השירות לטיפול בעיוותי פנים ולסתות (כירורגיה אורתוגנטית)

העיוות עלול להיווצר כתוצאה מפגם גנטי, פגם מולד או הפרעה נרכשת כגון חבלה, זיהום, או גידול באחת מעצמות הפנים. העיוותים מחולקים להפרעות תפקודיות קשות ולפגיעה במראה הפנים. ברוב המקרים, מדובר בהפרעה גנטית, מולדת או התפתחותית במבנה הלסתות, המתבטאת באסימטריה של הפנים, או בהפרעת סגר הנובעת מהפרעה בהתפתחות הלסתות עקב גדילת יתר או תת-גדילה של אחת הלסתות ביחס ללסת הנגדית הגורמת לאי התאמה בסגירת השיניים. התופעה באה לידי ביטוי לרוב בגיל ההתבגרות המוקדם ובמיעוט המקרים כבר בגיל צעיר יותר. ההפרעה הקשה מתבטאת בעיוות קשת השיניים, בהפרעות בתפקוד מפרק הלסת ושרירי הלעיסה, ואף בקושי ללעוס ביעילות ולהגות עיצורים מסוימים במקרים חריגים. בנוסף להפרעה התפקודית, נוצר עיוות במבנה הפנים העלול לפגום בביטחון העצמי ובדימוי הגוף של המתבגר, וכתוצאה מכך לקושי חברתי. הפרעה תפקודית נוספת המתבטאת בעיקר במבוגרים בעלי עודף משקל שסובלים מתת-התפתחות של שליש הפנים התחתון הכולל את הלסת התחתונה והסנטר, היא דום נשימה בשינה. במקרים החמורים של מחלה זו, ניתוח לקידום הלסת התחתונה או שתי הלסתות היא טיפול הבחירה בחולים שאינם מסתגלים לשימוש באמצעים לתמיכה נשימתית. במיעוט המקרים מוגדרות ההפרעות הקשות כחלק מסנדרומים גנטיים או מולדים המערבים את הגולגולת, כגון חך ושפה שסועים, ובסינדרומים ע״ש Apert, Cruzon, Pierre Robin ועוד.

מהו התהליך האבחנתי והרצף הטיפולי לעיוותי הפנים והלסתות בשירות האורתו-כירורגי בבי"ח איכילוב?

המטופלים יתקבלו בהפניה עצמית או יופנו לשירות האורתו-כירורגי באיכילוב על ידי אורתודנט (רופא שיניים מומחה ליישור שיניים). בקבלתם יעברו אנמנזה רפואית לבירור מצב הבריאות הכללית, ויתוחקרו לגבי התלונה שלשמה הגיעו. בשלב זה יבוצע איסוף נתונים ראשוני שכולל מדדים קליניים לצורת ומבנה הפנים, האף, הלסת התחתונה והעליונה, השיניים והיחס בין הלסתות.

לאחר מכן יקבלו המטופלים הסבר ראשוני על מהות ההפרעה האסתטית או הפונקציונלית ממנה הם סובלים, והסבר לגבי התהליך שעתידים לעבור.

בהמשך הם ישלחו לסדרה של בדיקות עזר הכוללות צילומים פוטוגרפיים של הפנים והשיניים, צילומי רנטגן ומטבעי לימוד מגבס. בחלק מהמקרים ידרשו אמצעי דימות נוספים כגון סיטי עצמות פנים או מבדק למיפוי עצמות.

לאחר עיון באמצעי העזר ובשיתוף עם רופא שיניים מומחה ליישור שיניים תיקבע תכנית הטיפול. תוכנית הטיפול לרוב תכלול מספר שלבים:

בשלב הראשון תבוצע הכנה של קשתות השיניים לניתוח באמצעות גשר שיודבק לשיניים על ידי האורתודנט. בשלב זה לעיתים ידרשו עקירות שיני בינה ולפעמים אף שיניים נוספות. מטרתו של שלב זה היא לייצר התאמה בין קשת השיניים של הלסת העליונה לקשת השיניים של הלסת התחתונה בעת הניתוח!

