כריתת כליה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית) לצורך השתלה

מדוע מבוצעת הפעולה?

במקרה שבו נתגלה אצל החולה גידול בכליה (בדרך כלל סרטן מסוג RCC – Renal Cell Carcinoma), שקוטרו קטן מ-4 ס"מ, ניתן להסיר אותו מהגוף בניתוח לכריתת כליה חלקית. ניתוח כזה הוא מינימלי יותר מניתוח לכריתה שלמה של הכליה, והוא מאפשר לשמר את החלק הבריא של הכליה, מבלי לפגוע באחוזי הריפוי מסרטן. זו הסיבה שהוא ידוע גם בשם "ניתוח לשימור כליה". באנגלית, אגב, הניתוח הזה מכונה בשמות Partial Nephrectomy, Simple Nephrecotomy או Nephron-Sparing Surgery. בניגוד לניתוח לכריתה מלאה של הכליה, שמותיר את המטופל עם כליה אחת בלבד, בניתוח לכריתה חלקית נשאר המטופל למעשה עם מעין "כליה וחצי", ויכול לשמור על חלק גדול יותר מתפקודי הכליה המקוריים שלו. מועמדים לניתוח לכריתה כליה חלקית הם, בדרך כלל, חולים שיש להם גידול בכליה בודדת (אנטומית או תפקודית) או שיש להם גידולים בשתי הכליות במקביל.
לא כל כליה שאינה מתפקדת דורשת מייד ניתוח, ואנשים רבים חיים עם כליה כזו תקופה ממושכת. ניתוח לכריתת כליה הוא אפשרות שנשקלת כאשר הכליה הלא תפקודית גורמת לנזקים בריאותיים, ועדיף להוציא אותה – מאשר להשאירה בתוך הגוף. מקרים שבהם נהוג להוציא כליה פגועה מהגוף, כוללים מצבים של יתר לחץ דם על רקע היצרות עורק הכליה; כליה שכוללת אבצס (מורסה) או ציסטות, וגורמת לזיהומים חוזרים בדרכי השתן; וכליה לא מתפקדת שמייצרת אבנים הגורמים לכאבים חוזרים ונשנים אצל המטופל. פרט לכך, ישנם גידולים מסויימים שמחייבים ביצוע של ניתוח כזה. פרט למקרים של תרומה וולונטרית של איבר מן החי, ניתוח לכריתת כליה מתבצע בעקבות מחלת כליות או נזק מקומי, שמחייבים את הסרת האיבר החולה בניתוח. חשוב להדגיש שגופנו יכול להמשיך ולתפקד באופן נורמלי לחלוטין ובמשך שנים רבות גם עם כליה אחת בלבד, משום שהכליה הבודדת עוברת שינויים ביולוגיים המאפשרים לה לתפקד כמו שתי כליות ולפצות על אובדן הכליה.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

בניתוח כריתת כליה חלקית מסיר המנתח רק את הרקמה הסרטנית שבתוך הכליה, ומותיר בתוך הגוף את כל שאר האיבר הבריא. כל רקמה שהוסרה מגוף החולה נשלחת לבדיקה פתולוגית, כדי לבחון את מצבה תחת מיקרוסקופ. ניתוח לכריתה מלאה של הכליה (המכונה "כריתה רדיקלית" או Radical Nephrectomy) הוא ניתוח בטן גדול  המהווה את הטיפול היעיל ביותר בסרטן כליה מקומי (לא גרורתי). במהלך הניתוח, מבצע הרופא חתך בצד הבטן, ולאחר שהוא מנתק מהכליה ומהאיזור שסביבה את כלי הדם המחוברים למקום, הוא מסיר אותה, יחד עם השומן שמסביבה ולעתים גם עם בלוטת יותרת הכליה (האדרנל). במקרים מסויימים, ובהתאם למצב הרפואי, יסיר הכירורג גם חלק מבלוטות הלימפה שבאיזור הניתוח. כל הרקמות שהוסרו נשלחות לבדיקה פתולוגית, כדי לבחון את מצבן תחת מיקרוסקופ. את הניתוח ניתן לבצע בגישה ניתוחית פתוחה, אולם כיום הגישה המועדפת (ולמעשה הסטנדרט הטיפולי החדש) היא הגישה הלפרוסקופית.
במרבית המקרים ניתן לבצע ניתוח לכריתת כליה חלקית גם בכירורגיה זעיר-פולשנית (לפרוסקופיה). במקום חתך אחד גדול בדופן הבטן (שגם ישאיר אחריו צלקת), מבצע המנתח 3 חתכים: אחד מבוצע ליד הטבור ושניים נוספים באיזור הבטן התחתונה והמותן. דרך החתכים הקטנים מוכנסים אל גוף החולה מכשירי ניתוח טלסקופיים ומצלמת וידאו. ניתוח בשיטה זו, מביא להקטנה משמעותית של הפצע הניתוחי, הקטנת הכאב לאחר הניתוח וקיצור תקופת ההחלמה. באופן זה לא רק שהסיכון לזיהומים פוחת, אלא שגם על גוף המנותח נותרות צלקות זעירות בלבד. הוצאת הרקמה שנכרתה מחלל הבטן מתבצעת על ידי הנחתה בתוך שקית ייעודית המוחדרת לתוך חלל הבטן, והוצאתה על ידי הרחבת אחד הפתחים לגודל של כ-5-6 ס"מ.
הסרת כליה חלקית בשיטה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית) נחשבת, על פי הספרות, ליעילה ובטוחה כמו כריתה בגישה כירורגית פתוחה, והיא מאפשרת זמן אשפוז קצר יותר, החלמה מהירה יותר ופחות כאב לאחר הניתוח.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח לכריתה מלאה או חלקית של הכליה. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי. הסיבוכים הכירורגים בניתוח זה כוללים דימום, זיהום, פגיעה באיברים סמוכים, וצורך בהרחבת הניתוח. סיבוכים לאחר הניתוח קשורים בעיקר להופעת דימום (המצריך מתן דם ולעתים ניתוח חוזר), זיהומים וסיבוכי פצע. במהלך כל ניתוח לפרוסקופי יכול להתפתח הצורך למעבר לניתוח פתוח. אין זה נחשב לסיבוך ניתוחי אלא לשיקול דעת נכון של המנתח. באופן כללי, שיעור הסיבוכים במהלך ולאחר ניתוחים לפרוסקופיים אינו גבוה, ואף נמצא נמוך יותר לעומת הניתוח הפתוח, על פי הספרות.
הרדמה אינה חפה מסיכונים גם כן. סיכוני ההרדמה הכללית כוללים חנק וחסימה של נתיב האוויר, נפילה פתאומית של לחץ הדם והדופק, ואף פגיעה בשיניים או במיתרי הקול בעקבות החדרת צינורות לקנה הנשימה. אצל חלק מהמנותחים תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. יש לציין כי סיכון זה אינו משמעותי עבור מטופל שנותח בעבר בהרדמה כללית.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שהמטופל לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי. לעתים יש צורך בהשלמת הבירור ובביצוע בדיקות הדמייה נוספות. הבדיקות הללו אינן נעשות כעניין שבשגרה, והן יכולות לכלול: CT חזה (בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת), MRI של הבטן (הדמיית באמצעות תהודה מגנטית), מיפוי עצמות ומיפוי כליות.
  
