מאת: ד''ר יסכה לנדסברג מומחית במיילדות וגיניקולוגיה; רופאה בכירה היחידה לאשפוז טרום לידתי; ביה"ח "ליס" ליולדותדימום בהריון מתקדם, הוא תופעה מדאיגה עבור נשים הרות. מאחר שבמהלך ההריון המחזור החודשי פוסק, הופעה פתאומית של דם עלולה להבהיל וליצור את הרושם שההריון "אבוד". ראשית, חשוב להבהיר כי מדובר בתופעה שכיחה המתרחשת בכ-2%-3% מההריונות. שנית, ברוב המכריע של המקרים, בעת הדימום ולאחריו- לאם ולעובר שלום. נקודה שלישית וחשובה: לעיתים מדובר באובדן דם מועט. רב האשפוזים ביחידה לאשפוז טרום לידה, מתרחשים בסוף השליש השני או בשליש השלישי להריון, ולכן ההסבר הבא מתייחס לשלבי הריון אלה ולא לשלבי הריון מוקדמים יותר.
הסיבות לדימום בהריון
נהוג לחלק דימום בהריון למקורו האנטומי:
- השלייה - השלייה היא הרקמה המקשרת בין האם לבין העובר. יש לה צד עוברי הקרוב לעובר וממנו יוצא חבל הטבור וצד אמהי ה"דבוק" לרחם. דרך השלייה מועברים חמצן, סוכר וחומרים אחרים הדרושים להתפתחות העובר.
- צוואר הרחם
- הנרתיק
חשוב לציין, כי דימום בהריון אינו נובע מפגיעה פיזית בעובר, או בדם הניגר מגופו עקב פציעה.
דימום שמקורו בשלייה:
קיימים שני תרחישים עיקריים לדימום שמקורו בשלייה:
- שלית פתח - מצב בו השלייה ממוקמת על צוואר הרחם או בקרבה רבה אליו-עד 2 ס"מ ממנו. במקרים אלו, שינויים בחלק התחתון של הרחם המתרחשים באופן ברב המקרים בשליש השלישי להריון, גורמים לדימום שמקורו בצד האימהי של השלייה. דימום משלית פתח מתרחש לעיתים קרובות ללא סיבה ברורה. במקרים אחרים ניתן להצביע על מאורע שעורר את הדימום כמו קיום יחסי מין. הדימום משלית פתח הוא אדום, לעיתים בכמות רבה ולרוב אינו מלווה צירים חזקים.
- הפרדות שלייה – במקרים של הפרדות שלייה, חלק מהשלייה מתנתק מדופן הרחם. במקרים אלה, עלול להיווצר קריש דם בין השליה לבין דופן הרחם (המטומה בשפה רפואית).
במקרים קיצוניים, אספקת הדם לעובר פוחתת כי חלק מהשלייה מתנתק ולא מתפקד. לעיתים אף עלולה להיגרם הפרעה בתפקוד הקרישה אצל האם ההרה. יתכן מועט דימום כתוצאה מהפרדות שלייה, אך ישנם מצבים של דימום רב. ברוב המקרים, הפרדות שלייה מלווה צירים, לעיתים סדירים וכואבים, עם התקשות של הבטן. הסיבה להפרדות שלייה ברוב המקרים אינה ידועה. ישנם גורמי סיכון מוכרים שיכולים להוביל להפרדות שלייה כגון: יתר לחץ דם, קרישיות יתר, חבלת בטן קשה, עישון כבד או שימוש בסמים.
דימום שמקורו בצוואר הרחם:
- דימום הנובע מפתיחת צוואר הרחם ותחילת תהליך של לידה. לרוב מדובר בדימום שצבעו אדום-ורוד בעל אופי צמיג ורירי. יכול להופיע במקביל לצירים או לפניהם.
- דימום מרקמת צוואר הרחם עצמו - בהריון צוואר הרחם עובר שינויים הורמונליים הכוללים בין השאר ריבוי כלי דם. כלי דם אלה נוטים לדמם ולהכתים, בעיקר לאחר מגע מיני או בדיקה גינקולוגית. במקרים אחרים ינבע דימום מנגע כלשהו על צוואר הרחם כפוליפ.
דימום מהנרתיק:
אינו מהווה סיבה שכיחה לדימום בהריון, ונובע לרוב מפציעה כתוצאה מקיום יחסים, או מחבלה אחרת.
הטיפול בנשים עם דימום בהריון
- הערכת מצב האם-מעקב כללי, כמות הדימום, מדידת לחץ דם ומדידת כמות שתן. במקרים של דימום חזק יותר יילקחו בדיקות מעבדה הכוללות ספירת דם, תפקודי קרישה ובדיקות נוספות בהתאם לצורך.
- הערכת מצב העובר- שלילת הופעת צירים על ידי ביצוע מוניטור 2-3 פעמים ביום. כמו כן יבוצעו בדיקות אולטרה סאונד להערכת את חיוניותו וגודלו של העובר. לפי שיקול הצוות תבוצענה מדידות זרימת דם בחבל הטבור. תדירות הבדיקות משתנה בהתאם לצרכים הקליניים.
- אבחון הסיבה לדימום – בדיקת השליה תחת אולטרה סאונד לאבחון הסיבה: במקרה שהשילייה ממוקמת מעל צוואר הרחם או קרוב לפתחו (פחות מ-2 ס"מ ממנו), מדובר בשיליית פתח. במקרה של שילייה רחוקה יותר, שצמוד אליה קריש דם (המטומה), מדובר בהיפרדות שילייה.
מאחר שדימום יכול להיות גם מצוואר הרחם או הנרתיק, נבדקים גם איברים אלה על ידי הסתכלות ישירה ולעיתים אף במיקרוסקופ, במסגרת מרפאת צוואר הרחם, בבדיקה הנקראת קולפוסקופיה.
כאן המקום לציין, כי לעיתים קרובות, השילייה אינה בפתח ולא נצפה קריש דם בבדיקת אולטרה סאונד, ואין מקור ברור לדמם או הכתמה בצוואר או הנרתיק. במקרים אלה, הנחת העבודה היא "היפרדות בשולי השילייה", למרות שלא ניתן להוכיחה.
לאחר האבחון, יוחלט אם יש צורך בטיפול, לדוגמה מתן ברזל (או תוספת לברזל שכבר נלקח), או מתן דם במקרים של חסר דם (אנמיה) משמעותיים יותר בעקבות הדימום. בהתאם לכמות הדימום, גיל ההריון והערכת מצב העובר, יוחלט אם לתת זריקה להבשלת ריאות העובר (צלסטון), או מגנזיום למניעת נזק עצבי-מוחי קשה במקרי פגות. יש לציין, שההחלטה מותאמת למצבה של כל מטופלת, מבוצעת לאחר דיון ושיקול קליני ובשיתוף עם המטופלת.
אופן הלידה
אופן הלידה תלוי במצב הקליני סמוך למועד. במקרים של שליית פתח, נהוג ליילד בניתוח קיסרי המבוצע בשבוע 38 להריון לערך. במקרים אחרים, בהתאם לשיקול דעת פרטני הכולל את גיל ההריון, הסיבה לדימום, מצב האם והעובר ועוד.