בשלב השני יעברו המטופלים תכנון ממוחשב לקביעת התכנית הניתוחית, ולאחריה יעברו כירורגיה אורתוגנטית. לעיתים נדרש טיפול משלים ליישור השיניים לאחר השלב הניתוחי.

כמה זמן נמשך התהליך?

ההכנה לניתוח על ידי האורתודנט נמשכת כשנה עד שנתיים בהתאם למורכבות המקרה.

מהו משך הניתוח והאשפוז?

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית בחדרי הניתוח של בית החולים ע״י צוות היחידה בהתאם לתכנית הטיפול שנקבעה. הניתוח נמשך כ- 3-6 שעות בהתאם למורכבות המקרה. לאחר הניתוח מועברים המטופלים להשגחה והתאוששות במחלקת האשפוז של המחלקה למשך מספר ימים. המטופלים משתחררים לביתם עם הנחיות להמשך הריפוי, ומוזמנים לביקורות תקופתיות במרפאה.

מהן תופעות הלוואי הנפוצות לאחר הניתוח?

הניתוח הינו ניתוח אורתוגנטי ארוך בהרדמה כללית. בניתוח מסוג זה מבוצע ניתוק וחיבור של הלסתות על ידי פלטות וברגים במיקום חדש.

• ניתן לצפות לנפיחות בפנים במשך השבוע עד שבועיים שלאחר הניתוח, שעלולה להיות מלווה בשטפי דם בפנים.
  
• כאבים - המטופלים מקבלים פרוטוקול תרופתי לשיכוך הכאב במהלך האשפוז ולאחר שחרורם לביתם.
• בניתוחים ללסת עליונה המטופלים עשויים לחוש מלאות ואטימות של האף בשבועיים הראשונים עקב שטפי הדם. כמו כן תיתכן ירידה בתחושה בחניכיים, בעור הפנים בצידי האף ובשפה העליונה, שלרוב חולפת תוך שבועות עד חודשים.
• בניתוחים ללסת תחתונה נדרש ברוב במקרים קיבוע של השיניים ב- 2 הלסתות על ידי גומיות או חוטי מתכת למשך מספר שבועות. כתוצאה מכך נדרשים המטופלים לקבל הזנה נוזלית בלבד למשך תקופת הקיבוע הבין לסתי.
• ניתוחים ללסת התחתונה כרוכים בסיכון לפגיעה תחושתית בעצב שנותן תחושה לשפה התחתונה ולעור הסנטר, עקב קרבה גדולה של העצב למיקום הניתוק של הלסת התחתונה בעת ההליך הניתוחי. גם במקרה זה, לרוב מדובר באבדן תחושה זמני למספר חודשים עד שנה ורק במיעוט המקרים נותר חוסר תחושתי מסוים.

האם הניתוחים כרוכים בצלקות חיצוניות עוריות?

הניתוחים האורתוגנטיים מבוצעים בגישה אל הלסתות מתוך חלל הפה, דרך החניכיים ולכן אינם כרוכים בצלקות עוריות וזאת על מנת להבטיח תוצאה אסתטית.

האם יש צורך להוציא את הפלטות או ברגי הקיבוע?

אמצעי הקיבוע עשויים טיטניום (בדומה לשתלי השיניים), ולכן אינם צפויים לעורר תגובה דלקתית של הגוף או דחייתם. כתוצאה מכך ברוב המקרים אין צורך להוציא את הפלטות או הברגים. במיעוט המקרים מתעורר כאב או זיהום מקומי חודשים עד שנים לאחר הניתוח בשל שחרור או שבר של אמצעי הקיבוע ובמקרים אלה מתעורר הצורך בהוצאתם.

מהו מנשך פתוח ואיך מטופל?

