מדוע מבוצעת הפעולה?
הרקטום (חלחולת) הוא החלק האחרון של המעי הגס ואורכו כ- 13 עד 15 סנטימטרים. הרקטום ממשיך את המעי הגס בחלק השמאלי התחתון של הבטן ועובר מטה דרך רצפת האגן אל פי הטבעת, והוא למעשה צינור בעל קיבולת גדולה לאחסון זמני של צואה הממתינה להתרוקנות – אבל בין ההרקות הוא נותר ריק ושטוח.
בדומה לשאר המעיים הוא בעל דפנות שריריים המרופדות בתאי מוקוזה. כאשר הרקטום מתמלא בצואה דפנותיו מתמתחות, דבר הגורם להפעלת חיישני מתיחה של מערכת העצבים המעצבבים את דפנות הרקטום ומפעילים את הצורך לעשיית הצרכים.
לעתים, כאשר האדם לא מתרוקן, הצואה שברקטום מוחזרת למעי, שם נספגים נוזלים נוספים, כך שאם עשיית הצרכים נדחית למשך זמן רב, התוצאה המתקבלת היא עצירות וצואה קשה. כאשר הרקטום מלא, העלייה בלחץ על דפנותיו מאלצת את דפנות פי הטבעת להיפתח ולאפשר את ריקון הצואה.
המחלות והפגיעות ברקטום כוללות: סרטן, היווצרות כיסים בסוף המעי הגס (diverticulitis) המזדהמים ויוצרים לחץ העוצר את זרימת הדם על דפנות המעי במקום, עקב הצטברות ארוכת טווח של צואה המתקשה ונאגרת בתוכם, מחלות דלקתיות של המעיים כמו דלקת המעי הגס הגורמת לכיבים ומחלת קרוהן, פציעות, חסימות מעיים ואיסכמיה (מחסור בזרימת דם לאזור). במקרים של מחלת דיורטיקוליטיס או בדלקת המעי הגס עם כיבים עלולים להיווצר ניקובים ברקטום.
בכל המצבים הללו תתכן ותידרש הסרה של חלק מהמעי או הרקטום באזור שבו מצויה ההפרעה, פעולה שעשויה לרוב להשיב למטופל בעילות רקטום תקינה. במקרים החמורים ביותר תידרש כריתה מלאה של המעי הגס והרקטום בהליך ע"ש מיילס. במקרים של מחלות הקרוהן ודלקת המעי הגס יינתן טיפול תרופתי לכל החיים שעל פי רוב יטפל במחלה אולם קרוב ל- 75% מחולי הקרוהן יזדקקו לניתוח להסרת חלק מהמעי או הרקטום.
במקרים של סרטן, הטיפול הוא תמיד ניתוחי, כאשר היקף ומיקום הניתוח נקבע על פי מיקום ומאפייני הגידול. לעתים קרובות יומלץ גם על טיפול כימותרפי וטיפול בהקרנות לפני ואחרי הניתוח. חשוב ביותר לציין כי ישנה חשיבות מכרעת לגילוי מוקדם של המחלה או גורמים מקדימים למחלה (פוליפים) המשפיעה על תוצאות הטיפול וסיכויי ההחלמה.
שכיחות סרטן המעי הגס בגברים ונשים בישראל היא מהגבוהות, והיא המחלה הממארת השנייה הנפוצה ביותר לאחר סרטן שד בנשים וסרטן הערמונית בגברים. סרטן הרקטום מהווה 30% ממקרי סרטן המעי הגס והינו הסרטן התשיעי בשכיחותו בארץ (בגברים ובנשים כאחד).
בעוד שבסרטן המעי הגס ישנה עלייה מתמדת בתחלואה משנות השבעים, קיימת מגמת ירידה בשעורי סרטן הרקטום בעשור האחרון. גורם הסיכון הראשון לחלות בסרטן הרקטום הוא ההזדקנות, והגיל הממוצע לאבחון עומד סביב גיל 70. בנוסף, שכיחות המחלה עולה בקרב אנשים עם מחלות מעי דלקתיות, מחלות פוליפים תורשתיות, או היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס.
גורמי סיכון נוספים המעלים ככל הנראה את הסיכוי לחלות במחלה הם: העדר פעילות גופנית, השמנת יתר, אכילה מועטה של פירות וירקות, אכילה מרובה של בשר אדום ויתכן גם שעישון וצריכת אלכוהול.