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה. 
  
• מעל גיל 40, חובה להבצע ולהביא א.ק.ג.
  
• אם הינך מעשן במשך שנים רבות או סובל ממחלות אחרות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60  - יש להצטייד גם בצילום חזה. מאחר ועישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח יש להמנע לחלוטין מעישון במשך כ- 3 שבועות לפחות לפני ואחרי כל ניתוח.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').   
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו.
  
• ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המטופל להתאוששות של כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל למחלקה. במחלקה יסייעו לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. ניתוח זה כרוך באשפוז של 3-8 ימים. בימים הראשונים שלאחר הניתוח שוהה המנותח בבית החולים והוא מחובר לקטטר לצורך מתן שתן ולנקזים שמנקזים נוזלים מאיזור הניתוח. משככי כאבים ניתנים על פי דרישה. בדרך כלל ניתן לשוב תוך כ-10 ימים עד שבועיים לתפקוד יומיומי רגיל ולעבודה משרדית קלה. חשוב לשמור על ניקיון מירבי של איזור הניתוח, על ידי רחצה יומיומית במים ובסבון. כשבועיים לאחר הניתוח, מוזמן המטופל לביקורת אצל הרופא המנתח. חשוב שהמטופל יספר לו על תחושותיו, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי. אם חום גופו של המטופל עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – חשוב לדווח על כך מייד וללא דיחוי לרופא המנתח או לאחות התורנית. מומלץ שלא לקיים יחסי מין, להרים משאות כבדים או לבצע פעילות פיסית מאומצת ב-6-8 השבועות הראשונים שאחרי הניתוח. אם מופיעות תשישות או סחרחורת בתקופה זו, מומלץ גם שלא לנהוג עד שתחושות אלו יחלפו. בדרך כלל מומלצת מנוחה וחופשת מחלה למשך כחודש עד חודש וחצי. לאחר השלמת ההחלמה מהניתוח, חשוב שהמטופל יהיה עם "האצבע על הדופק" ויעקוב בדקדקנות ומדי כמה חודשים, על פי המלצת הרופא, אחר תפקודי הכליות שלו. גורמי סיכון קלאסיים לפגיעה בתפקוד כלייתי כוללים: שתייה מועטה, חומרים עם רעילות כלייתית גבוהה (כמו תרופות נוגדות דלקת מסוג איבופרופן, וולטרן, נורפון, אדוויל וכד'; וחומרי ניגוד בבדיקת CT); יתר לחץ דם לא מטופל; ועישון.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

הקטטר יוצא כשהשתן של המטופל יהיה צלול ונקי, אם כי דימום קל עשוי להמשך עוד מספר ימים. לאחר הוצאת הקטטר ישוחרר המטופל לביתו. ניתן לשוב לשגרה תוך כשלושה שבועות לאחר הפעולה. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך חודש עד חודש וחצי לאחר הניתוח. 6-8 שבועות לאחר הפעולה מומלץ להמנע מפעילות פיזית מאומצת, ולהמנע מקיום יחסי מין. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה. יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי כפעמיים ביום). כמו הן, חשוב להקפיד על שתיה מרובה והטלת שתן לעתים תכופות, כדי למנוע זיהום בדרכי השתן. כחודש לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה. בדרך כלל, יומלץ למטופל לבצע ציסטוסקופיה כשלושה חודשים לאחר הניתוח, על מנת לעקוב אחר מצבו של המטופל, במקרה של השנות הגידול. לאחר ציסטוסקופיה ראשונה זו, מומלץ מעקב מדי חצי שנה. בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://emedicine.medscape.com/article/448878-overview
http://urologysurgery.wordpress.com/2008/09/21/simple-nephrectomy/