מנשך פתוח (Open Bite) היא הפרעה סיגרית ביחס בין השיניים ב- 2 הלסתות והיא מתבטאת במרווח בין השיניים העליונות והתחתונות שאינו מאפשר סגירה הדוקה של השיניים בעת סגירת הפה. תופעה זו יכולה להופיע בשיניים הקדמיות, האחוריות, בצד אחד או ב- 2 הצדדים. לרוב תופעה זו כרוכה בפגיעה תפקודית עקב קושי לחיתוך המזון ולעיסה שלו בצורה תקינה והרמונית.
תופעה זו נגרמת ממספר סיבות, חלקן נובעות מהפער בין הלסתות וחלקן מהרגלים כגון: נשימת פה, דחיפת לשון, ומציצת אצבע או שימוש במוצץ עד גיל מאוחר.
כאשר הפער בין השיניים קטן – כ- 1-2 מ״מ לרוב ניתן לתקן זאת על ידי יישור שיניים, ללא צורך בניתוח. כאשר הפער בין השיניים גדול יותר נדרש ניתוח לתיקון ההפרעה. לרוב הניתוח הנבחר לתיקון הפרעה זו יערב את הלסת העליונה, בו יבוצע ניתוק של הלסת מבסיסה ושינוי הזוית של הלסת ביחס לבסיסה על ידי הסרת פרוסה וחיבור מחדש על ידי פלטות וברגים. בחלק קטן יותר מהמקרים התיקון להפרעה זו יבוצע על ידי ניתוח ללסת התחתונה.

מהו מנשך הפוך וכיצד מטפלים?

מנשך הפוך (Cross Bite) היא הפרעה סיגרית המתבטאת בסגירה של השיניים התחתונות קדמית לשיניים העליונות המקבילות, הפוך מהאופן התקין. תופעה זו יכולה להופיע בשיניים הקדמיות, האחוריות, בצד אחד או ב- 2 הצדדים. לרוב תופעה זו כרוכה בפגיעה תפקודית עקב קושי לחיתוך מזון ולעיסה שלו בצורה תקינה והרמונית. לעיתים הפער כל כך גדול שכמעט ואין מגעים בין השיניים העליונות לתחתונות, דבר שמתבטא בקושי תפקודי ניכר בלעיסת מזון ובד״כ גם מציג מראה מאוד לא אסתטי של החיוך ושל הפנים. תופעה זו לרוב נובעת מפער בגדילה בין הלסתות על רקע גדילה מופחתת של הלסת העליונה, או גדילה ביתר של הלסת התחתונה, ולעיתים אף שילוב של הגורמים.
במקרים בהם הפער קטן ניתן לטפל בתופעה על ידי יישור שיניים בו מטים את השיניים ומרחיבים או מצרים בהתאמה את קשתות השיניים כך שיתאימו זו לזו. במקרים בהם הפער בין הלסתות גדול, אין מנוס מתיקון על ידי ניתוח. במקרים אלו מזהים מה מקור ההפרעה: הלסת העליונה, התחתונה או שתיהן, ובהתאם לכך מטפלים בגורם ע״י ניתוח ללסת המתאימה או ל- 2 הלסתות. במקרים בהם הלסת העליונה אחורית והלסת התחתונה ממוקמת במיקום נכון ביחס לבסיס הגולגולת, מנתקים את הלסת העליונה ומקבעים אותה במיקום קדמי יותר. הפרוצדורה הניתוחית נקראת Maxillary Advancement via Le-Fort Osteotomy.
במקרים בהם הלסת התחתונה גדלה ביתר ולכן קדמית, והלסת העליונה ממוקמת במיקום נכון ביחס לבסיס הגולגולת, מנתקים את הלסת התחתונה ומקבעים אותה במיקום אחורי יותר. הפרוצדורה הניתוחית נקראת Mandibular Setback via Sagittal Split or Vertical Ramus Osteotomy.
בחלק מהמקרים כפי שצוין קודם, בעת התכנון, מזהים שקיים צורך בניתוח ל- 2 הלסתות על מנת להשיג מראה הרמוני, אסתטי ויציב לאורך זמן.