התסמינים של סרטן המעי הגס משתנים כתלות במיקום הגידול ועלולים לכלול: צואה דמית הגורמת לאיבוד דם רב לעתים עד כדי אנמיה (לרוב החולה כלל אינו מודע לדימום), שינויים קיצוניים בפעולת המעיים (שלשול/ עצירות או שניהם לסירוגין), ירידה במשקל, התכווצויות ואי נוחות בבטן התחתונה, חולשה ותחושת חולי כללית, חסימת של המעיים, ניקובים במעיים (פרפורציה) או היווצרות פיסטולה (פתח קטן דמוי צינור מהמעי אל העור, הוגינה או צינור השופכה).
התסמינים של סרטן הרקטום עלולים לכלול: הרגשת התרוקנות לא מלאה (טנזמוס), מסה מורגשת בבדיקה ידנית ודמם טרי בצואה (דם אדום). במקרים שקטע הרקטום המוסר מעוד גדול, יתכן ולא ניתן יהיה לחבר את החלק הנותר מחדש או במקרים שהגידול ממוקם קרוב לפי הטבעת, יבוצע הליך קולוסטומיה שבו החלק של הרקטום המרוחק ביותר (באזור פי הטבעת) ייסגר ויתנוון ואלו הקצה הנותר (הקרוב למעי הגס) יוצא דרך פתח שיפתח בבטן הקרוי סטומה על מנת שהמטופל יוכל לפנות צואה מגופו. אל פתח הסטומה מוצמדת שקית מיוחדת לאיסוף הצואה.
מהן התוצאות המצופות מהפעולה?
במקרים של ניתוחים קטנים להסרה של קטעים קטנים בעקבות מחלות מעי או סרטן שהתגלה בשלבים מוקדמים , צפויה החלמה מלאה ללא סיבוכים תוך כ-6 עד 8 שבועות. קצב ההחלמה תלוי במצבו הרפואי של כל מטופל טרם הניתוח.
במקרים של סרטן הרקטום, הניתוח הוא הטיפול המיטבי כאשר כ- 45% מהמטופלים מבריאים לחלוטין, ושיעור הניתוחים החוזרים נמוך ביותר (כ- 4 עד 8%) כשההליך מבוצע בדקדקנות.
כיצד מבוצעת הפעולה?
לניתוח לכריתת גידול מהרקטום כמה אפשרויות לביצוע, כתלות במיקום ובגודל הגידול. האפשרויות הניתוחיות השונות מתבדלות בהקיפן ובמידת השימור של תפקודי המעי הגס, הרקטום ופי הטבעת.
ההליכים הפשוטים והקלים ביותר קרויים פוליפקטומי (Polypectomy ) והם מבוצעים במקרים של גידולים שטחיים קטנים ופוליפים הממוקמים קרוב לפי הטבעת באופן יחסי, הניתנים להסרה בהליכים זעיר-פולשניים. ניתוחים אלו מבוצעים דרך פי הטבעת, לעתים בשיטה לפרוסקופית, וללא ביצוע חתך בטני או עורי.
במקרים של גידולים סרטניים נרחבים יותר או פגיעות אחרות עקב מחלות שונות במעי ההליך הניתוחי המתאים מחייב ביצוע חתך, ומבוצע ע"י כירורג המומחה במחלות מעיים תחת הרדמה מלאה. המנתח יסיר גם את בלוטות הלימפה הקרובות למעי באזור הנגוע שיישלחו לבדיקה היסטופתולוגית על מנת לבדוק את אפשרות התפשטות הסרטן. ההליך הספציפי בו מוסר הגידול נקבע בדרך כלל לפי מיקום הגידול ברקטום:
לצורך כריתת גידולים בשליש העליון של הרקטום יבוצע ניתוח הקרוי Anterior resection. ואילו, לצורך כריתת גידולים בשליש האמצעי של הרקטום יבוצע ניתוח הקרוי Low anterior resection. ניתוחים אלו מבוצעים בגישה בטנית.
תחילה מבצע המנתח חתך מתחת לטבור. בהמשך יזהה המנתח את אזור הגידול ויכרות אותו. במרבית המקרים בהמשך, יחבר המנתח את קצוות הרקטום או המעי הנותרים זה לזה ולא תיווצר כל בעיה קבועה בתפקוד הרקטום או פי הטבעת. לאחר מכן יכרות המנתח קשריות לימפה המצויות בסמיכות לגידול. לאחר כריתת כל האזורים הדרושים יבצע המנתח סריקה חוזרת של האזור, יוודא שאין דימומים, יתפור ויחבוש את החתכים בבטן. על פי הצורך ישאיר המנתח בבטן נקז (צינורית דקה) לצורך ניקוז ההפרשות מאזור הניתוח, אשר יוצא כעבור מספר ימים.
