הטיפול בהשמנה, הדור הבא
נלחמים במשקל ועולים הכל בחזרה? האשמה היא במנגנוני הגוף שאין לנו באמת שליטה עליהם. אז מה עושים? יש כמה פתרונות
ראיון ד"ר רלי רייכר, רופא בכיר בשירות להשמנת יתר ובריאטריה אנדוסקופית, המכון למחלות דרכי עיכול וכבד
כיום קיים קונצנזוס מוחלט לגבי העובדה שהשמנה היא מחלה מטבולית לכל דבר ועניין. השמנה היא מחלה קשה לטיפול עם נטייה חזקה לחזור. 50% מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל סובלת מעודף משקל והשמנת יתר"
אז מהי השמנה?
"מדד BMI מבטא את היחס בין הגובה למשקל - משקל יתר נחשב כאשר ה-BMI בטווח שבין 25 ל- ל-29.9 והשמנת יתר נמדדת בערכי BMI של 30 ומעלה. אנחנו יודעים היום שמדד ה-BMI אינו מושלם. אפשר לומר שהוא מדויק לגבר לבן אירופאי ממוצע, אבל הוא מפספס הרבה אוכלוסיות אחרות. למשל, נשים יכולות להיות עם אחוזי שומן גבוהים בגוף ולסבול מנזקי השמנה למרות שה-BMI שלהן יהיה בטווח הנורמה. בנוסף, אוכלוסיות לא מערביות כמו אסייתיים והודים עם BMI נמוך על הנייר גם הם יכולים לסבול מהשמנה. לעומתם, אנשים עם מסת שריר גבוהה יכולים להיות עם משקל גוף גבוה אבל עם אחוזי שומן נמוכים. מהסיבה הזאת נעדיף את ההגדרה ההוליסטית והמדויקת יותר – עודף ברקמת שומן שמביא לירידה ברמת הבריאות.
מה שמעביר הכי טוב לדעתי את הרעיון של השמנה כמחלה היא ההבנה של התהליך. זה לא שאנחנו אוכלים הרבה, עולים במשקל ואז סובלים מהשמנה. אלא הפוך, מי שסובל מהשמנת יתר – זה מה שגורם לו לאכול הרבה ולעלות במשקל. זאת אומרת שהאכילה המוגברת, השובע הירוד והרעב המוגבר ולבסוף האכילה המוגברת והעלייה במשקל הם תוצאות של מחלת ההשמנה.
היום אנחנו מבינים יותר טוב שהבסיס להשמנה הוא חוסר איזון במרכזי השובע והרעב שממוקמים בגזע המוח. היכולת שלנו לשלוט בכוחות האלה אך ורק בעזרת כוח הרצון דומה ליכולת שלנו לשלוט בקצב הנשימה שלנו. אפשר להחליט בצורה מודעת שנושמים לאט ואפשר גם לעצור את הנשימה בכלל, אבל בסופו של דבר יש מנגנונים חזקים בגוף שידאגו שנחזור לנשום כמה שאנחנו צריכים. אותו הדבר עם רעב ושובע – יש לנו בגוף מנגנונים מאוד חזקים שיגרמו לנו לאכול לפעמים יותר ממה שצריך".
אי אפשר לשלוט על המרכזים האלו?
"אלה מרכזים לא רצוניים כמו נשימה, לחץ דם או טמפרטורת הגוף. כמו שאף אחד לא מרגיש אשם שהוא לא מצליח לשלוט בדופק שלו בעזרת כוח הרצון, כך גם לגבי ההשמנה. כמובן שיש לנו שליטה מסוימת והשפעה על התנהגות האכילה שלנו. על כך מתבסס הטיפול התומך בשינוי הרגלים".
אז שום דיאטה לא תצליח לעולם?
"נגיד זאת כך, רוב הדיאטות כאשר הן ניתנות כטיפול יחיד – יכשלו ורואים את זה באין ספור מחקרים. יורדים 5% עד 10% ממשקל הגוף - אבל הירידה מחזיקה בין שלושה לשישה חודשים, בגלל אותם מנגנונים חזקים שמנסים לשמור על מסת שומן קבועה בגוף. אבל דיאטות הן עדיין הבסיס לכל טיפול – מפה מתחילים. כל טיפול בהשמנה מתחיל בתמיכה בשינוי אורחות חיים – מה שנקרא דיאטה, וזה בנוסף לטיפול רגשי. אין אחד שסובל מהשמנה שאין אצלו מרכיב רגשי - בין אם ההשמנה התחילה בגלל מרכיב רגשי או שהאלמנט הרגשי התחיל בעקבות ההשמנה. גם פעילות גופנית כמובן שהיא מתווספת לבסיס של דיאטה וטיפול רגשי".
