תתעורר, אתה בניתוח
כך מבצעים בבית החולים איכילוב ניתוח מורכב של הוצאת גידול מוח כשהמטופל או המטופלת ערים ובהכרה. המטרה: להוציא את הגידול בלי לפגוע ביכולות הקוגניטיביות
משמאל לימין: ד"ר טל שחר, ד"ר נעמי כהנא לוי, עקיבא קורן, רזי סיט
ד"ר טל שחר, נוירוכירורג, מנהל היחידה לגידולי מוח, בית החולים איכילוב:
"הסרה מלאה של גידול מוחי מהווה גורם מרכזי בטיפול המיטבי במטופלים הסובלים מגידול מוחי. אבל אנחנו יודעים שאם במהלך הניתוח להסרת הגידול אנחנו גורמים לפגיעה בתפקוד הנוירולוגי של המטופל, אנחנו למעשה מאבדים את יתרון השרידות שקיווינו להרוויח מכריתה מלאה. במקרים מסוימים, בהם הגידול ממוקם באזורים מוחיים שלוקחים חלק בתפקודים משמעותיים, למשל באזורים האחראיים על תפקוד קוגניטיבי כמו השפה, נשאף לבצע את הניתוח כאשר המטופל ער, בשונה ממרבית ניתוחי המוח שמבוצעים תחת הרדמה כללית. לאחרונה אנחנו בוחנים, במסגרת מחקר, את האפשרות למפות תפקודים קוגניטיביים נוספים כגון קשב ואפילו יכולות מוזיקליות. שיטה זו נועדה לאפשר מיפוי וניטור התפקוד בצורה מדויקת ובאופן רציף במהלך הניתוח, ובכך היא מסייעת בהשגת שתי המטרות המרכזיות שעומדות מול עינינו בניתוחים מורכבים אלו: כריתה נרחבת ככל הניתן של התהליך הגידולי, בד בבד עם שימור התפקוד הנוירולוגי של המטופל.
חשוב להבהיר, כי על אף ההדמיה הטרום ניתוחית המתקדמת והחדשנית שעוברים המטופלים כהכנה לניתוח, אין בידינו מידע מהימן מספיק כדי לזהות במהלך הניתוח את המיקום המדויק של אזורי התפקוד הספציפיים של המוח. אם נדמה את הניתוח לניווט ביער סבוך שמשתנה עם הזמן, הרי שהמפה שיש בידינו היא כזו שנותנת מידע חלקי בלבד, כלומר שהיא מאפשרת לזהות חלק מהשבילים והדרכים, אולם חסר בה מידע מהותי לגבי מיקומן העכשווי של נקודות ציון חשובות. את המידע החסר הזה, שהינו קריטי להשלמת הניתוח בצורה בטוחה, אנחנו יכולים להשיג בחדר הניתוח רק על ידי צוות מומחים מתחומים שונים, שיחד משלימים את הפרטים החסרים במפה. כך זה קורה, הלכה למעשה: בתחילת הניתוח, אנחנו חושפים את המוח כדי לקבל גישה לגידול. שלב זה מבוצע כשהמטופל מורדם, כלומר הוא אינו מודע למצבו ואינו חש בכאב.
לאחר השלמת החשיפה, מופסקים בהדרגה חומרי ההרדמה והמטופל חוזר להכרה המאפשרת בדיקה נוירולוגית שלו. חשוב לציין, כי חזרתו להכרה אינה מלווה בכאבים ונעשית בצורה מבוקרת. השלב הבא, לפני תחילת הסרת הגידול, הוא שלב השלמת המפה, כלומר שלב שבו נרצה למפות בצורה מפורטת ומדויקת ככל הניתן את אזורי התפקוד במוח שסמוך לגידול. לצורך כך, בשלב זה המנתח מגרה אזורים שונים של המוח סביב הגידול, באופן שעוצר למספר שניות את תפקודם, ובמקביל מבוצעת, בסיוע צוות מיומן של נוירופסיכולוגים ומומחי אלקטרופיזיולוגיה, הערכה מהירה של התפקוד הנוירולוגי של המטופל. אזורים שמזוהים בתהליך זה כחיוניים לתפקודו הנוירולוגי של המטופל מסומנים, כדי להקפיד על שימורם במהלך הניתוח, וכך מושלמת המפה המדויקת להשלמת הניתוח בצורה בטוחה. רק לאחר השגת המפה המדויקת מתחיל שלב הסרת הגידול, ולצורך כך עומד לרשותנו בחדר הניתוח ציוד חדשני, שכולל מיקרוסקופ, שמסייע בראייה תלת ממדית של המוח ומאפשר להדגים את הגידול בתאורה פלורסנטית, מערכות ניווט, שמסייעות לנו לנווט בצורה מדויקת בין האזורים השונים, וכמובן כלים ייעודיים שמאפשרים לנו
להסיר את הגידול בצורה עדינה ובטוחה".