במקרים מסוימים לא ניתן לאחות את הקצוות בעת הניתוח הראשון, ואז יתקין המנתח קולוסטומיה או איליאוסטומיה (שקית חיצונית לאיסוף צואה) זמנית, שתוסר לרוב לאחר כ-8 שבועות בניתוח סגירה נפרד.
הניתוח המסובך והנרחב ביותר לכריתת גידולי הרקטום, מבוצע לצורך כריתת גידולים בשליש התחתון של הרקטום והוא קרוי, הניתוח על שם מיילס (APR,Abdominal Perineal Resection). בניתוח זה ייכרת הגידול יחד עם הסוגרים ופי הטבעת, ויצריך התקנת קולוסטומיה קבועה, כשהמטופל יאבד כל שליטה על מתן צואה לאחר הניתוח.
תחילה מבצע המנתח חתך בבטן התחתונה וחתך נוסף באזור הפרינאום (האזור שבין פי הטבעת ואיברי המין). בשלב הבא יכרות המנתח את המעי המפותל (סיגמואיד), הרקטום בשלמותו ופי הטבעת כולל הסוגרים. בנוסף יסיר המנתח את קישוריות הלימפה באזור בכדי לאפשר בחינה פתולוגית שלהן שתיתן אינדיקציה להתפשטות הסרטן.
בהמשך יסגור המנתח את פי הטבעת על ידי תפירתו, ויבצע קולוסטומיה קבועה על ידי הוצאת קצה המעי הגס מדופן הבטן. המנתח יחבר סטומה (שקית לאיסוף צואה) לפתח הקולוסטומיה הקבוע. בסיום הניתוח המנתח יתפור ויחבוש את החתכים. לרוב ניתוח זה מלווה בטיפולים שונים כנגד הסרטן הכוללים: טיפול כימותרפי לפני או אחרי הניתוח, טיפול בהקרנות או טיפול ביולוגי.
באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?
הרדמה מקומית או אזורית מבוצעות לצורך הסרת גידול קטן (פוליפ). סוג ההרדמה נקבע, בין היתר, על פי מצבו הרפואי הכללי של המטופל ומשיקולי בטיחות של המנתח. אם יש למטופל העדפה בעניין – חשוב שהוא יאמר אותה לרופא המנתח ולרופא המרדים.
ככלל, מטופלים שסובלים מהשמנת יתר בדרך כלל לא מתאימים לביצוע הניתוח בהרדמה מקומית (משום שהיא לא אפקטיבית דיה), ואילו למטופל שסובל ממחלת ריאות כרונית או מבעיות לב בדרך כלל תוצע הרדמה אזורית (כדי שלא לסכן אותו שלא לצורך).
בהרדמה מקומית, המטופל נשאר בהכרה מלאה לאורך כל ההליך. חומר מאלחש, שהשפעתו קצרת-טווח מוזרק ישירות לאזור בו מבוצע הנתוח. לעיתים יינתנו גם תרופות הרגעה. החומר פועל באופן כמעט מיידי, וגורם לכך שהמטופל לא יוכל לחוש במקום כל כאב או אי נוחות. כעבור כשעתיים פגה השפעתו של החומר.
בהרדמה אזורית (אפידורלית או ספינאלית), המטופל נשאר בהכרה מלאה לאורך כל ההליך. חומרים מאלחשים ונוגדי כאב המוזרקים אל הגב, דרך חוליות עמוד השדרה המותני, גורמים לכך שהמטופל לא לחוש כל כאב מאזור המותניים הכולל את האזור המנותח ומטה. ובנוסך יינתנו חומרי הרגעה המעודדים הרדמות בזמן הניתוח.
ניתוחים לכריתת רקטום בשיטת מיילס או להוצאת גידול סרטני גדול מהרקטום מתבצעים בהרדמה מלאה. משמעות הדברים: במשך כל זמן הניתוח המטופל איננו חש כאב, ומרדים מומחה מנטר את מצבו הגופני בכל רגע ורגע, כדי לוודא שהוא ישן שינה עמוקה, שריריו רפויים, והוא אינו חש דבר ממהלך הניתוח.
ההרדמה ניתנת לרוב באמצעות זריקה, שמוחדרת אל שקית האינפוזיה של המטופל. כמה עשרות שניות לאחריה המטופל חווה תחושה של ערפול הכרה, ולאחר מכן שוקע בשינה.
לאחר שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח ואחרי שרופא מומחה תופר את איזור החתך, מעיר המרדים את המטופל, באמצעות הפסקת מתן חומרי האילחוש. אחרי ההתעוררות מועבר המנותח אל מחלקת ההתאוששות כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח.
כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?