איך מטפלים בחשיפת יתר של חניכיים בחיוך?

חשיפת חניכיים בחיוך היא הפרעה אסתטית לרוב שנובעת מגדילה אנכית ביתר של הלסת העליונה. הפרעה זו תתבטא בתלונה על חשיפה ניכרת של רקמת החניכיים בלסת העליונה בעת חיוך. התופעה נקראת Vertical Maxillary Excess. 
במקרים קלים ניתן לטשטש את ההפרעה על ידי הזרקת רעלן הבוטולינום (בוטוקס) אחת למספר חודשים לשרירי השפה העליונה על מנת להגביל את תנועת השפה העליונה כלפי מעלה בעת חיוך. טיפול זה הינו פשוט ואינו דורש ניתוח, אך חסרונו שאינו מעניק מענה למקרי חשיפה משמעותיים, דורש הזרקות חוזרות כל מספר חודשים, וכתוצאה מכך גם כרוך בעלות כלכלית לא מבוטלת. במקרים היותר מורכבים נדרש ניתוח לניתוק הלסת העליונה, הסרת פרוסת עצם ומיקומה מחדש במיקום גבוה יותר ביחס לשפה העליונה כך שהשפה תכסה את השיניים והחניכיים באופן יותר הרמוני ואסתטי. הפרוצדורה הניתוחית נקראת Maxillary Impaction via Le-Fort I Osteotomy.

טיפול בתופעת הסנטר הקטן או הסנטר האחורי:

מטופלים רבים מתלוננים על מראה סנטר קטן או אחורי. מראה זה מאוד אופייני לאנשים ממוצא סקנדינבי, אנגלי והולנדי. גברים הסובלים מתופעה זו לעיתים מטשטשים אותה על ידי גידול זקן. מקורה של תופעה זו בהתפתחות פחותה או בכיוון גדילה אנכי של הלסת התחתונה שתוצאתה לסת תחתונה קטנה או במיקום אחורי.

במקרים קלים או במקרים בהם הסגר בין השיניים העליונות לתחתונות תקין והמטופל לא רוצה לעבור תהליך ארוך של הכנה אורתודונטית לניתוח אורתוגנטי, ניתן להסתפק בניתוח לקידום הסנטר בלבד. זהו ניתוח יחסית קצר, כשעה בהרדמה כללית, עם משך אשפוז קצר ומהלך התאוששות קל בהשוואה לניתוח אורתוגנטי. הפרוצדורה הניתוחית נקראת Genioplasty.

במקרים מורכבים יותר בהם הסנטר מאוד אחורי, או במקרים בהם ישנו גם פער בין השיניים שלא ניתן לטיפול באמצעות יישור שיניים ניתן לקדם בניתוח אורתוגנטי את הלסת התחתונה יחד עם השיניים לשיפור היחסים האנטומים בין הלסתות ובין השיניים. הפרוצדורה הניתוחית נקראת Mandibular Advancement via Sagittal Split Osteotomy.

הטיפול בגדילה אסימטרית של הלסת התחתונה:

גדילת הלסת התחתונה מתבצעת במספר מרכזי גדילה בהם מתבצעת ספיגה והוספה של רקמת עצם בילדים ומתבגרים. גדילה זו מתבצעת לרוב באופן סימטרי מ- 2 צידי הלסת התחתונה. לעיתים נוצרת גדילה לא סימטרית של הלסת התחתונה וצד אחד מתארך ביחס לצד שני.

דבר זה יכול לנבוע מהפרעות חיצוניות לגדילה כגון חבלה ללסת התחתונה הפוגעת במרכז הגדילה במפרק הלסת בצד אחד ומשבשת את הגדילה בצד זה, דבר שיגרום לגדילה אסימטרית ביחס לצד השני שלא נפגע מהחבלה. סיבות נוספות יכולות להיגרם כתוצאה מפגמים גנטיים שמתבטאים בהתפתחות לקויה של צד אחד של הפנים כחלק מרצף תופעות פתולוגיות שמרכיבות סינדרום, ועוד גורמים רבים אחרים. התופעה הכי נפוצה לגדילה אסימטרית במרכז גדילה בצד אחד של מפרק הלסת ביחס לשני נקראת: Condylar Hyperplasia.