ומה הלאה?
"על זה נוסיף טיפולים נוספים שאנחנו יודעים לתת, כדי לסייע למטופל להצליח להתמיד עם השינוי באורחות החיים בקלות יותר ועם יותר סיכויי הצלחה לאורך זמן. החוכמה בטיפול בהשמנה היא להראות תוצאות לאורך זמן".
כמה זמן נחשבת הצלחה?
"הצלחה תחשב ככל שהטיפול יחזיק את היעילות שלו יותר שנים, 5 עד 10 שנים זאת הצלחה. במובן הזה חובה לציין שאפילו ניתוח בריאטרי (קיצור קיבה) שהוא הטיפול הכי מוכח בהשמנה – גם הוא לא טיפול מושלם ולכל החיים. היום אנחנו מבינים שהטיפול בהשמנה הוא טיפול לכל החיים -אין היום שום טיפול שאפשר להגיד שיעלים את המחלה. השמנה היא מחלה כרונית, עמידה לטיפול עם נטייה לחזרה ועלייה מחדש במשקל".
מהם הטיפולים שאתם מציעים?
"על גבי אותו טיפול בסיסי שדיברנו עליו נוכל לתת טיפול תרופתי. ההתפתחות הכי משמעותית בטיפול בהשמנה התרחשה בשנים האחרונות בשדה הזה של התרופות. התרופות שינו את התחום של הטיפול בהשמנה כי פעם ראשונה שיש לנו טיפול שהוא יחסית פשוט, בטוח ויעיל.
התרופות הישנות להשמנה סבלו מיעילות נמוכה ומתופעות לוואי ולכן ירדו מהמדף. עם ההופעה של התרופות האנלוגים ל-glp1 – הורמון טבעי שיש בגוף ומופרש מהמעי הדק אחראי ארוחה.
התרופות האלה התחילו כתרופות לטיפול בסוכרת ועם הזמן גילו שהן גם מאטות את התרוקנות הקיבה ואת התנועתיות של מערכת העיכול ומשפיעות באופן ישיר על מרכזי הרעב והשובע במוח.
התרופה הראשונה מהמשפחה הזאת היא הלירגלוטיד או הסקסנדה שניתנת כזריקה חד יומית. בשנים האחרונות הסמגלוטייד או אזומפיק הרשום בישראל כטיפול לסוכרת מוצע גם כטיפול להשמנה".
מי יכול לקבל את התרופות האלה?
"יש הגדרות ברורות לעניין: טיפול תרופתי ניתן למי שיש לו BMI מעל 27 עם תחלואה נלווית (כולסטרול גבוה, כבד שומני, סוכרת, לחץ דם גבוה וכד'). או מעל BMI 30 אף ללא תחלואה נלוות".
מה יעילות הזריקות והתרופות?
"מהניסיון שלנו, לרוב המטופלים תהיה ירידה ממוצעת של 10%-15% ממשקל הגוף, כמו בכל טיפול בהשמנה חלק מהמטופלים לא יגיבו לתרופות".
יש תופעות לוואי לתרופות האלה?
"זאת תרופה יחסית בטוחה שכן מדובר באנלוג סינתטי להורמון שקיים בגוף אך הן לא מושלמות. יש מטופלים שיצטרכו טיפול נוסף מעבר לטיפול התרופתי. עבור מטופלים בדרגות BMI גבוהות מ- 35, התרופה לא מהווה באמת תחליף לטיפול בריאטרי כזה או אחר. בנוסף, בשלב מסוים הירידה במשקל נעצרת בגלל אותם מנגנוני גוף חזקים ששומרים על מסת השומן מתחזקים יותר. ככל שמתרחקים מאותה נקודת שיווי משקל שהגוף היה בו, הם נלחמים יותר חזק והירידה נעצרת.
עצירת הירידה במשקל והתייצבותו אינם מהווים הפסקת השפעה או כשלון של הטיפול התרופתי אלא המהלך התקין והצפוי של טיפול מוצלח. יש להמשיך את הטיפול על מנת לשמור על ההישגים. לצערנו כלל האצבע בהפסקת טיפול הוא עלייה מחדש במשקל. עם זאת, במידה שהמטופל ניצל את תקופת הטיפול לשינוי אמיתי בהרגלי האכילה ויחסיו עם אוכל בהחלט ניתן לשקול השהיית הטיפול תוך תגבור הטיפול התומך.
