ניתוח להסרה מלאה או חלקית של הכליה

מדוע מבוצעת הפעולה?

במקרה שבו נתגלה אצל החולה גידול בכליה (בדרך כלל סרטן מסוג RCC – Renal Cell Carcinoma), הטיפול המקובל הסרת הגידול. במצבים בהם הגידול הוא גדול או ממוקם בצורה שלא מאפשרת כריתתו בלבד מבוצעת כריתה שלמה רדיקלית של הכליה. לעומת זאת במצבים שבהם הגידול  בגודל שמתחת ל-7-4 ס"מ, ניתן להסיר אותו מהגוף בניתוח לכריתת כליה חלקית.
הניתוח לכריתה חלקית של הכליה או של הגוש, מאפשר לשמר את החלק הבריא של הכליה, מבלי לפגוע באחוזי הריפוי מסרטן. זו הסיבה שהוא ידוע גם בשם "ניתוח לשימור כליה". באנגלית, אגב, הניתוח הזה מכונה בשמות Partial Nephrectomy או Nephron-Sparing Surgery.
בניגוד לניתוח לכריתה מלאה של הכליה, שמותיר את המטופל עם כליה אחת בלבד, בניתוח לכריתה חלקית נשאר המטופל למעשה עם מעין "כליה וחצי", ויכול לשמור על חלק גדול יותר מתפקודי הכליה המקוריים שלו. מועמדים לניתוח לכריתה כליה חלקית הם, בדרך כלל, חולים שיש להם גידול בכליה בודדת (אנטומית או תפקודית) או שיש להם גידולים בשתי הכליות במקביל, או כאלה שכריתת הגוש בכליה מתאפשר מהבחינה הטכנית כמובן ללא השארת חלק ממנו בגוף.
כריתת כליה לא רדיקלית (simple nephrectomy) שאיננה מבוצעת בגלל מחלת סרטן, מבוצעת כאשר יש כליה לא מתפקדת. לא כל כליה שאינה מתפקדת דורשת מייד ניתוח, ואנשים רבים חיים עם כליה כזו תקופה ממושכת. ניתוח לכריתת כליה הוא אפשרות שנשקלת כאשר הכליה הלא תפקודית גורמת לנזקים בריאותיים ואז עדיף להוציא אותה – מאשר להשאירה בתוך הגוף. המצבים הרפואיים שבעטיין מבוצעת כריתת כליה פגועה ולא מתפקדת, כוללים מצבים של יתר לחץ דם על רקע היצרות עורק הכליה; כליה שכוללת מורסות או ציסטות מזוהמות, וגורמת לזיהומים חוזרים בדרכי השתן; וכליה לא מתפקדת שמייצרת אבנים הגורמים לכאבים חוזרים ונשנים אצל המטופל. פרט לכך, ישנם גידולים לא סרטניים מסויימים שמחייבים ביצוע של ניתוח כזה.
פרט למקרים של תרומה וולונטרית של איבר מן החי, ניתוח לכריתת כליה מתבצע בעקבות מחלת כליות או נזק מקומי, שמחייבים את הסרת האיבר החולה בניתוח. חשוב להדגיש שגופנו יכול להמשיך ולתפקד באופן נורמלי לחלוטין ובמשך שנים רבות גם עם כליה אחת בלבד, משום שהכליה הבודדת עוברת שינויים ביולוגיים המאפשרים לה לתפקד כמו שתי כליות ולפצות על אובדן הכליה.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

מטרת כריתת כליה עם שאת היא להביא את החולה להחלמה ממחלתו ולאפשר טיפולים כללים במידה והשאת מפושטת.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

הניתוחים מבוצעים בצורה פתוחה או בגישה הלפרוסקופית . ללא קשר לשיטת הניתוח בניתוח כריתת כליה חלקית מסיר המנתח רק את הרקמה הסרטנית שבתוך הכליה, ומותיר בתוך הגוף את כל שאר האיבר הבריא. כל רקמה שהוסרה מגוף החולה נשלחת לבדיקה פתולוגית, כדי לבחון את מצבה תחת מיקרוסקופ.
ניתוח "פתוח" לכריתה מלאה של הכליה (המכונה "כריתה רדיקלית" או Radical Nephrectomy) הוא ניתוח בטן גדול המהווה את הטיפול "הקלסי" בסרטן כליה מקומי (לא גרורתי). במהלך הניתוח מבצע הרופא חתך בצד הבטן, ולאחר שהוא מנתק מהכליה ומהאיזור שסביבה את כלי הדם המחוברים למקום, הוא מסיר אותה, יחד עם השומן שמסביבה ולעתים גם עם בלוטת יותרת הכליה (האדרנל). בניתוח המבוצע בשיטה הלפרוסקופית דרך מספר נקבים בגוף מוכנסת מצלמה ומכשירים עדינים וכריתת הכליה מבוצעת בדומה לשיטה הפתוחה אך ללא ביצוע חתך גדול בבטן.

