגיל החולה. בתקופת הילדות המוקדמת, היא מתבטאת בהפרעה במבנה הלב, בכתמים בהירים על פני העור ובהתקפי פרכוסים. בגיל מבוגר יותר, היא מתבטאת בפריחה על  הפנים (Facial Angiofibroma). למעט ההפרעה הלבבית, יתר ההפרעות בדרך כלל מחריפות בשכיחותן ובעוצמתן עם השנים.

את מגוון הביטויים הקליניים של התסמונת ניתן לחלק ל-5 קבוצות:

1. הפרעות נוירולוגיות: הביטויים העצביים של TS ניכרים בעיקר בהתקפי פרכוסים אפילפטיים: 80%-95% מהלוקים בתסמונת סובלים מאפילפסיה בדרגות שונות. במרביתם, הפרכוסים מופיעים כבר לפני גיל שנה. למעשה, לעתים קרובות האבחנה של TS נקבעת בעקבות בירור הסיבה לפרכוסים. בנוסף, ייתכנו  שינויים מבניים התפתחותיים במוח וגידולים שפירים.
   הפרכוסים האפילפטיים יכולים להופיע בכל הגוף, להופיע כפרכוסים מוקדיים (רק בגפה אחת או בצד אחד של הגוף), או כפרכוסים הכוללים שינוי במצב ההכרה, או מלווים בבהייה או התקפי צחוק או שינוי קול. לעתים, הפרכוסים נובעים ממספר מוקדים אפילפטיים במוח – שכל אחד מהם עשוי להגיב באופן שונה לטיפול תרופתי.  
   הטיפול התרופתי בפרכוסים, דומה לטיפול נוגד פרכוסים המקובל במחלת האפילפסיה. עם זאת, כ-60% מהילדים עם TS סובלים מפרכוסים שהינם עמידים לטיפול תרופתי. ילדים אלה מטופלים במספר תרופות נוגדות פרכוסים, ולעתים נדרשת שמירה על דיאטה מסוימת, שהוכחה כיעילה בחלק ממקרי האפילפסיה העמידה. במקרים מורכבים יותר, יש צורך בטיפולים כירורגיים לנטרול המוקד האפילפטי במוח.
   אחד הביטויים האפשריים של TS על המערכת העצבית, הוא פגיעות תפקודיות של המוח. כמחצית מהחולים סובלים מפיגור בדרגות שונות, וכ-15% מהחולים סובלים מאוטיזם. גם הפרעות התנהגותיות ופסיכיאטריות מאפיינות חלק מהחולים. עם זאת, חשוב להדגיש שלחלק יש יכולות שכליות רגילות ואף גבוהות מהממוצע. ילדים אלה יכולים להתפתח באופן נורמלי, ואף לפתח קריירה מקצועית ולחיות חיים מלאים.
2. ביטויים עוריים: בקרב למעלה מ-90% מחולי ה-TS יופיעו כתמים בהירים על פני העור. כתמים אלה מופיעים לרוב כבר בילדות, ומעבר להיבט האסתטי - אין להם שום משמעות רפואית.
   פריחה טיפוסית אחרת, המופיעה בכ-80% מהילדים, הינה פריחה אדמדמה בפנים, שעשויה להיות עדינה ודומה לנמשים או גסה ומחוספסת יותר. כמו כן, ייתכנו שינויים עוריים באזור הציפורניים. גם תופעות אלו אינן מסוכנות או מדבקות בשום צורה.
3. נגעים ברשתית העין: בקרב 40%-50% מחולי ה-TS מופיעים נגעים שפירים על פני רשתית העין (Retinal Hamartomas). רק בחלק קטן מהמקרים, נגעים אלו עלולים לגרום להפרעת ראיה.
   
4. פגמים מבניים בלב: בקרב 70%-80% מהתינוקות עם TS, מופיעים גידולים שפירים בלב (Cardiac Rhabdomyomas). לרוב, הגידולים קטנים מאוד ונעלמים עם הזמן. לעיתים נדירות, יכולים נגעים אלו לגרום להפרעה תפקודית של הלב, אך במרבית המקרים לא נדרש כל טיפול התערבותי, אלא מעקב בלבד.
   
5. פגיעות במערכות גוף פנימיות (כבד, כליות, ריאות): בקרב רבים מחולי ה-TS, מופיעים ציסטות וגידולים שפירים באיברים הפנימיים, כדוגמת הכליות, הריאות והכבד. לעתים נדירות, ממצאים אלה יכולים להיות ממאירים, או לגרום לדימומים או לסיבוכים אחרים, ולכן נדרש מעקב אחר גידולים אלה.
   

כיצד נגרמת המחלה ואיך מאבחנים אותה?

