ניתוח לפרוסקופי לטיפול בסרטן הערמונית (פרוסטטה)

מדוע מבוצעת הפעולה?

סרטן הערמונית הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בקרב גברים בישראל ובעולם המערבי. מדי שנה, מתגלים בישראל כ- 2,000 מקרים חדשים של סרטן זה. כ-500 מהמטופלים מתים מדי שנה ממחלתם. סרטן הערמונית נפוץ בעיקר לאחר גיל 50. במרבית המקרים, מדובר בגידול שמתפתח באיטיות רבה. גורם להתפתחות סרטן הערמונית טרם אותר אך ככל הנראה לגורמים סביבתיים ותזונתיים חלק משמעותי בתהליך זה.
היום, מרבית המטופלים הנגועים בשאת בלוטת הערמונית מתגלים בשלבים מוקדמים בהם מחלה ממוקמת אך ורק בבלוטת הערמונית ללא פיזור משני. הערכה על שלב המחלה מתקבלת על בסיס שיכלול של מספר נתונים: דרגת התמיינות הגידול  בבדיקה היסטולוגית – Gleason Score, ערכי סממן של סרטן הערמונית בדם - PSA, וממצאי בדיקה גופנית. במידת הצורך, נעזרים בבדיקות דימות: מיפוי עצמות, טומוגרפיה ממוחשבת (CT ) ו-MRI של בלוטת הערמונית.
ניתוח לכריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית יכול להתאים למטופל עם מחלה מקומית ללא פיזור משני. במהלך הניתוח מבצעים הסרת את כל בלוטת הערמונית הנגועה בסרטן. מטרת הניתוח – להבריא את המטופל ממחלתו. עד לפני מספר שנים, ניתוח להסרה רדיקלית של בלוטת הערמונית היה מתבצע דרך חתך בבטן התחתונה. בשנים האחרונות, התפתחה שיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופית) לטיפול במחלה. בניתוח לפרוסקופי מבצעים את כריתת הבלוטה בדיוק כמו בניתוח פתוח, אך ללא פתיחת הבטן. הניתוח יעיל ובטוח באותה מידה כמו ניתוח פתוח, אך לניתוח זעיר-פולשני מספר יתרונות:

• הפחתה באיבוד הדם התוך-ניתוחי והצורך במתן מוצרי דם
• פחות כאבים לאחר הניתוח
• אשפוז קצר
• חזרה מהירה לשגרת החיים.

