תסמונת לינץ', או (HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer תוארה במקור במשפחות בהן הופיעה שכיחות יתר של ממאירויות במעי הגס. באופן מסורתי, מנוהלים שרותי אבחון ומעקב, כמו גם רשומות אוכלוסיה, ע"י גסטרואנטרולוגים ואונקולוגים עם עניין בממאירויות מערכת העיכול. ואולם, מידע שהצטבר לאחרונה מבהיר כי עבור נשים הלוקות בתסמונת, הסיכון לפתח ממאירות גניקולוגית (סרטן הרחם והשחלות) גבוה לא פחות מאשר הסיכוי לפתח ממאירות במעי הגס.
למעשה, מסתבר כי בלפחות מחצית מהמקרים בהם מופיעים שני גידולים, הממאירות הגינקולוגית היא השאת הראשונה המאובחנת. אבחון התסמונת בשעת הופעת הגידול הראשון בחולה, הינו משמעותי מאוד היות שהוא מכתיב את היקף הניתוח אותו תעבור המטופלת ואת אופן המעקב בהמשך, ויש לו השלכות טיפוליות חשובות. לפיכך, חידוד המודעות להיבטיה הגינקולוגיים של התסמונת חשוב ביותר, ויכול להעלות באופן משמעותי את שיעור האבחון.
התסמונת תוארה לראשונה ע"י פרופ' הנרי לינץ' ב-1966. המונח HNPCC הוכנס לשימוש ב-1989 והשם תסמונת לינץ' קיבל מעמד רשמי ב-2004. זוהי תסמונת אוטוזומאלית דומיננטית, הנובעת ממוטציה באחד מהגנים במשפחת תיקון נזקי ה-(DNA (mismatch repair genes – MMR. היא גורמת לכ-3% ממקרי סרטן המעי הגס, ולשיעור דומה ממקרי סרטן רירית הרחם.
לחולה הנושאת מוטציית HNPCC, סיכוי של כ-60% ללקות בסרטן המעי הגס במהלך חייה, כ-60% סיכוי ללקות בסרטן הרחם וכ-12% סיכוי לסרטן השחלות. ממאירויות אחרות המופיעות בשכיחות יתר בתסמונת, כוללות ממאירויות של מערכת השתן (אגני הכליה והשופכנים), הקיבה, המעי הדק, הלבלב, דרכי המרה, והמוח.
אחרי אבחון הגידול הראשון בחולה הנושאת את התסמונת, קיים סיכון של 25% תוך 10 שנים ו- 50% תוך 15 שנה להתפתחות גידול שני. לכן, חשוב מאוד שהרופא המטפל יזהה את הסיכון לתסמונת סרטן מולדת וישלח את החולה לאבחון וייעוץ מתאים.
מאפיינים קליניים
טרם זיהוי הבסיס המולקולארי והגנטי לתסמונת לינץ', הייתה האבחנה מבוססת על קריטריונים קליניים, שנקבעו בסדנת עבודה בינלאומית באמסטרדם ב-1989. אלה הורחבו ב-1999 וכעת כוללים גידולים מחוץ למעי הגס.
Amesterdam II Criteria (כולם צריכים להתקיים):- לחולה שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם גידול מקבוצת לינץ'.
- הופעת גידול בשני דורות עוקבים.
- הופעה של לפחות אחד הגידולים לפני גיל 50.
קריטריונים אלה הם ספיציפיים למדי לזיהוי התסמונת, אך אינם רגישים, והשימוש בהם ככלי סקר יכול להחטיא כ-30% מהחולים. לפיכך, פותחו הנחיות בתסדה (Bethesda guidelines) הרחבות יותר, לזיהוי חולים שיש להפנות לייעוץ ואבחון. הנחיות אלה כוללות גיל הופעה צעיר, סיפור משפחתי, הופעת שני גידולים מקבוצת לינץ' באותו חולה וכן מאפיינים היסטולוגיים טיפוסיים ללינץ' בגידולי המעי הגס.
אבחון תסמונת לינץ'
חולות עם סיכון מוגבר לתסמונת לינץ' מזוהות על פי הקריטריונים הקליניים וההיסטולוגיים הנ"ל, ודגימות מהגידול שלהן נשלחות לבדיקות מולקולאריות לצורך אבחון התסמונת.
