סובלים מהשמנת יתר? זה בגלל ההורמונים
איך להתמודד עם ההשמנה הבטנית, מה החשיבות של ספורט בתהליך הירידה במשקל ולמה לא כדאי להסתמך על מדי הצעדים
ד"ר יעל סופר, רופאה בכירה, מנהלת מרפאת השמנת יתר, המכון לאנדוקרינולוגיה סוכרת ויתר לחץ דם בבית החולים איכילוב
תנו קצת כבוד לרקמת השומן - מכיוון שיש לה חשיבות גדולה לגוף, יש לה תפקיד בוויסות דלקת וכן בחילוף חומרים ומאגר אנרגטי חשוב. אנו לומדים על כך גם דרך מחלות נדירות של מי שיש להם בעיה עם רקמת השומן, כמו אנשים שעודף הקלוריות שנצבר אצלם מגיע למקומות לא רצויים כמו לכבד, והם מפתחים מחלות קשות בגיל צעיר. נוהגים לחלק את רקמת השומן לשני סוגים עיקריים - רקמת שומן בטנית, ובסמוך לאיברים פנימיים בבטן כמו הלבלב, הכבד והכליות ורקמת שומן תת-עורית.
נהוג לומר בצורה גסה, שרקמת השומן הבטנית היא המסוכנת וכרוכה במחלות כמו סוכרת, תסמונת מטבליות, סרטן ומחלות לב. רקמת השומן היא הרקמה ההורמונלית הכי גדולה בגוף ולכן תחום ההשמנה קשור קשר ישיר לאנדוקרינולוגיה - התחום הרפואי שעוסק בהורמונים.
השמנה עלולה לגרום לסרטן?
"כן. לא כולם יודעים, אבל מחלת ההשמנה היא גורם סיכון לכעשרה סוגים של סרטן, לרבות סרטנים נפוצים כמו סרטן שד, סרטן מעי גס, ועוד".
מהו השומן הרע, הפנימי?
"השמנה בטנית נקשרת למחלות רבות. בין היתר היא נכללת ברשימת חמשת מאפייני התסמונת המטבולית, שמעלה את הסיכון למחלות לב וכלי דם. זאת השמנה בצורת תפוח שאופיינית יותר לגברים. השמנה של שומן תת-עורי שפחות תגרום לתחלואה היא השמנה בצורת אגס – השמנה באזור הירכיים שאופיינית יותר לנשים מוגדרת כהשמנה שאינה מלווה בסיכון בריאותי, עד גבול מסוים של השמנה כמובן".
מה בנוגע לאנשים הרזים?
"גם הם יכולים לפתח מחלות מטבוליות ולסבול מאחוזי שומן בטנים לא תקינים. את זה ניתן למדוד למשל במשקלים מיוחדים שמודדים את הרכבי השומן או מכשיר צפיפות עצם שבודקת מסת שריר ושומן באזורים שונים בגוף".
מה קורה אצל נשים?
"אצל נשים עד גיל המעבר הורמון האסטרוגן פעיל. אחרי הפסקת המחזור האסטרוגן יורד לרמות אפסיות - ומשם חל שינוי רציני בפיזור השומן בגוף. כאשר יש הצטברות של עודף משקל השומן יצטבר בשומן התת-בטני העמוק. נראה נשים רבות שבגילאים המבוגרים יותר יפתחו בטן קטנה".
קשה להוריד את השומן הבטני
"נכון. עם התערבויות של התרופות החדשות להורדת משקל ניתן לטפל בזה. יש מעט מחקרים שטיפול הורמונלי חלופי (הורמונים שניתנים לנשים בגיל המעבר) עם תחילת גיל המעבר יכול להפחית קצת את ההשמנה הבטנית. אנחנו יודעים שהסיכון של נשים למחלות לב עולה אחרי גיל המעבר כנראה גם בגלל השינוי בפיזור השומן וירידת האסטרוגן עצמו. אגב, כשאנחנו מטפלים בטרנסג'נדרים ונותנים לנשים הורמונים גבריים – פיזור השומן שלהם משתנה כמו אצל גבר. אם יהיה להם עודף משקל הוא יתפזר אחרת וכך אנחנו מבינים שזה ממש קשור לחשיפה להורמונים".
איך את בודקת במרפאה את השומן הבטני?
"הכי פשוט זה למדוד עם סנטימטר את היקף המותניים, גם כדי שירשם לצורכי מעקב. יש הרבה מחקרים שמראים קשר בין התפתחות של מחלות מטבוליות להיקף המותניים, קשר שחזק יותר מהמשקל עצמו".
מהו הטיפול שאת מציעה למי שיש עודף משקל קל?
"למי שיש משקל עודף בלי תחלואה נלוות כמו סוכרת, יתרת לחץ דם, כולסטרול גבוה, כבד שומני, דום נשימה בשינה - ההמלצה היא טיפול באורח חיים כמו תזונה נכונה ופעילות גופנית. תזונה זה נושא ענק. אין היום הוכחות שדיאטה אחת טובה מאחרת, אבל מבחינת תוצאים קרדיווסקולרים לדיאטה הים תיכונית יש יתרונות משמעותיים.