ד"ר (PhD) נעמי כהנא לוי, נוירו־פסיכולוגית:
"לפני הניתוח אני נפגשת עם המטופל כדי שנכיר זה את זה, כדי שהוא יבין יותר טוב מה צפוי לו בניתוח. נרצה להבין באופן היסודי ביותר מה מצבו הקוגניטיבי, ובאילו מבדקים עלינו להשתמש במהלך הניתוח. במהלך הניתוח המטרה שלנו כפולה: לזהות בצורה הכי ברורה אזורים תפקודיים במוח כדי לעזור לצוות הכירורגי להסיר את הגידול או רובו ולשמר תפקוד. בנוסף, לעזור למטופל לחוש בטוח ורגוע יותר בסיטואציה המורכבת של ניתוח בערות. בשלב מיפוי אנחנו מתחי־ לים במשימה פשוטה - מבקשים מהמטופל, נניח, לספור. תוך כדי שהמטופל סופר המנתח מגרה את רקמת המוח עם מכשיר שגורם לקצר חשמלי זמני. אם במהלך הגרייה המטופל מתקשה להמשיך בספירה, אנחנו מבינים שהגענו לאזור שאחראי על תפקוד שפה ברמה הבסיסית ביותר. בהמשך המיפוי מורכבות הבדיקות גדלה, על מנת להבטיח שימור מקסימלי של יכולות המטופל. ההישג החשוב של שימור תפקודי שפה מורכבים מתאפשר לנו בזכות מחקר פעיל שאנו מבצעים בתחום הקוגניציה ובשיתוף פעולה פורה עם עמיתים מהאקדמיה ומהבחינה הזו המרכז שלנו ייחודי. הגישה המסורתית המקובלת בארץ ובעולם היא מיפוי שפה ברמת המילה הבודדת, אבל ברור לנו היום שהבנה של מילה בודדת לא מספיקה. על מנת לשמור על היכולת להבין ולומר משפטים מורכבים נבקש למשל מהמטופל לחזור על משפטים מו־ רכבים מבחינה תחבירית. בגישה הזו אנחנו ממפים אזורי שפה שלא ניתן לזהות בשיטות בסיסיות יותר. זאת אומרת, ביצוע של מיפוי בסיסי והוסרה של האזור הזה במהלך הניתוח, יכול להוביל להתדרדרות ביכולת של המטופל לתקשר עם הסביבה".
עקיבא קורן, מנהל השירות האלקטרופיזיולוגי:
"אנשי הצוות של השירות האלקטרופיזיולוגי עוקבים במהלך הניתוחים אחרי הפעילות הפיזיולוגית של המוח על מנת למפות ולנטר את תפקוד המערכות השונות של המוח, הן בקליפה והן בעומק. בנוסף לסיוע במיפוי אזורי התפקוד בקליפת המוח, צוות השירות האלקטרופיזיולוגי בוחן במהלך הניתוח ומיידע את המנתח עד כמה הוא קרוב ל ״סיבי התקשורת״ בעומקו של המוח אשר מחברים את אזורי התפקוד השונים במוח – סוג של מכ״מ ונווט מרחבי המבוסס על מידע אלקטרופיזיולוגי. לצוות יש יכולת לזהות ולעדכן את המנתח, ברזולוציה של מילימטרים, כמה הוא קרוב לאזורים שצריך לשמר ומה תמונת שלמות התפקוד של אותם מערכות בזמן אמת. באמצעות חשמול מבוקר מגרים את הרקמה, מתוך ידיעה שהחשמל יעורר תגובה אלקטרופיזיולוגית אופיינית, מלווה בהפרעות זמניות ברצף של העברת המידע. על ידי פענוח תגובות אלה, ניתן להנחות את המנתח בהתאם".
רזי סיט, עובדת סוציאלית מרכזת נוירואונקולוגית, המחלקה הנוירוכירורגית:
"ניתוח בערות לכריתת גידולים מוחיים הוא חוויה מאתגרת עבור הצוות וכמובן עבור המטופלים. בשונה מניתוח בהרדמה מלאה, בניתוח בערות המטופל לוקח חלק פעיל ובעל תפקיד משמעותי במהלך הניתוח ולשיתוף הפעולה שלו יש חשיבות רבה להצלחת הניתוח. בשיחות טרם הניתוח אני מכינה את המטופלים לניתוח בפן הרגשי, תוך פירוט והסברים אודות שלבי הניתוח ואופן שיתוף הפעולה עם הצוות החל משלב הכניסה לחדר הניתוח ועד לסיומו, בדגש על התחושות שיחווה לאורך השלבים השונים של הניתוח. בשיחות לאחר הניתוח אני מעבדת עם המטופל את החוויות ובנוסף, מדריכה ומסבירה לבני המשפחה אודות התהליך כדי שיוכלו להכיל, לתמוך ולסייע ליקירם בתהליך ההתאוששות וההחלמה".