לעיתים אין אנו יודעים לאתר מהי הסיבה לגדילה האסימטרית. לעיתים הפגם יהיה לא רק אסתטי (סטייה של הסנטר או הלסת התחתונה לצד אחד ממרכז הפנים), אלא גם תפקודי – סטייה של השיניים, התפתחות של סגר צלבי או סגר פתוח בין השיניים.

ישנם 2 תרחישים להתערבות בתהליך:

1. המטופלים הצעירים בשנות ילדותם או התבגרותם פונים עם הוריהם לאחר שהחלו לשים לב לתופעה והם עדין בשלב של גדילה. בתרחיש זה אנו מבצעים בתחילה מעקב בשילוב עם מבדקים למיפוי עצמות על מנת לוודא שהתהליך אכן פתולוגי ומתמשך. לאחר שוידאנו זאת, ניתן להתערב בניתוח במפרק הלסת בצד שגדל ביתר להסרת חלק ממרכז הגדילה הפתולוגי. ניתוח זה מפסיק את החמרת המצב אך אינו פותר את הבעיה האסתטית או התפקודית. לאחר סיום הגדילה המטופלים יזדקקו לעבור את כל הליך ההכנה האורתודונטית ואת הניתוח האורתוגנטי לטיפול בתוצאות הגדילה האסימטרית בשיניים ובלסתות.
2. המטופלים פונים לאחר סיום הגדילה בשנות העשרים לטיפול באסימטריה של הפנים. 
   במצב זה, לאחר שוידאנו שהסתיימה הגדילה ע״י מעקב תקופתי ומבדקי מיפוי עצמות, ניתן להכין את המטופל לניתוח אורתוגנטי לתיקון האסימטריה ותוצאותיה בשיניים ובלסתות. 

   
   ניתוח לקידום לסתות לטיפול בדום נשימה בשינה – OSA – Obstructive Sleep Apnea:
   

תסמונת דום נשימה בשינה היא הפרעת שינה המתבטאת בהפסקת נשימה בזמן השינה, וכאשר היא חוזרת על עצמה פעמים רבות במהלך השינה, היא גורמת לירידה משמעותית באיכות השינה. הפרעות שינה נמצאות בעד 35% מהפונים לרופא בתלונה ראשונית, וב- 17% מהאוכלוסייה הכללית. השכיחות של דום נשימה בשינה היא כ- 4% בגברים וכ- 2% בנשים. המטופלים עשויים לדווח על מגוון תלונות כגון: ישנוניות במהלך היום, עייפות, נחירות רמות, נשימה לא סדירה במהלך השינה - עם או ללא הפסקות נשימה, תפקוד ירוד בעבודה.
התחלואה הנלווית לתופעה זו היא בד״כ השמנת יתר, יתר לחץ דם, הפרעות קצב, פגיעה ברמת ההכרה וסיכון מוגבר לתאונות. מדובר בתופעה רפואית מסכנת חיים! האבחון מבוצע לרוב במרפאות ייעודיות על ידי רופאי אא״ג וכולל מספר מבדקים כגון מעבדת שינה, שאלונים, מבדק dise, ועוד.
הטיפול מורכב ממספר שלבים: הפחתת משקל, שינוי בתנוחת שינה, ושימוש במכשיר עזר לתמיכה נשימתית מסוג CPAP. למטופלים שאינם מסתגלים ולא מצליחים לפתור את הבעיה בצורה זו מוצעים ניתוחים לטיפול בתופעה. הראשון, שמבוצע ע״י מנתח אא״ג כולל ניתוח לקיצור ועיצוב החך הרך (UPPP). במקרים הקיצוניים מוצע למטופלים לעבור ניתוח לקידום הלסתות – לסת אחת או שתיים בהתאם למיקום החסימה בדרכי האוויר, על מנת להרחיב את נתיב האוויר ולמנוע את קריסתו וחסימתו בעת השינה. זהו השלב האחרון בתהליך, ובוחרים בו רק לאחר שמוצו כל האפשרויות האחרות.