בדיקות אלה כוללות שתי קבוצות עיקריות:
- MSI – אי יציבות במיקרו-לווינים של DNA בתאי הגידול, מצוי ב- 90% מגידולי המעי הגס בתסמונת לינץ'.
- IHC - צביעה אימונוהיסטוכימית לארבעה חלבונים נפוצים ממשפחת ה MMR: העדר צביעה לאחד מהם מעיד על פגיעה בביטויו במסגרת התסמונת.
בחולות שגידוליהן מפגינים MSI, או שנמצא אצלן חסר של אחד החלבונים, מוצעת בדיקה גנטית לזיהוי המוטציה הספציפית, זאת על מנת לאפשר אבחון של בני משפחה שטרם פתחו ממאירות.
מעקב וטיפול
ההשלכות הטיפוליות של אבחון חולה עם תסמונת לינץ' הן רבות, וקשורות לנהלי המעקב הפעיל של רחם, שחלות ומעי גס, היקף הניתוח המוצע במקרה של התפתחות ממאירות, שקילת אפשרות של ניתוחים מניעתיים, וכמובן - אבחון ומעקב דומים אחרי בני משפחה. בנוסף, קיימת אפשרות של אבחון טרום השרשתי (PGD) בנשים המסתייעות בטכנולוגיות פריון, למניעת החזרת עוברים הנושאים את התסמונת.
המעקב המומלץ כולל:
- קולונוסקופיה אחת ל 1-2 שנים.
- גסטרוסקופיה אחת ל 1-2 שנים.
- בדיקה גניקולוגית, אולטרסאונד וביופסיית פיפל מרירית הרחם אחת ל 1-2 שנים.
- אולטרסאונד דרכי שתן ובדיקת שתן כללית אחת ל 1-2 שנים.
- בדיקות נוספות בהתאם לפרופיל המשפחתי.
נשים המתייצגות עם ממאירות רחמית או שחלתית, ואינן מזוהות כנשאיות לינץ', לא יופנו למעקב הגסטרואנטרולוגי המתאים. בדומה, נשים עם שאת המעי הגס שאינן מזוהות כנשאיות לינץ', אינן מופנות למעקב גניקולוגי נאות.
בשעת ניתוח לכריתת שאת במעי הגס בחולות לינץ', מועדפת כריתת מעי גס תת-שלמה ולא חלקית. כמו כן, יש לתת את הדעת לכריתת רחם ושחלות באותו מועד. חלק בלתי מבוטל מחולות לינץ' מתייצגות עם שתי ממאירויות באותה עת. לפיכך, טרם החלטה על כל ניתוח בנשאיות התסמונת יש להשלים את בירור המערכות המועדות. בנשים עם שאת רחמית, יש לבצע קולונוסקופיה טרם הניתוח; ובנשים עם ממאירות קולורקטאלית יש לדאוג לאולטרסאונד אגן ופיפל מרירית הרחם על מנת לא להחטיא ממאירות נוספת. בנשים שהשלימו את תכניות הפריון שלהן, ניתן לדון ולשקול כריתת רחם / שחלות מניעתית גם ללא קשר לצורך בניתוח אחר.
לסיכום
עבור נשים הלוקות בתסמונת לינץ', זיהוי מוקדם – בשלב אבחון הממאירות הראשונה – הינו חיוני לניהול נכון מצד הצוות המטפל, לרבות בירור טרום ניתוחי משלים, קביעת היקף הניתוח, המשך מעקב גסטרואטנרולוגי וגניקולוגי פעיל וזימון בני משפחה לאבחון וייעוץ.
יש לחדד את המודעות בקרב רופאים המטפלים בנשים עם ממאירויות גניקולוגיות, לכך שנשים עם תסמונת לינץ' הן בסיכון שווה לשאת רחמית ולשאת קולורקטאלית, וכי הן עשויות להתייצג עם ממאירות קולורקטאלית, רחמית או שחלתית כגידול ראשון. לזיהוין המוקדם של נשים אלה ולהפנייתן לאבחון וייעוץ מתאימים, קיימות השלכות מרחיקות לכת על הטיפול והמעקב הרפואי שיקבלו בעתיד, טיפול ומעקב שמטרתם לצמצם את הסיכון להופעת ממאירויות נוספות.