TS היא הפרעה גנטית, הנגרמת ע"י שינוי (מוטציה) באחד משני גנים הקרויים TSC1 ו-TSC2. לכל אדם שני העתקים של כל אחד מהגנים הללו: העתק אחד מורש מהאב, והשני מהאם. במקרה של TS (בניגוד למחלות גנטיות אחרות), מספיקה מוטציה באחד משני העתקי הגן כדי לגרום להופעת המחלה. 
לשליש מהחולים, יש הורה אחד או שניים עם TS בדרגה כזו או אחרת. לתופעה זו אין קשר למין הילד או למין ההורה הלוקה במחלה. בשני שליש מהמקרים, אם כן, אין לילד החולה הורה עם TS. במצב כזה, אחד מהגנים הקשורים למחלה – הקיים באופן תקין אצל ההורה – עובר מוטציה שגורמת למחלה אצל הילד/ה.
עם זאת, לא מדובר בתופעה אקראית לחלוטין: בקרב חלק מהמשפחות שבהן ההורים בריאים, יש יותר מילד אחד עם TS. מקרים אלה נוצרים, בדרך כלל, כאשר אצל אחד ההורים מופיעה מוטציה קלה של הגן האחראי על TS, שאינה באה לידי ביטוי אצל ההורה, אך מתפרצת בדור הבא.
כיוון שלא תמיד קל לזהות את סימני המחלה, יש צורך לבצע בדיקות רפואיות מקיפות להורים לילד עם TS, על מנת לוודא שהמחלה אינה קיימת אצלם בצורה קלה או סמויה. בדיקות אלו, כוללות בדיקות יסודיות של העור, העיניים, אולטרה-סאונד של הכליות, הדמיה מוחית, וכן בדיקות גנטיות.
אבחון גנטי ל-TS, מיועד לאנשים החשודים כנושאים בגופם מוטציה לגן האחראי למחלה זו, הנמצאים בסיכון להביא לעולם ילדים עם TS. בדיקות גנטיות מסוג זה מבוצעות כיום בחו"ל, ובדרך כלל בתשלום.

אילו ניתוחי מוח מבוצעים בחולי TS?

ניתוחי מוח נערכים בחולי TS בשני מצבים: אפילפסיה שאיננה נשלטת באמצעות תרופות, ומצב של גידולים מוחיים.

בקרב חולים עם אפילפסיה שאינה מגיבה לטיפול תרופתי, מבוצעים שני סוגי ניתוחים:

• כריתת המוקד האפילפטי: לפני הניתוח, מבוצעות מספר בדיקות במטרה להוכיח שמקור הפרכוסים הוא במוקד מסוים במוח. בדרך כלל, מדובר בבדיקות לא-פולשניות (כדוגמת EEG, MEG ו-CT PET). לעתים, יש צורך בהחדרה כירורגית של אלקטרודות  EEG למוח, לרישום הפעילות החשמלית. לאחר מספר ימים, האלקטרודות מוצאות בניתוח נוסף. מהרגע שמאותר המוקד האפילפטי, ניתן לכרות אותו. במקרים מורכבים, תידרש כריתה של מספר מוקדים.
• השתלת קוצב ווגאלי: במקרים בהם האפילפסיה איננה נובעת ממוקד מסויים, או שהפרכוסים ממשיכים אחרי כריתת מוקד אפילפטי ומתן תרופות במינון מירבי, ניתן להשתיל קוצב ווגאלי (vagal nerve stimulator).
  עצב הוואגוס, יורד מהמוח לצוואר, ומשפיע על פעולתם של איברים רבים בגוף. גירוי חשמלי של עצב זה, מפחית בצורה ניכרת את הפעילות האפילפטית בחלק מחולי ה-TS. במסגרת הטיפול, מושתלת אלקטרודה בעצב זה, בדרך כלל בחלקו השמאלי של הצוואר, וכן קוצב – שגודלו כקופסת גפרורים – באזור בית השחי. הקוצב מתוכנת מראש, כך שישלוט בפעולת עצב הוואגוס, וכך ימנע התקפים אפילפטיים.

ההחלטה על הצורך בניתוח, וסוג הניתוח, מתבצעת על ידי צוות משולב של נוירולוגים ונוירוכירוגים, המתמחים במקרים שכאלו.

ניתוח להסרת גידולים מוחיים:
כ- 10%-15% מחולי TS, יפתחו גידול שפיר במוח. מדובר בגידול לא סרטני, שאינו שולח גרורות. גילוי מוקדם של הגידול נעשה באמצעות בדיקות MRI המבוצעות באופן שוטף בחולי TS, או בעקבות הופעת תסמינים דוגמת כאבי ראש גוברים, בחילות, הקאות, ראיה כפולה או מטושטשת, או ישנוניות. חשוב לזכור: תסמינים אלו יכולים להיווצר מסיבות אחרות, ואינם מהווים אינדיקציה להופעת גידול או לצמיחתו.

כאשר נמצא גידול, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות:

• המשך מעקב ללא התערבות: החלטה נפוצה במקרה שהגידול קטן, ואיננו גורם לתסמינים קליניים.
  
• טיפול כירורגי: כריתת הגידול באמצעות ניתוח אנדוסקופי (המבוסס על יצירת פתח קטן בגולגולת וביצוע הניתוח באמצעות מערכת כלים זעירה), או בניתוח פתוח. שיטת הניתוח נקבעת לפי מאפייני הגידול וחדרי המוח של המטופל, והגישה הטיפולית של המנתח. 
  
• טיפולים תרופתיים: בשנים האחרונות, הופיעו מספר תרופות שהקטינו באופן משמעותי גידולים אלו בקרב 75% מהחולים. היתרון בטיפול התרופתי הוא כמובן ההימנעות מניתוח, אך יש לו גם חסרונות: השפעת התרופה על הגידול מופיעה רק לאחר שבועות או חודשים של שימוש, וברגע שמפסיקים ליטול את התרופה - הגידול ממשיך לגדול. בנוסף, אין היעלמות מוחלטת של הגידול, גם לאחר שימוש ממושך. 
  

כיום, טיפול הבחירה ברוב הגידולים הוא ניתוח. טיפול תרופתי משמש בעיקר במקרים שבהם נותרת שארית של הגידול לאחר הפעולה הכירורגית, במצבים שבהם מסוכן מדי לבצע ניתוח מוח, או כטיפול טרום-ניתוחי, במטרה לצמצם את נפח הגידול.