במקרים מסויימים, ובהתאם למצב הרפואי, יסיר הכירורג גם חלק מבלוטות הלימפה שבאיזור הניתוח. כל הרקמות שהוסרו נשלחות לבדיקה פתולוגית, כדי לבחון את מצבן תחת מיקרוסקופ. במרבית המקרים, ניתן לבצע ניתוח לכריתת כליה חלקית גם בכירורגיה זעיר-פולשנית (לפרוסקופיה). במקום חתך אחד גדול בדופן הבטן (שגם ישאיר אחריו צלקת), מבצע המנתח 3-4  נקבים: אחד מבוצע ליד הטבור והיתר לפי הצורך באזור הבטן התחתונה והמותן. דרך החתכים הקטנים מוכנסים אל גוף החולה מכשירי ניתוח טלסקופיים ומצלמת וידאו. ניתוח בשיטה זו, מביא להקטנה משמעותית של הפצע הניתוחי, הקטנת הכאב לאחר הניתוח וקיצור תקופת ההחלמה. באופן זה לא רק שהסיכון לזיהומים פוחת, אלא שגם על גוף המנותח נותרות צלקות זעירות בלבד. הוצאת הרקמה שנכרתה מחלל הבטן מתבצעת על ידי הנחתה בתוך שקית ייעודית המוחדרת לתוך חלל הבטן, והוצאתה על ידי הרחבת אחד הפתחים לגודל של כ-5-6 ס"מ. הסרת כליה חלקית בשיטה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית) נחשבת, על פי הספרות, בחולה המתאים ליעילה ובטוחה כמו כריתה בגישה כירורגית פתוחה, והיא מאפשרת זמן אשפוז קצר יותר, החלמה מהירה יותר ופחות כאב לאחר הניתוח.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כללית

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

2-3 שעות.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח לכריתה מלאה או חלקית של הכליה. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי. הסיבוכים הכירורגים בניתוח הן בשיטה הפתוחה והן בשיטה הלפרוסקופית  כוללים דימום, זיהום, פגיעה באיברים סמוכים, וצורך בהרחבת הניתוח. סיבוכים לאחר הניתוח קשורים בעיקר להופעת דימום (המצריך מתן דם ולעתים ניתוח חוזר), זיהומים וסיבוכי פצע.
במהלך כל ניתוח לפרוסקופי, יכול להתפתח הצורך למעבר לניתוח פתוח. אין זה נחשב לסיבוך ניתוחי אלא לשיקול דעת נכון של המנתח. באופן כללי, שיעור הסיבוכים במהלך ולאחר ניתוחים לפרוסקופיים אינו גבוה, ואף נמצא נמוך יותר לעומת הניתוח הפתוח, על פי הספרות.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שהמטופל לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי. לעתים יש צורך בהשלמת הבירור ובביצוע בדיקות הדמייה נוספות. הבדיקות הללו אינן נעשות כעניין שבשגרה, והן יכולות לכלול: CT חזה (בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת), MRI של הבטן (הדמיית באמצעות תהודה מגנטית), מיפוי עצמות ומיפוי כליות. חולים הנוטלים מדללי דם שונים כגון אספירין וקומדין, חייבים להודיע על כך למחלקה המנתחת ואלו יופסקו מספר ימים טרם הניתוח.

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המטופל להתאוששות של כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל למחלקה. במחלקה יסייעו לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. ניתוח זה כרוך באשפוז של 3-6 ימים. בימים הראשונים שלאחר הניתוח שוהה המנותח בבית החולים והוא מחובר לנקז שמנקז נוזלים מאזור הניתוח. משככי כאבים ניתנים על פי דרישה.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

• בדרך כלל ניתן לשוב תוך כ-10 ימים עד שבועיים לתפקוד יומיומי רגיל ולעבודה משרדית קלה. 
  
• חשוב לשמור על ניקיון מירבי של איזור הניתוח, על ידי רחצה יומיומית במים ובסבון. כשבועיים לאחר הניתוח מוזמן המטופל לביקורת אצל הרופא המנתח. חשוב שהמטופל יספר לו על תחושותיו, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי. 
  
• אם חום גופו של המטופל עולה על 38 מעלות, או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים, חשוב לדווח על כך מייד וללא דיחוי לרופא המנתח או לאחות התורנית. 
• מומלץ שלא להרים משאות כבדים או לבצע פעילות פיסית מאומצת ב-6-8 השבועות הראשונים שאחרי הניתוח. 
  
• אם מופיעות תשישות או סחרחורת בתקופה זו, מומלץ גם שלא לנהוג עד שתחושות אלו יחלפו. בדרך כלל מומלצת מנוחה וחופשת מחלה למשך כחודש עד חודש וחצי. לאחר השלמת ההחלמה מהניתוח, חשוב שהמטופל יהיה עם "האצבע על הדופק" ויעקוב בדקדקנות ומדי כמה חודשים, על פי המלצת הרופא, אחר תפקודי הכליות שלו. 
  
• גורמי סיכון קלאסיים לפגיעה בתפקוד כלייתי כוללים: שתייה מועטה, חומרים עם רעילות כלייתית גבוהה (כמו תרופות נוגדות דלקת מסוג איבופרופן, וולטרן, נורפון, אדוויל וכד'; וחומרי ניגוד בבדיקת CT); יתר לחץ דם לא מטופל; ועישון. 
  
• הקטטר יוצא במהלך האשפוז כשהשתן של המטופל יהיה צלול ונקי, אם כי דימום קל עשוי להמשך עוד מספר ימים. ניתן לשוב לשגרה תוך כשלושה שבועות לאחר הפעולה. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך חודש עד חודש וחצי לאחר הניתוח. 
  
• 6-8 שבועות לאחר הפעולה מומלץ להמנע מפעילות פיזית מאומצת. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה. 
  
• יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור, באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי כפעמיים ביום). כמו כן, חשוב להקפיד על שתיה מרובה והטלת שתן לעתים תכופות, כדי למנוע זיהום בדרכי השתן.
  
• בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.
  

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://emedicine.medscape.com/article/448878-overview

http://urologysurgery.wordpress.com/2008/09/21/simple-nephrectomy/