התקפים פסיכוגנים

מהם התקפים פסיכוגנים שאינם התקפים אפילפטיים?

מדריך זה נועד להציג את נושא ההתקפים הפסיכוגנים הלא אפילפטיים, הידועים בשפה המקצועית כ- psychogenic nonepileptic seizures - PNES.

התקפי PNES מאופיינים בהופעה פתאומית של שינוי בהתנהגות, תחושה, תפיסה ו/או רגשות שיכולים להראות ולהרגיש דומים מאוד לפרכוס אפילפטי. המילה פסיכוגני, משמעה פשוט שההתקף נובע ממקור פסיכולוגי ולא נגרם על ידי אפילפסיה או אבחנה רפואית מסורתית אחרת (כגון שבץ, דלקת וכו). התקפים של PNES יכולים להופיע בתדירות גבוהה או נמוכה. הם יכולים להימשך למספר רגעים או לשעות ארוכות בכל פעם. התקפים של PNES יכולים להתייצג בצורות רבות. לעיתים, ההתקפים נמשכים שנים רבות לפני שנעשית האבחנה.

כחמישית מהמטופלים המופנים לניטור במרכזי אפילפסיה גדולים בעולם בשל פרכוסים שאינם נשלטים על ידי תרופות נוגדות פרכוסים, מאובחנים בסופו של דבר עם PNES.

PNES היא צורה של הפרעה שבבסיסה גורמי מתח נפשי (סטרס) הגורמים לתסמינים הנראים כמחלה גופנית. מצב זה מכונה בשפה מקצועית גם הפרעה קונברסיבית או הפרעה נוירולוגית פונקציונלית (תפקודית). בניגוד לאפילפסיה, PNES לא נגרמת מפעילות חשמלית בלתי תקינה במח. המבנה של המח תקין ב- PNES. תסמינים של PNES יכולים לגרום למתח רב, לאי נעימות ולפגיעה תפקודית קשה אצל המטופלים ובני משפחותיהם. עובדה זו עשויה להשפיע באופן משמעותי על איכות חייהם. עם זאת, יש להדגיש כי בניגוד לפרכוסים אפילפטיים, לא נגרם נזק מוחי כתוצאה מהתקפים מסוג זה ולרוב ההתקפים אינם מסתיימים בפגיעות גופניות.

מאחר ש- PNES ואפילפסיה מגיבים לטיפולים שונים, חשוב מאוד לבצע את האבחנה ביניהם.

כולנו חווים תסמינים גופניים כתגובה למצבים נפשיים מידיי יום. לדוגמה, הסמקה כשנבוכים, בחילה או תאבון ירוד כשמתוחים, עלייה בקצב הלב או הזעה בידיים כשעצבניים. כל אחד חווה מתח נפשי בצורה שונה. ממש כמו שלא ניתן לשלוט בעלייה בקצב הלב בזמן התרגשות או פחד, כך לא ניתן לשלוט בתסמינים של PNES. הגוף מגיב לרמה בלתי נסבלת של אי נוחות וסטרס וזוהי השיטה שלו להתמודד עם הסטרס. חשוב להבין כי זוהי הפרעה אמתית ואינה נוצרת באופן מודע.

לאפיזודות של PNES יש שמות שונים שבהם מטופלים נתקלים לעיתים: פסאודו pseudoseizures , פרכוסי מתח/סטרס, stress seizures, פרכוסי היסטריה, פרכוסי דמה.

מה גורם ל- PNES?

שאלה זו עומדת עדיין במרכז של מחקרים אך עד עתה לא זוהה מנגנון ביולוגי מסוים הגורם לאנשים ל- PNES. מה שידוע הוא שאין שום פגם ב "חומרה", היינו, אין פעילות חשמלית בלתי תקינה, אין מזהם, לא וירוס ולא חיידק ואין ממצא מבני חריג הגורם להופעת התסמינים. אנשים שסובלים מ- PNES מגיעים מרקע שונה ונסיבות חיים שונות אך ישנם מספר גורמי סיכון שהופכים את האדם ליותר פגיע לפתח PNES. גורמי הסיכון כוללים: היסטוריה של אירועים שליליים בילדות (התעללות, הזנחה, חוסר תפקוד משפחתי, קורבן לבריונות), חשיפה לטראומה, התעללות מינית, אלימות במשפחה, היסטוריה של מחלה פסיכיאטרית, שימוש באלכוהול וסמים או היסטוריה של כאב כרוני. אלו הם גורמי סיכון (predisposing  factors) שמעלים את הסיכון להתפתחות של PNES אך אינם קריטריונים הנחוצים לאבחנה. גורמים הסיכון יכולים להיות כרוניים (ממושכים) או פתאומיים, כלומר גורם הסטרס יכול להמשך שעות, ימים, שבועות או שנים טרם הופעת התסמינים.  גורם המתח יכול להיות קשור בעבודה, ביחסים בין- אישיים (קונפליקטים במשפחה או במערכת יחסים), באבל או באבחנה רפואית אחרת.

