ניתוח לכריתת גידולי מוח בילדים

מדוע מבוצעת הפעולה?

גידולי מוח הם כיום הגידולים השכיחים ביותר בילדים. לקבוצות גיל שונות יש תדירויות שונות של סוגי גידולים, כשמדולובלסטומה (MEDULLOBLASTOMA) הינו גידול המוח הממאיר השכיח ביותר בילדים (כ-20% מכלל גידולי המוח בילדים). יותר ממחצית מגידולי המוח בילדים ממוקמים בגומה האחורית שמכילה את המוח הקטן ואת גזע המוח. הגידולים השכיחים באזור זה הם אסטרוציטומה, מדולובלסטומה, אפנדימומה וגליומה של גזע המוח.
הגידולים השכיחים בחלל העליון של הגולגולת (המכיל את המוח הגדול) הם אסטרוציטומה, קרניופרינגיומה, גליומה של עצב הראייה וההיפותלמוס, גידולים של בלוטת האיצטרובל, PNET או קרצינומה של הכורואיד פלקסוס (הרקמה המייצרת את נוזל השדרה).
במרבית המקרים הסיבה לגידול מוחי בילד אינה ידועה. עד כה לא הוכח קשר ישיר בין גידולי מוח בילדים לקרינה ממכשירים סלולאריים, אולם מחקרים רבי שנים הנוגעים בסוגיה זאת עתידים להתפרסם בקרוב.
גידולי מוח יכולים לבוא לידי ביטוי בסימנים כגון לחץ תוך-גולגולתי, או בסימנים ממוקמים המביאים לחסר עצבי ספציפי. סימני לחץ תוך-גולגולתי גובר יכולים להתבטא בכאבי ראש ובהקאות במיוחד בבוקר, בישנוניות, בהתקפים כיפיוניים (אפילפטים) שאינם טיפוסיים ובהפרעות התנהגותיות. התופעות המקומיות תלויות במיקום הגידול ולא רק באופיו. גידולים הממוקמים בגומה האחורית של הגולגולת גורמים להפרעות הליכה, לקשיי קואורדינציה או להטיית הראש (טורטיקוליס). ייתכן גם שיתוק עצבי הגולגולת. שיתוק העצב השישי שכיח במיוחד כסימן כללי ללחץ תוך- גולגולתי מוגבר. כאבי ראש מבודדים אינם מעידים בדרך כלל על גידול במוח.
אבחון גידול מוחי מתבצע בעזרת בדיקת הדמיה של המוח. פעמים רבות הבדיקה הראשונית שתבוצע היא הטומוגרפיה הממוחשבת (CT). עם זאת, לרוב אין די ב- CT, במיוחד אם אצל הילד נשקלת שאלת ניתוח. במקרה זה תידרש בדיקת הדמיה טובה יותר של המוח הנקראת הדמיית תהודה מגנטית - MRI) Magnetic Resonance Imaging). לעיתים רחוקות יש צורך בבדיקות נוספות כגון מיפוי מוח או צינטור של כלי הדם המוחיים, דגימה של נוזל השדרה הנלקחת בניקור מותני וביופסיה מהגידול.

אפשרויות הטיפול בגידולי מוח בילדים תלויות בסוג הגידול, במיקומו ובגיל הילד. האפשרויות הטיפוליות כוללות טיפול כימותרפי, טיפול בהקרנות וניתוח להסרת הגידול או חלק ממנו. לעיתים קרובות יינתן יותר מטיפול אחד, למשל טיפול בקרינה ואחר כך טיפול כימי, ניתוח ואחר כך טיפול בקרינה וכדומה. לילדים מתחת לגיל 3 לא ניתן טיפול קרינתי בשל הנזק העלול להיגרם לרקמת המוח המתפתחת בגיל הרך.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

הניתוח לכריתת גידול מוחי בילדים מתבצע בהרדמה מלאה. במהלך הניתוח תבוצע הסרה של חלק מהגולגולת (קרניוטומיה) באזור הגידול. הפרוצדורה מתחילה בחיטוי אזור הניתוח (שגולח קודם לכן) בתמיסה אנטיספטית. לאחר מכן מבוצע על ידי הנוירוכירורג  חתך בעור הקרקפת ואחרי חשיפת העצם מנוסרת פיסת עצם מתאימה על ידי  מקדחה ייעודית הפועלת במהירות גבוהה.
לאחר הסרת פלטת העצם נחשפת מעטפת המוח ("הקרום הקשה" הנקרא בשפה המקצועית "דורה" – dura mater). הדורה נפתחת על ידי סכין חדה והגידול נחשף. בשלב זה ממשיך הניתוח בעזרת מיקרוסקופ מיוחד.
בניתוחים לפתיחת הגולגולת מקובל כיום להשתמש במערכות ניווט משוכללות (Navigation Systems), המאפשרות למנתח להגיע בדיוק רב לאזור הבעייתי, ולהימנע, ככל האפשר, מפגיעה באזורים אחרים וברקמות בריאות סמוכות.
מערכת הניווט מסתמכות על אמצעי הדמיה שמקובל להשתמש בהם תוך כדי הניתוח, בהם אולטרסאונד, MRI (הדמיית תהודה מגנטית) ו-CT (טומוגרפיה ממוחשבת). לאחר שזוהה הגידול, הוא יוסר באמצעות שואף (suction), פינצטה חשמלית (Bipolar Forceps) או יונק אולטרסוני (Ultrasonic Aspirator), שמפרק את הרקמה בכוח על-שמע מהיר. לאחר מכן מוודא הנוירוכירורג המנתח שכל כלי הדם באזור נסגרו היטב, ואז סוגר עם תפרים את מעטפת המוח ומחזיר את עצם הגולגולת שהוסרה למקומה, מקבע אותה במקום, וסוגר את החתך שפער בראש באמצעות תפרים.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

הרדמה כללית

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

2-4 שעות.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח להסרת גידול מוחי בילדים אינו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• בדיקות: ספירת דם, כימיה ואלקטרוליטים (כולל סידן, מגנזיום ופוספור), תפקודי כבד ותפקודי קרישה.
  