המטופלות והמטופלים תמיד ירצו לרדת במשקל, אבל לנו חשוב לשפר ממדים בריאותיים. אנחנו יודעים שירידה של 5% ממשקל הגוף, למשל, יכולה להוריד סיכון של התפתחות סוכרת וירידה של -10-15%, למשל, יכולה אפילו לרפא סוכרת. ירידה של 15% יכולה לגרום לריפוי מדום לב בשינה. לפעמים אפשר לרדת במשקל, עדיין להישאר עם השמנה, אבל להוריד במידה טובה את הסיכונים למחלות".
אז איזו דיאטה עדיפה?
"אין הוכחה חד משמעית שדיאטה דלת פחמימות או דלת שומן או קטוגנית טובה יותר מהשנייה. אנחנו נכוון את המטופל.ת לפי אורח החיים שלהם. דיאטה ים תיכונית היא כפי הנראה טובה יותר במניעת תחלואת לב"
האם זה משנה מתי אוכלים?
"מעבר לסוג התזונה אנחנו יודעים היום שיש חשיבות לטיימינג, לתזמון. אנחנו מבינים שיש שעונים ביולוגים באברים שקשורים לחילוף חומרים כמו הכבד, הלבלב, רקמת השומן והשריר שכנראה, כמו שהרמב"ם כתב לפני הרבה שנים, חשוב לא רק כמה אוכלים ומה – אלא גם מתי אוכלים.
לא תמיד זה משמעותי מבחינת ירידה במשקל, אלא מבחינת מדדים בריאותיים. אנחנו יודעים, למשל, שהגוף מתמודד יותר טוב עם פחמימות בבוקר, פחות בצהריים והכי גרוע בערב. זאת אומרת שצריך לכוון להפחית את צריכת הפחמימות לקראת שעות הערב.
מחקר שבדק נשים עם השמנת יתר משהו לא ברור בניסוח לנשים שנתנו להם את אותה תכולה קלורית יומית: כאשר הן אכלו יותר קלוריות בבוקר ופחות בערב הן ירדו יותר במשקל. גם לגבי פחמימות, יש מחקרים לגבי בעלי חיים וגם בני אדם, שהראו שהגוף מתמודד יותר טוב עם פחמימות בתחילת היום. הסבתות שאומרות לאכול ארוחת בוקר טובה – כנראה צודקות. הצום הלילי כנראה חשוב לגוף ולמנגנונים של חילוף חומרים".
אז באיזו שעה להפסיק לאכול?
"אין באמת תשובה לזה. עם רדת הלילה אנחנו כנראה לא צריכים לאכול שום דבר, אפילו לא חסה".
מה לגבי צום לסירוגין?
"יש כמה סוגים תחת המושג הזה. יש מי שצמים יום יומיים בשבוע ובשאר הימים אוכלים ויש כאלה שמפסיקים לאכול בשעה מסוימת בערב ובבוקר מאוחר מתחילים לאכול. אצל בעלי חיים וגם אצל אנשים נראה שצומות יכולים לשפר חילוף חומרים וגם קוגניציה.
אם כבר עושים את זה עדיף להפסיק לאכול בשעה ארבע אחר הצהריים ולחזור לאכול בבוקר. אני בעד לאכול טוב יותר בבוקר, למרות שיש טיפוסים ליליים – הינשופים - שהולכים לישון מאוחר ויש להם יותר נטייה למחלות מטבוליות, אך קשה לומר מה קדם למה - האם היותם טיפוסי לילה גרמה להפרעה מטבולית או שיש כאן משהו גנטי ממילא.
בכל מקרה מחקרים שהשוו בין אנשים שאכלו Time Restricted Eating - למשל 8 שעות אכילה ו-16 שעות צום - ירדו במידה זהה לאלו שהגבילו את כמו הקלוריות ביום. לפעמים זו טקטיקה טובה למי שקשה לו עם הגבלה קלורית ויותר קל לו עם הגבלה של זמן. כל אחד צריך לדעת מה מתאים לאופי שלו ומה שעובד לו. לגבי יתרונות בריאותיים נוספים של הגבלת זמן אכילה או צום לסירוגין (כמו ירידה במדדי דלקת, אולי ירידה פחות גדולה במסת שריר, שיפור קונגיטיבי) אפשר לומר שזה עדיין נחקר".
הבעיה הכי קשה עם הדיאטה היא העלייה חזרה במשקל
"נכון, אחוז גבוה מאוד של עושי הדיאטות עולים חזרה במשקל. יש הרבה מנגנונים חזקים בגוף שנלחמים בירידה במשקל. אחד המחקרים הראה, למשל, שהורמוני הרעב ממשיכים להיות גבוהים גם שנה אחרי הירידה במשקל, ולא רק בזמן הדיאטה. בנוסף יש שינוי בחילוף חומרים ככל הנראה הגוף נהיה חסכוני יותר אחרי ירידה במשקל ולכן שורף פחות קלוריות ולכן בשביל להישאר במשקל החדש צריך לאכול עוד פחות."