הטיפול בסרטן הערמונית ללא פיזור משני עשוי לכלול פרט לניתוח טיפולי קרינה – הן ממקור חיצוני, והן ממקור פנימי (ברכיתרפיה), הקפאת הבלוטה (קריותרפיה), הרס רקמת הבלוטה באמצעות גלי על שמע ממוקמים עוצמה גבוהה. בחלק מהמטופלים נתן להסתפק במעקב צמוד עם ערכי PSA וביופסיות חוזרות מדי שנה עד שנה וחצי ולקבל החלטה על טיפול רק במידה ומחלה מראה סימני התקדמות. החלטה על סוג הטיפול המועדף למקרה הספציפי, מתקבלת בהתאם למאפייני המחלה (ערכי PSA ו-Gleason) ובהתאם למאפיינם נוספים כגון גיל המטופל, מחלות נלוות, הרגלי השתנה וגודל הערמונית.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. בתחילת הניתוח מנפחים את חלל הבטן, או את החלל הקדמי לשלפוחית, באמצעות פחמן דו-חמצני. בהמשך, דרך דופן הבטן אל החלל הפנימי שנוצר, מחדירים חמישה טרוקרים, המשמשים כתעלות להעברת מצלמה ומכשירי קצה במהלך הניתוח. מצלמה באיכות גבוהה במיוחד, מעבירה תמונה אל מסך שעומד לפני המנתח. המנתח אוחז בידיות, אשר ממוקמות בקצה החיצוני של המכשירים. תנועות ידו ואצבעותיו עוברות לקצה הפנימי של המכשיר שבא במגע עם המטופל. השילוב של מצלמה באיכות גבוהה, מכשירים זעירים ולחץ חיובי בשדה הניתוח, שמונע דימומים מכלי דם קטנים, מאפשר למנתח לבצע הפרדה מדויקת של הבלוטה מרקמות סובבות. לאחר ניתוק הערמונית מכלי הדם, הבלוטה תיכרת בשלמותה, יחד עם שלפוחיות זרע. כמו כן, קושר המנתח את חבל הזרע שמוביל זרע מהאשכים אל הערמונית, בשני הצדדים. בהתאם לשיקול דעתו של המנתח, בחלק מהמקרים ישומרו העצבים משני צידיה של הבלוטה, בהליך שנקרא Nerve Preserving Operation, על-מנת להפחית את תופעות הלוואי של הניתוח. בסוף מבצעים השקה של קצה השופכה אל צוואר שלפוחית השתן. את בלוטת הערמונית מוציאים בשקית מיוחדת, דרך אחד החורים בדופן הבטן. בסיום הניתוח, סוגרים את החורים בבטן, והאזור יחוטא וייחבש. המטופל יחובר לקטטר, על-מנת לאפשר מתן שתן. כמו כן, יכניס המנתח נקזים נוספים על-מנת לנקז עודפי נוזלים מאזור הניתוח.
לפי מידת התפשטות הגידול הסרטני, עשוי המנתח לכרות גם את בלוטות הלימפה שסמוכות לבלוטת הערמונית. הערמונית עצמה, וכל רקמה אחרת שנכרתה בניתוח, ישלחו לבדיקה פתולוגית.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

הסיכוי של הניתוח בלבד להביא להבראתו של המטופל ממחלתו הינו עד 80%. סיכויי הצלחת הניתוח משתנים בהתאם לשלב שבו מחלה אובחנה, דרגת התמיינות הגידול וקצב עלית ה-PSA לפני הניתוח. במקרים בהם ניתוח לבד לא מצליח להסיר את כל התאים הסרטניים, ניתן להוסיף טיפול קרינתי, על מנת לעלות משמעותי סיכוי ההבראה. יתרון זה חשוב מאוד בעת קבלת ההחלטה על סוג הטיפול הראשוני. חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח רדיקלי להסרת בלוטת הערמונית. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי. הסיבוכים הכירורגים בניתוח זה עלולים לכלול: דימום, זיהום, פגיעה באיברים סמוכים, ופגיעה עצבית שמתבטאת בקושי בהשגת זקפה. אחוז קטן מהמטופלים עלול לסבול מאובדן שליטה במתן שתן, ומהפרעות בתפקוד המיני, עד כדי אימפוטנציה (40%-70% מהמנותחים).

חומרת הסיבוכים תלויה במצבו הרפואי הכללי של המטופל, בגודל הגידול בערמונית, במהלך הניתוח, ובמידת שימור העצבים באזור הבלוטה (בפרט אצל גברים מבוגרים, שכל נזק עצבי קטן מתבטא אצלם בבעיות זקפה חמורות). מרבית המטופלים יחזרו לשליטה מלאה בשלפוחית תוך שבועות עד חודשים לאחר הניתוח, אך כ-2%-5% מהמטופלים יסבלו מפגיעה כרונית. כשליש מהמטופלים יסבלו מחוסר שליטה קלה בשלפוחית, שתתבטא בדליפת שתן קלה במאמץ (כגון בזמן שיעול, עיטוש, צחוק, או מאמץ גופני).
בשבועות הראשונים שלאחר הניתוח, יסבלו מרבית הגברים מחוסר יכולת להשיג זקפה ספונטנית, אך ככל שהמטופל צעיר יותר, כך עולים סיכוייו לשמר את יכולתו המינית טרם הניתוח. חשוב לדעת, כי בעיות בזקפה ניתנות כיום לפתרון באמצעים תרופתיים כגון ויאגרה, סיאליס ולויטרה. במהלך הניתוח, קושר המנתח את חבל הזרע שמוביל זרע מהאשכים אל הערמונית, בשני הצדדים, ולכן נוזל הזרע אינו נפלט יותר מהפין. יש לציין כי היעדר השפיכה אינה פוגעת בתפקוד המיני, אך מונעת את פוריותו של הגבר. במידת הצורך, אפשר לבצע שימור הזרע לפני הניתוח.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שהמטופל נוטל, על-מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי.
  