יש תופעות לוואי יחסית נדירות שקשורות כמו נטייה לדלקת חריפה של הלבלב, אבל לא כזאת שמסכנת חיים וכן נטייה ליצר אבני מרה – מצב שאנחנו מכירים מכל ירידה קיצונית במשקל. עיקר תופעות הלוואי שרלוונטיות לרוב המטופלים הן בחילה, שלשולים או עצירות. ככל שעולים במינון לאט יותר ובהדרגה, כך תופעות הלוואי יותר נסבלות".
רופא השמנה הוא גסטרולוג או אנדוקרינולוג?
"גם וגם. היסטורית נושא ההשמנה היה בידיים של האנדוקרינולוגים. אבל היום מבינים יותר את החשיבות של מערכת העיכול בהשמנה. בנוסף, אנחנו כגסטרואנטרולוגים פנימאים במקור ולכן עומדים בפוזיציה מעולה לטיפול בהשמנה בזכות ההבנה שלנו בפיזיולוגיה של השמנה והתחלואה הנלווית אך גם באנטומיה ובפרט באנטומיה פוסט ניתוחית. בעשור האחרון כל הנושא של הבריאטריה האנדוסקופית, שעליה נרחיב בהמשך, היא אצל הגסטרולוגים. השילוב של ניתוחי אנדוסקופיה עם הטיפול התרופתי הוא שילוב מצוין לטעמי".
מה בעתיד?
יש תרופות רבות בקנה, כולל תרופות עם יעילות גבוהה יותר ושילובים של תרופות שאמורים להתקבל".
מהו הטיפול האנדוסקופי?
"התחום התחיל מהתקן שנקרא בלון תוך קיבתי שהיום כבר פחות נפוץ מסיבות של יעילות מוגבלת וגם כי הוא גרם לחוסר נוחות למטופלים (תחושת כבדות, דקירות ובחילות) ולכן רבים הוציאו אותו לפני הזמן.
בשנים האחרונות אנחנו מבצעים טיפול יעיל יותר שנקרא "הצרת קיבה בתפירה" או "שרוול אנדוסקופי" – טיפול שבו דרך הפה וללא חתכים ועם התאוששות קלה מכניסים גסטרוסקופ – סיב אופטי עם מצלמה שמאפשרת לנו לעשות תפרים כירורגים בכל עובי דופן הקיבה בצורת שעון חול. כל מה שאוכלים נכנס לחלק העליון של הקיבה שמתמלא מהר – נהיים שבעים מהר והוא מתרוקן דרך הצוואר של שעון החול יותר לאט. בניגוד לניתוח אין פה חיתוכים והפעולה היא הפיכה".
למי יוצע הטיפול?
"הטיפול האנדוסקופי ניתן מ-BMI 30 עם תחלואה נלוות או BMI 35 אף ללא תחלואה נלוות. הקריטרונים לניתוח ביראטרי הוא BMI 35 ללא תחלואה נלווית ו-40 ללא תחלואה".
איך מרגיש המטופל?
"זאת פעולה פולשנית התערבותית, וכמובן מסבירים את זה למטופלים שלנו. יש כאבים והתאוששות שחולפים על פי רוב תוך כמה ימים, אך לא מדובר בהתאוששות מניתוח. בנוסף, יש מגבלות תזונתיות למטופלים – במשך כמה שבועות הם עוברים בהדרגה מכלכלה נוזלית (בהתחלה) ליותר מוצקה".
מה יש לך להגיד למי שסובלים מכמה קילוגרמים עודפים וחושקים בתרופות?
"אורח חיים שמקדם בריאות מומלץ לכולם, לתרופות יש תופעות לואי וסיבוכים אפשריים והן נוסו רק על מי שסובלים מהשמנה. מבחינתי את התרופות צריכים לקחת רק מי שעומדים בקריטריונים – זה עניין רפואי לגמרי".
איזה נזק יכולות לגרום תרופות שהושגו בשוק שחור?
"נניח שמישהו ישיג את התרופה כמה חודשים וגם ירד במשקל, כל עוד הוא לא נמצא במעקב הטיפול בהם לא יהיה יעיל. זה מה שקורה שרוכבים רק על האפקט הביולוגי של התרופה. יכול גם להיות שבפעם הבאה שייגשו לטיפול במסגרת מקצועית – האפקט יהיה פחות משמעותי וחבל. היבט נוסף הוא שכך נוצר מחסור בשוק שמביא למצב שמי שזכאי להשיג את התרופה לא משיג אותה".