• נוסף על כך יש לבצע בדיקת הדמייה שתדגים את מצב המוח. הבדיקות המקובלות כוללות CT מוח (טומוגרפיה ממוחשבת); MRI של המוח (הדמיית תהודה מגנטית); fMRI (הדמיית תהודה מגנטית פונקציונלית); או בדיקת אנגיוגרפיה (צנתור כלי הדם המוחיים).
  
• לעתים נהוגות בדיקות נוספות, כמו PET Scan (סריקה באמצעות פוזיטרונים) ו-CT-אנגיו (הדמייה של כלי הדם), אם כי הן שכיחות פחות.
  
• לקראת הפגישה עם הרופא המנתח חשוב להכין מסמכים רפואיים, ולשתף אותו ואת הרופא המרדים בכל ההיסטוריה הרפואית של הילד. חשוב במיוחד לספר על ניתוחי ואשפוזי עבר, מחלות כרוניות שהמטופל לקה בהן, תרופות מרשם שהוא נוטל, תוספי תזונה שהוא לוקח ואלרגיות שהוא סובל מהן.
  
• ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר  תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן).
  
• כדי לשמור על  ניקיון -  מגולח שיער הראש לפני ניתוח לפתיחת גולגולת.
  
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

ניתוח לפתיחת גולגולת נחשב לניתוח גדול, שההתאוששות ממנו ממושכת, וכוללת בדרך כלל אשפוז של כשבוע ויותר בבית החולים, ועוד כמה שבועות שמיועדים להחלמה איטית בבית. או בהמשך שיקום.
בסיום הניתוח נחבש ראשו של המטופל, ואל הגולגולת מוחדר לעתים נקז שמנקז נוזלים ועודף דם מפצע הניתוח, ומושאר בראשו של המנותח למשך יומיים לכל הפחות. בחלק מהמקרים נדרש גם סיוע נשימתי שניתן על ידי מכונת הנשמה.
בדרך כלל לאחר ההתעוררות במחלקת ההתאוששות, נשאר המטופל עוד לפחות 24 שעות לצורך ניטור במחלקה לטיפול נמרץ, תחת מעקב צמוד. לעתים האשפוז בטיפול נמרץ נמשך גם יומיים.
בימים שאחרי הניתוח' צפויה מידה מסוימת של כאב, שניתן לטיפול תרופתי. גם בחילות והקאות בשעות הראשונות שלאחר הניתוח אינן נדירות. פרט לנקז, בימי האשפוז מחובר המטופל גם לאינפוזיה לצורך מתן נוזלים, ולעתים גם לקטטר לצורך מתן שתן.
כמה שעות לאחר שהמטופל עובר מהמחלקה לטיפול נמרץ אל מחלקת האשפוז, הוא בדרך כלל כבר יכול לשבת במיטה או אפילו בכורסה. בעזרת האחיות ניתן להתחיל ולקבל כלכלה רכה ושתייה.
משך האשפוז והחזרה הביתה תלויים בקצב ובמהלך ההתאוששות מהניתוח, ובדרך כלל כעבור כשבוע עד שבועיים של אשפוז ניתן להשתחרר מבית החולים.
בזמן הניתוח נלקחת חתיכה מהגידול לביופסיה לאיפיון סוג הגידול. התשובה מתקבלת לאחר עשרה ימים שבועיים ובהתאם לתשובת הביופסיה מתקדמים עם תכנית הטיפול לעתיד.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

החלמה מלאה מהניתוח לוקחת בד''כ כחודש ויכולה לקחת גם יותר. חשוב לשמור על ניקיון מירבי של אזור הניתוח, על ידי רחצה יומיומית במים ובסבון.

כחודש לאחר הניתוח מוזמן המטופל לביקורת אצל הרופא המנתח. חשוב שהוא יספר לו על תחושותיו, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי. אם חום גופו עולה על 38 מעלות – יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי לרופא המנתח או לאחות התורנית.
מומלץ שלא לבצע פעילות פיסית מאומצת ב-6-8 השבועות הראשונים שאחרי הניתוח. בדרך כלל מומלצת מנוחה וחופשת מחלה למשך כחודש עד חודש וחצי.
ילדים הלוקים בגידולי מוח זקוקים לטיפול צמוד של מומחים ממחלקות שונות. הם זקוקים למעקב נוירוכירורגי, אונקולוגי, נוירולוגי שיקומי ונוירואופתלמולוגי. לחלקם נדרשים טיפול בכיפיון (אפלפסיה), תמיכה רגשית מקצועית וכן צוות שיקומי ממגוון תחומים, כגון: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה וקלינאית תקשורת. חשובה מאוד מעורבות של עובדת סוציאלית במהלך כל ההליך הטיפולי.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2261&sheetid=161