אירועי PNES יכולים לעיתים להופיע בתקופות של מתח נמוך, דווקא כאשר האדם מרגיש שהצליח להתמודד בצורה טובה עם גורמי הסטרס בחייו. לעיתים קרובות גורם הסטרס חבוי עמוק בתודעה והאדם אינו מודע לו.

מדוע קיים קושי באבחון PNES?

אנשים רבים החווים PNES מאובחנים תחילה כסובלים מאפילפסיה. התקפים של PNES יכולים להראות דומים מאוד להתקפים אפילפטיים ואפילו נוירולוגים מנוסים לא מסוגלים לעיתים להבדיל בין השניים ע"י הסתכלות בלבד. הבדיקה הדרושה לאבחנה חד משמעית בין אפילפסיה לאירועים של PNES היא ניטור וידאו EEG. במקרים רבים, המטופל נשלח לבצע את הניטור רק לאחר שמספר תרופות נגד פרכוסים לא הועילו להפסקת ההתקפים.

אבחון PNES באמצעות ניטור וידאו EEG?

וידאו EEG היא בדיקת הבחירה  לאבחנה בין PNES ואפילפסיה. במהלך הבדיקה, התנהגות המטופל מנוטרת באופן רציף ע"י מצלמת וידאו. בו זמנית, המטופל עובר בדיקת EEG ממושכת המנטרת את הפעילות החשמלית המוחית. מטרת הבדיקה היא לזהות התקף בוידאו ולבדוק את הפעילות ב EEG באותו זמן. ע"י ניתוח הוידאו וה- EEG, האבחנה יכולה להיעשות בוודאות גבוהה מאוד של כמעט 100% ע"י אפילפטולוג מנוסה (נוירולוג המומחה באפילפסיה). העדר של פעילות בלתי תקינה ב- EEG במהלך התקף מהווה עדות חזקה לכך שההתקף אינו אפילפטי. לא בכל בתי החולים קיימת אפשרות לניטור וידאו-EEG. חשוב מאוד לקבל ולהבין את האבחנה המדויקת ולכן חשוב שמטופלים שהאבחנה שלהם אינה וודאית יופנו לבדיקת ניטור וידאו EEG.  

האם מטופל יכול לסבול גם מאפילפסיה וגם מ- PNES?

כן, אבל פחות מ- 10% מהמטופלים סובלים משני המצבים. במקרים שבהם שני סוגי ההתקפים קיימים, חשוב מאוד לבצע אבחנה ביניהם על מנת לתת את הטיפול המתאים לשני הסוגים. לרוב תהליך אבחנתי זה מבוצע באשפוז ביחידת ניטור וידאו-EEG. במהלך ההערכה הראשונית בקבלה ליחידת הניטור, חשוב לספק לצוות הרפואי מידע מדויק לגבי כיצד נראים ההתקפים האופייניים על מנת שניתן יהיה לוודא שכל סוגי האירועים האופייניים תועדו במהלך השהות ביחידה.

מהו השלב שלאחר האבחנה?

השלב הבא משמעותי ביותר להצלחת הטיפול והצפי העתידי (פרוגנוזה). מחקרים הראו שהנכונות של מטופל לקבל את האבחנה ולהתמיד בטיפול המתאים היא בעלת חשיבות עליונה בהשגת יעדי הטיפול ושיפור איכות החיים. אצל מטופלים רבים ישנו שיפור מידי לאחר קבלת האבחנה. עם זאת, לעיתים ההתקפים חוזרים אם לא מטפלים בגורם הסטרס שעמד בבסיסם או מפתחים מנגנונים יעילים יותר להתמודדות  עם סטרס.

האם יש צורך בטיפול תרופתי?

תרופות אנטיאפילפטיות (תרופות נוגדות פרכוסים) לא נמצאו כיעילות בטיפול ב- PNES ויכולות אף להרע ולגרום לתופעות לוואי. עם זאת, ישנם מקרים שבהם תרופות נגד פרכוסים יכולות להביא תועלת בשל השפעתן החיובית על מצב הרוח. כדאי לדון עם הצוות המטפל ביתרונות והחסרונות של המשך נטילת תרופות נוגדות פרכוסים והאפשרויות למעבר לטיפול תרופתי אחר לתסמינים.