ניתוחים למתיחת לסתות - Distraction Osteogenesis:

בנושא זה אתייחס למתיחת לסתות למטרות כירורגיה אורתוגנטית בלבד. המושג ״מתיחת לסתות״ מתייחס למצב בו אנו מגייסים את יכולות ריפוי השבר בעצמות למטרות גדילה מוכוונת. בצורה זו אנו מייצרים קו חיתוך בעצם הלסת העליונה או התחתונה ומחברים מכשיר דמוי בורג ל- 2 צידי קו החיתוך שיצרנו בעצם הלסת. את המכשיר דמוי הבורג הנ״ל אנו פותחים בצורה מדורגת ומבוקרת על בסיס יומיומי על מנת לייצר מרווח קטן בין 2 צידי המכשיר, אליו יודע הגוף להניח משתית לעצם צעירה ולהתחיל בבניית עצם. אנו מנצלים את היכולת של הגוף לרפא פצע בעצם (שבר) למטרות גדילה מודרכת ומבוקרת.
ישנן 2 פרוצדורות כירורגיות שמקובלות למתיחת הלסתות למטרות אורתו-כירורגיה:

1. מתיחת הלסת העליונה לצורך הרחבת הלסת - פרוצדורה זו נקראת SARME – Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion, ובה מותקן מכשיר דמוי בורג שמותאם באופן אישי למטופלים הנשען על השיניים העליונות מכל צד של הלסת העליונה, ומודבק אליהן על ידי האורתודנט לפני הניתוח. מיד לאחר הניתוח מתחילים בפתיחת הבורג ויצירת מרווח במרכז הלסת העליונה, בין 2 חצאי הלסת העליונה ליצירת הרחבה של הלסת העליונה. ניתוח זה הינו פופולרי יחסית במצבים בהם ישנה קשת שיניים עליונה צרה מאוד.
   
   
2. מתיחת הלסתות למטרות קידום מיקום הלסתות ביחס לבסיס הגולגולת - סוג זה של פרוצדורות מבוצע בלסת תחתונה או עליונה בעיקר לצורך קידום קיצוני של הלסתות ביחס לבסיס הגולגולת, לרוב במקרים של מטופלים שסובלים מסינדרומים גנטיים שפגעו משמעותית בגדילת הפנים בעת ההתפתחות, או במקרי חך שסוע הסובלים מתת התפתחות של הלסת העליונה ולעיתים זקוקים לקידום מאוד משמעותי של הלסת בצורה שלא מתאפשרת בניתוח אורתוגנטי קונבנציונלי, עקב תוצאה לא יציבה וסכנה לאספקת הדם של הלסת.
   
   

טיפולים משלימים לניתוחים אורתוגנטיים:

בסיום התהליך הניתוחי ויישור השיניים המשלים כך שהשיניים והלסתות מוקמו במנח הרמוני ויציב, אנו ממתינים כחצי שנה עד שנה לסיום השינויים הקטנים שחלים במראה הפנים כתוצאה מהליך הריפוי. לעיתים בשלב זה נותרים פגמים קלים שאריים ברמת הרקמות הרכות (עור, ריריות חלל הפה, שומן ושרירים), כגון אסימטריה של השפתיים, הלחיים, קו הלסת התחתונה ועצמות הלחיים. במידה שהמטופלים מבקשים לנסות ולתקן גם פגמים אלו, אנו מציעים טיפולים משלימים הכוללים שימוש בהזרקת חומרי מילוי לרקמות הפנים.