כשעתיים עד שלוש שעות
אחוזי ההצלחה והסיכונים
ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם הניתוחים לכריתת חלקים מהרקטום או לכריתת הרקטום כולו בשיטת מיילס, אינם חפים מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצועו.
כדי להפחית אותם ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופל – כך שהם יידעו להתאים לו את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלו.
לאחר ניתוחים קטנים להסרה של פוליפים או קטעים קטנים בעקבות מחלות מעי או סרטן שהתגלה בשלבים מוקדמים , במרבית המקרים צפויה החלמה מלאה ללא סיבוכים.
במקרים של סרטן הרקטום, כ- 45% מהמטופלים מבריאים לחלוטין, ושיעור הניתוחים החוזרים נמוך ביותר (כ- 4 עד 8%) כשההליך מבוצע בדקדקנות.
סיבוכי הניתוח תלויים בהיקף הניתוח ובמצב בריאותו הכללית של המטופל טרם הניתוח.
הסיבוכים הנפוצים ביותר לאחר ניתוחים לכריתה חלקית או מלאה של הרקטום כוללים: בעיות בתפקוד המיני בשל מיקמו של הניתוח, המתבטאות באימפוטנציה אצל כ- 50% מהגברים, ובכאבים בזמן יחסי מין אצל נשים. כמו כן, סיבוכים של הסטומה כוללים: אובדן נוזלים רב והתייבשות, בקע באזור יציאת הסטומה וזיהום באזור יציאת הסטומה. ועוד, עלולים להופיע סיבוכים נשימתיים (קלים על פי רוב) הכוללים: תמט (סגירה) של חלק מהריאה, דלקת ריאות או היסחפות של קריש דם לריאה. ככל שהמטופל חוזר לתנועה מהר יותר ויורד ממיטתו כך יורד הסיכון לסיבוכים אלו.
בנוסף הסיבוכים הכירורגיים התוך ניתוחים כבכל ניתוח מתרחשים בכ- 1 עד 2% מהמקרים וכוללים: דימום פנימי, זיהומים שונים בבטן או בצלקת הניתוח, פגיעה באברים פנימיים (בעיקר במעי ובשלפוחית השתן), היווצרות קרישי דם, התקף לב, שבץ מוחי ואף מוות.
סיכוני ההרדמה הכללית כוללים חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, אולם סיכון זה אינו קיים אצל מטופל שכבר עבר ניתוח בהרדמה כללית.
סיכויי התמותה בעקבות הניתוח וסיבוכים הנובעים ממנו הינו פחות מ- 6% בשל שימוש באנטיביוטיקה מניעתית לפני ואחרי הניתוח.
איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?
- בדרך כלל יעבור המטופל טיפול קדם-ניתוחי הקרוי, ניאו-אג'ובנטי, (neo-adjuvant), הכולל הקרנות (רדיותרפיה) ו/או כימותרפיה. טיפול זה עשוי להקטין את מימדי הגידול – ועל ידי כך גם להפוך את הניתוח עצמו לקטן יותר.
- לצורך מציאת גידולים במעי הגס וברקטום יעבור המטופל לרוב כמה מהבדיקות הבאות: בדיקה רקטאלית (על ידי הכירורג, במרפאה), קולונוסקופיה מלאה (בדיקה שבמהלכה מוכנס צינור גמיש וארוך עם מצלמה בקצהו אל פי הטבעת), קולונוסקופיה וירטואלית (צילום CT של המעיים, לאחר שתיית חומר ניגוד), חוקן בריום (בדומה לקולונוסקופיה אך עם חומר ניגוד), MRI (הדמיית תהודה מגנטית) של המעיים, CT (טומוגרפיה ממוחשבת) של המעיים, ואולטרסאונד של האזור.
- לעיתים יידרשו בנוסף בדיקות הדמיה של אזורי גוף אחרים (צילום חזה, CT, ו-MRI), כדי לבחון את האפשרות לקיומן של גרורות (שהגידול שלח) לאיברים אחרים או לקשריות לימפה קרובות או מרוחקות.
- יש להביא סיכום רפואי מרופא המשפחה המטפל, הכולל אבחנות ותרופות שאת/ה לוקח/ת.
- בדיקות דם: ספירה וביוכימיה ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה.
- מעל גיל 40 חובה להביא א.ק.ג
- אם הינך מעשן/ת שנים רבות או עם מחלות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60 - יש להצטייד גם בצילום חזה ו-א.ק.ג.
- יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולה לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
- כל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין) וכן ויטמין E. חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים.
המטופל צריך לידע את המנתח במקרים שמתפתח אצלו צינון, שיעול או כל זיהום אחר בימים שלפני הניתוח.