טיפול ארוך טווח ב- PNES?

תכניות טיפול שונות פותחו לטיפול ב- PNES. בין היתר, מחקרים הוכיחו את יעילותם של טיפולי CBT, מיינדפולנס ופסיכותרפיה דינמית. באופן כללי, מטרת הטיפולים הינה לזהות את הטריגרים להופעות האירועים ולפתח מנגנוני התמודדות אדפטיביים יותר עם מתח נפשי.  בכל אחת משיטות הטיפול הדבר נעשה באופן שונה, אולם מטרתם המשותפת הינה שיפור איכות החיים של המטופל, הפחתת חרדה, והפחתה של ההתקפים.

אנשים רבים הסובלים מ- PNES,  סובלים גם מתסמינים פסיכיאטריים כגון דכאון, חרדה או הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). במקרים רבים התסמינים אינם חמורים אך יש מטופלים שיכולים להפיק תועלת מטיפול תרופתי. מחקרים הראו שלאנשים עם PNES שעברו הערכה וקיבלו טיפול לתסמינים הפסיכיאטריים שלהם, היה סיכוי רב יותר לשיפור באיכות החיים ולהפסקה של האירועים. שילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפיה נמצא כיעיל ביותר לטיפול ב-PNES.

האם באמת יש צורך בטיפול פסיכולוגי?

חלק מהאנשים מתנגדים לרעיון של טיפול פסיכולוגי לאבחנה של PNES. חשוב לזכור ש- PNES אינם נגרמים במכוון ואינם בחזקת "רק בראש שלך". ההתקפים הם תגובה בלתי תקינה של מערכת העצבים למצבים מסוימים הדורשים טיפול בטכניקות של הפחתת מתח, הרגעה והגברת המודעות לקשר גוף-נפש. מטרות אלו לרוב מושגות בפסיכותרפיה. ההיגיון בפניה לטיפול פסיכולוגי הוא לקבל עזרה מהאדם שהכי יכול לעזור, כמו שחולה עם אי ספיקת לב פונה לקרדיולוג. עם טיפול מתאים, רוב המטופלים חווים ירידה בהתקפים מבחינת עוצמה ותדירות או הפסקה מוחלטת של ההתקפים. 

איך להסביר לבני משפחה ואנשים קרובים על האבחנה?

 לעיתים יש קושי להסביר את המצב לבני משפחה ואנשים קרובים אך למרות הקושי, רצוי שיהיו מעודכנים במצב ויירתמו לתהליך הטיפולי. כחלק מההליך הטיפולי, אנשים קרובים צריכים לעיתים לשנות את התנהגותם ותגובותיהם להתקפים. מומלץ שבני המשפחה ואנשים קרובים יפגשו עם הצוות המטפל לקבלת הסבר על האבחנה ומשמעותה. חשוב שאנשים קרובים יבינו שמה שהמטופלים חווים הוא אמיתי, לא בשליטתם וזה לא בחזקת "הכול בראש שלך". עם זאת, חשוב להדגיש כי אין הכרח לספק פרטים מדויקים על האבחנה לכל אחד. המטופלים יכולים לבחור את רמת הפירוט שיבחרו לחלוק עם אנשים אחרים. כדאי לשקול את הדרך שבה רוצים לחלוק את המידע. לעיתים ניתן פשוט לומר שיש אבחנה ומקבלים טיפול זה מספיק.

לסיכום:

• PNES היא צורה של הפרעה שבבסיסה גורם נפשי (לדוגמה סטרס).
• בניגוד לפרכוסים אפילפטיים, המנגנון אינו מערב פעילות חשמלית בלתי תקינה.
• ההתקפים מפריעים מאוד לניהול החיים והשגרה וגורמים לאי נוחות רבה ואף מפחידים אך בניגוד לפרכוסים אפילפטיים, אינם גורמים לנזק נוירולוגי ולרוב אינם מסתיימים בפגיעות גופניות.
• מאחר ש- PNES ואפילפסיה מגיבים לטיפולים שונים, חשוב מאוד לבצע את האבחנה ביניהן.
• האבחנה בין אפילפסיה ל- PNES נעשית בניטור וידאו EEG.
• הטיפול ב- PNES כולל טיפול פסיכולוגי ובמידת הצורך טיפול פסיכיאטרי שנועדו להפחתת גורמי הדחק שבבסיס ההפרעה ולסייע בהתמודדות עם תחלואה נפשית נלווית ככל שישנה כזו.