אז אולי עדיף לא לנסות לרדת במשקל?
"דיאטה זה לא רק לרדת במשקל, זה גם לסגל אורח חיים בריא. אם יש נטייה ללחץ דם ולא נוריד את המלח מהתפריט ולא נאכל יותר סיבים ומזונות עם אשלגן – תוך כמה שנים נצטרך טיפול תרופתי. אם מסגלים אורח חיים יותר בריא, בלי קשר לירידה במשקל או לא, פשוט חיים טוב יותר ובריא יותר. כך גם אם מורידים סוכר מהתפריט, גם אם לא מורידים הרבה במשקל אם מורידים את כמות הסוכר שמכניסים לגוף זה מוריד את הסיכוי לחלות בסוכרת. ממחקרים אנחנו רואים גם שאנשים שירדו 5% ממשקל גופם פיתחו פחות סוכרת מאלה שלא ירדו. "
ומה עם ספורט?
"כשמדברים על אורח חיים בריא זאת לא רק התזונה, אלא גם הפעילות הגופנית. אומנם כולם כבר יודעים שפעילות גופנית כמעט שלא מורידה במשקל, אבל היא עדיין היא מאוד חשובה לבריאות ולהצלחת תהליך הירידה במשקל. הגוף שנלחם במשקל עושה אדפטציה מטבולית ומתחיל להיות חסכן. אוכלים פחות ושוקלים פחות, אבל הגוף שורף פחות קלוריות ומאבד גם מסת שריר.
מאוד קשה לשמר את מסת השריר ולכן מאוד חשוב לעשות פעילות גופנית, גם בשינוי תזונה וגם בנטילת תרופת להרזיה. זאת אחת הדרכים הכי חזקות לסמן לגוף לשמר את מסת השריר והעצם".
האמירה שהספורט לא מוריד במשקל, עושה קצת נזק
"יכול להיות, אבל חשוב להבין שהספורט אולי לא מביא לירידה של ממש במשקל, אבל הוא גורם משמעותי לשיפור הבריאות והמחלות המטבוליות, מחלות דלקתיות ואפילו סרטן. אסור לזלזל בפעילות גופנית בכל גיל".
למה בעצם לא יורדים במשקל בספורט?
"גם בפעילות הגופנית הגוף עושים התאמה (אדפטציה). הרי שורפים יותר קלוריות, רואים את זה בכל מחשבוני ההליכות והריצות. אולי בהתחלה שורפים קלוריות, אבל בהמשך הגוף עושה התאמה ומספיק לרדת. זה מנגנון הישרדותי הכי הגיוני שיש".
אז אם עשיתי הליכה של שעה, לא שרפתי 400 קלוריות?
"זה לא ממש נכון וגם אחת הסיבות שאנשים לא יורדים. הם רואים ששרפו 400 קלוריות אז מאפשרים לעצמם לאכול קרואסון. למרבה הצער, זה לא ממש עובד ככה".
מהם הכלים שיש לך לתת לירידה במשקל?
"אורח חיים בריא כמובן - כפי שאמרנו פעילות גופנית ותזונה זה הבסיס. במקרה של משקל עודף עם תחלואה נלווית או כאשר יש השמנת יתר מקובל לתת טיפול תרופתי. בנוסף קיימים ניתוחים להצרת קיבה ופרוצדורות נוספות של רופאי הגסטרו. אנחנו במהפכה בטיפול התרופתי בהשמנת יתר, כבר בדור השלישי של התרופות ורואים ירידות מצוינות במשקל שפעם ראו רק בניתוחים.
חשוב להדגיש שהשמנה היא מחלה כרונית שנמשכת לאורך שנים ולכם גם הטיפול הוא כרוני. כרגע אין ריפוי למחלת ההשמנה, רק טיפול. לכן מי שירד, נניח 8% ממשקל גופו, חייב להמשיך עם הטיפול, אחרת הוא יעלה חזרה במשקל".
יש סכנה בתרופות?
"חלק מהתרופות מוכרות לנו כבר מספר שנים בטיפול במחלת הסוכרת. במחקר מבוקר של טיפול בהשמנה יש נתונים מ- 4שנים אחורה. למשל, עם סמגלוטיד יצא לאחרונה מחקר ראשון שמראה שהתרופה הזאת לא רק שהיא לא מעלה תמותה ממחלות לב, אלא היא הורידה ב-20% את התמותה מהמחלות. במחקר היו אנשים בסיכון גבוה, אחרי אירוע מוחי או התקפי לב – זה נתון טוב".
מתי תתחילו לתת את התרופות לבעלי BMI פחות מ-27?
"רק אם יש תחלואה, כל מקרה לגופו. אם מישהו ירד במשקל מניתוח הצרת קיבה (בריאטרי) והוא במגמת עלייה – נשקול לתת לו כדי למנוע את העלייה. לצורך חיטוב לחתונה – לא נראה לי נכון לספק תרופה. זאת תרופה עם תופעות לוואי וכל הנלווה לזה, ועדיין אין לנו נתונים לטווח ארוך של שנים. כמו כל תרופה חדשה ברפואה, כבדהו וחשדהו".