הכנת המעי היא חלק חשוב בהכנה לניתוח והיא נועדה לשמור על המעי נקי מצואה וחיידקים ולאפשר למנתח עבודה באזור נקי. היא מתבצעת יום לפני הניתוח וכוללת מתן חומרים משלשלים אשר השפעתם עלולה להיות בלתי נעימה אך לא כואבת וכן תרופות אנטיביוטיות (נוגדות זיהום) לצורך הקטנת הסיכון לזיהום לאחר הניתוח.
ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן). אם יש למטופל שיערות באזור הניתוח, הן תגולחנה על ידי איש צוות של בית החולים.
ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה.
מה יקרה אחרי הניתוח?
לאחר סיום ההליך הכירורגי של הוצאת גידול מהרקטום או לכריתת רקטום בשיטת מיילס שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן מועבר המטופל להמשך אשפוז במחלקה הכירורגית שממנה ישתחרר לביתו (למעט מקרים של מטופלים חולים מאוד או שניתוחם הסתבך והם יועברו עד להתייצבות ליחידה לטיפול נמרץ). מספר שעות לאחר העברת המטופל למחלקה מסייעים לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. משככי כאב ואנטיביוטיקה יינתנו בהתאם על פי הצורך לרוב דרך הווריד.
לרוב, בימים הראשונים שלאחר הניתוח המטופל יהיה מחובר לקטטר לצורך מתן שתן ולנקזים שמנקזים נוזלים מאזור הניתוח ולעתים הוא יהיה מחובר לסטומה (שקית לאיסוף צואה) זמנית או תמידית.
לעיתים המטופל עלול לחוות קשיי נשימה והיא תהיה שטחית בשל ההרדמה ובשל הכאב באזור הניתוח הנגרם כאשר המטופל נושם עמוקות. הצוות ינחה את המטופל כיצד לתמוך בפצע הניתוחי בזמן נשימה עמוקה או שיעול.
המטופל יקבל נוזלים ומינרלים לווריד עד שיוכל להתחיל לאכול בעצמו. בדרך כלל ניתן להתחיל לאכול ולשתות בצורה חופשית לאחר 4-6 ימים, כאשר תחילה יינתנו נוזלים ואחר כך מוצקים. לאחר ניתוחים מסוימים לעיתים, יסבול המטופל משלשול, ואז יינתנו תרופות להקלתו על פי הצורך.
יש לציין כי ההחלמה תשתפר ותתקצר ככל שהטופל ירד ממיטתו מוקדם ככל האפשר ויחל להתהלך (עפ"י הנחיית הצוות הרפואי), וכן, יבצע באדיקות ובקפדנות את תרגילי הפיזיותרפיה הנשימתית שלמד לבצע.
במקרה שהמטופל עבר קולוסטומיה ולפיכך התקנה של סטומה, היא תיבדק ותחוזק על ידי אחות בימים הראשונים שלאחר הניתוח. לפני מועד השחרור המטופל יונחה בדבר אופן הטיפול העצמאי לטווח ארוך בקולוסטומיה ובסטומה.
ברוב המקרים צפוי המטופל להישאר באשפוז למשך 7 עד 10 ימים.
ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?
במידה והמטופל סובל מסרטן, ועל פי נתוני הגידול ובתוצאות הניתוח, לעיתים יומלץ לו על המשך טיפול במרפאה אונקולוגית לצורך קבלת המשך טיפול כימותרפי ו/או בהקרנות.
בשבועות הראשונים שאחרי הניתוח מומלץ לא לבצע פעילות פיסית מאומצת, להרים משאות כבדים או לקיים יחסי מין, אך מומלצת מאוד פעילות קלה בבית לאחר הניתוח. במידה ומופיעות תשישות או סחרחורת בתקופה זו, מומלץ גם להימנע מנהיגה עד שתחושות אלו יחלפו. בדרך כלל מומלצת מנוחה וחופשת מחלה למשך כחודש עד חודש וחצי.
כשבועיים לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל הרופא המנתח. חשוב שהמטופל יספר לרופא על תחושותיו, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי. אם חום גופו עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים כגון: צמרמורת, הקאות, קושי בהטלת שתן, הפרשה, דימום או נפיחות מצלקות הניתוח, נפיחות בטן מוגברת, כאב שאינו ניתן להקלה בעזרת תרופות, בחילה או הכאות מתמשכות וחוסר יכולת לאכול או לשתות, יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי לרופא המנתח או לאחות התורנית.
קישורים רלוונטיים באינטרנט
http://www.answers.com/topic/rectal-resection