• יש להביא את תוצאות הביופסיה בערמונית, שמציינות את דרוג Gleason שנקבע למחלה.
  
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה. יש צורך לבצע בדיקת (PSA (prostate specific antigen – בדיקה שמהווה מדד למצב הערמונית.  
  
• מעל גיל 40, חובה לבצע ולהביא א.ק.ג.
  
• אם הינך מעשן במשך שנים רבות, או סובל ממחלות אחרות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60 - יש להצטייד גם בצילום חזה. מאחר שעישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח, יש להמנע לחלוטין מעישון במשך כ-3 שבועות לפחות לפני ואחרי כל ניתוח.
  
• ייעוץ / אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולה לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').   
  
• שבוע לפני מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו.
  
• ביום הניתוח עצמו, יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון. לפני הכניסה לחדר הניתוח, חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בתום הניתוח מושארים קטטר שופכתי לניקוז שתן ונקז בטני. בסיום הפעולה יועבר המטופל להתאוששות של כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל למחלקה. המטופל יקבל משככי כאבים, נוזלים תוך ורידיים ומדללי דם למניעת פקקת בורידים העמוקים של הגפיים. כבר למחרת הניתוח, המטופל מתחיל לרדת מהמיטה, לשתות ולאכול באופן הדרגתי. המעקב אחרי הניתוח יכלול בדיקות על-ידי הצוות הרפואי וסהיעודי, בדיקות דם ובדיקות הדמיה לפי הצורך. במחלקה יסייעו למטופל לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. זמן השהייה באשפוז אחרי הניתוח ניתוח זה, הוא 2-7 ימים.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

כאמור, המטופל ישוחרר מהאשפוז יומיים עד שבעה ימים אחרי הניתוח. אורך השהייה בבית החולים אחרי הניתוח תלוי בממצאים האובייקטיבים בבדיקות יומיות, כמו גם בהרגשתו של המטופל עצמו. יש להקפיד על ניקיון מרבי של אזור הניתוח באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי כפעמיים ביום). בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור. המטופל ישאר עם הקטטר למשך שבוע ימים אחרי הניתוח. במרבית המקרים, המטופל ישתחרר לביתו עם הקטטר עד למועד הוצאתו. הוצאת הקטטר תתבצע בחדר הטיפולים של המחלקה, במועד שיתואם מראש בעת שחרורו של המטופל מאשפוז. אחרי הוצאת הקטטר, יתכן חוסר שליטה חלקי במתן שתן. במרבית המקרים, השליטה בשתן חוזרת תוך מספר ימים עד מספר שבועות. תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן יכולים לסייע לחזרה מהירה לשליטה בשתן. לעתים, יש צורך בהדרכה על-ידי מומחים לפיזיותרפיה לרצפת האגן. 

ניתן לשוב לשגרה תוך כשלושה שבועות לאחר הפעולה. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך חודש עד חודש וחצי לאחר הניתוח. החזרה לתפקוד מיני אחרי הניתוח יכולה לארוך החל ממספר שבועות ועד מספר חודשים. כחודש לאחר הניתוח, יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה. בסמוך למועד הביקור, יבצע המטופל בדיקות דם ל-PSA ובדיקות שתן כללית ותרבית. המטופל יקבל הסבר על ממצאי הבדיקה ההיסטו-פתולוגית של הניתוח, והמלצות על המשך המעקב או הטיפול.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://emedicine.medscape.com/article/447239-overview