רגע לפני שקובעים תור
איך לבחור נכון בדיקת CT, MRI ואולטרה סאונד. מה זה בכלל רדיולוג ואיך נמנעים מטעויות באבחון
ראיון עם פרופ' אריק בלשר, מנהל אגף דימות בבית החולים איכילוב
- האם נכון לבחור בדיקת דימות (CT או MRI) על פי זמינות של המכון המבצע?
מכיוון שלא קימת הכירות עם מקצוע הדימות, רובנו פונים לביצוע בדיקות דימות לפי זמינות. זמינות הבדיקות היא כמובן חשובה מאוד, לעיתים קריטית, אולם איכות הביצוע ואיכות הפיענוח חשובים עוד יותר ואת זה ננסה להסביר.
הפענוח של בדיקות דימות (CT ,US ,MRI) מבוסס על ממצאים אנטומיים ופתולוגים שונים, בשילוב עם המידע הקליני של החולה. האבחון לוקח בחשבון את תלונות הנבדק, ממצאי הבדיקה הגופנית שערך הרופא המפנה, את תוצאות בדיקות המעבדה, את גורמי הסיכון השונים לתחלואה, את מחלות הרקע של החולה, השימוש בתרופות, שינויים אנטומיים משניים לניתוחים, וריאציות במבנה האנטומי התקין ועוד. הרדיולוג, מרכיב פאזל מכלל המידע שמתקבל, ומגיע לאבחנה הנכונה לאחר שבחן את כלל המידע הרפואי, בשילוב המידע שהתקבל מבדיקת הדימות שעבר החולה.
- פיענוח של שתי תמונות זהות יכול להיות שונה אם כך?
"וודאי. יתכנו שתי חולות עם תמונה של "כתם" בכבד, בבדיקת MRI, האחת של נערה בריאה, בת 18, עם כאבי בטן, שנוטלת גלולות למניעת הריון (יש גידולים שפירים שמתפתחים לעיתים בכבד, לאחר שנים של נטילת גלולות למניעת הריון), השנייה, תמונה דומה מאוד אצל אישה בת 70, שסובלת מירידה במשקל, אובדן תיאבון ורמת סמנים גידוליים גבוהים בדם. האבחנה שייתן הרדיולוג בשני המקרים "הדומים" לכאורה תהיה שונה מאוד. במקרה הראשון תינתן בסבירות גבוהה אבחנה של גידול שפיר ובמקרה השני תועלה האפשרות של ממאירות. הרדיולוג צריך להיות בעל ידע רפואי מקיף, כדי שיוכל להפעיל שיקול דעת שמתבסס, מעבר למראה של בדיקת הדימות, גם על התמונה הקלינית וממצאי המעבדה. לפיענוח מוצלח של בדיקות דימות, הרדיולוג חייב להכיר את האנטומיה התקינה, את ההבדלים האנטומיים התקינים שיש בין אנשים וכן את המבנה האנטומי הלא תקין והפתולוגי של האיברים ואת ההשפעה המבנית של המחלות השונות על האיברים.
"כדי שרדיולוג יהיה מצוין, הוא צריך להיות בעל ידע רפואי רחב ומעמיק, בעל ניסיון, אחראי, צנוע מבחינת הערכתו האישית ובעל יכולת לקבלת החלטות בתנאים של חוסר וודאות. לא נדיר שהרדיולוג צריך לקבל החלטות מצילות חיים, בהסתמך על בדיקת CT או MRI וצריך שיהיה מסוגל לקבל החלטה ברורה ולתת את הייעוץ הנכון לרופא המטפל".
- האם שני רדיולוגים עלולים לתת אבחנה שונה לתמונה זהה?
"כן. אין אדם שלא שוגה, כך גם הרופאים ובהם גם הרדיולוגים. לצערי, אחוז הטעויות ברדיולוגיה במדינת ישראל הוא גבוה ויש שמציינים אפילו עד ל- 30% בשל מגוון סיבות. אחת הסיבות לטעויות של רדיולוגים היא העומס הכבד וכמויות
הבדיקות העצומות שיש לפענח מדי יום. בעולם בכלל ובישראל בפרט, קיים מחסור גדול מאד
ברדיולוגים, כשהתוצאה היא עומס כבד על הרדיולוג, שנדרש לפענוח כמויות גדולות מאוד
של בדיקות. כל בדיקה כוללת מאות עד אלפי תמונות, יש דרישה לפענוח מהיר של הרבה
בדיקות. לצערי, אין מספיק תקנים לרדיולוגים והמצב מאד החמיר נוכח העלייה המתמדת
בכמות מכשירי הדימות, במיוחד מכשירי ה-MRI ושל בדיקות
הדימות. לפיכך, בהחלט ייתכן שרדיולוג אחד לא יראה מה שרדיולוג אחר ראה ויתכן גם,
ששני רדיולוגים מזהים את אותה הבעיה, אבל מפרשים אותה באופן שונה".
"אני חושב שיש להפעיל שיקול דעת בתחום הדימות, בדומה למה שמקובל כבר מזמן בתחומים אחרים של הרפואה. לכולנו ברור שהבחירה ברופא מנתח, או במחלקה כירורגית, תלויה בהמלצות, ומתקבלת לאחר בירור. מקצוע הדימות אינו שונה. כשמבצעים בדיקת דימות כדאי לוודא שהבדיקה איכותית, שהפענוח נכון ומיטבי. בעיני, בכל תחום ברפואה, בצמתים של קבלת החלטות הרות גורל, נכון לוודא שמתקבלת ההחלטה הנכונה, שהבדיקה איכותית ושהפענוח מדויק. הקופה מוגבלת במשאבים ולכן מפנה את המטופלים במיוחד לפי הזמינות ולפי הסכמים כלכלים ולא תמיד על פי איכות, זה לא תמיד מוצלח".
"את הרדיולוגיה ניתן להקביל למודיעין הצבאי, ה-8200 של הרפואה: זהו מקצוע שבו נאסף מידע רפואי, באמצעות טכנולוגיות מתקדמות שונות, על מנת להבין את מצבו של החולה. בדרך זו ניתן לקבוע מה מחלתו, האם נפגעו איברים בתאונה או בפיגוע, מה תגובתו לטיפול תרופתי, או ניתוחי שקיבל וגם מה מידת התאמתו לביצוע של ניתוחים.
תחום הדימות עבר מהפכה בעשורים האחרונים וכיום אין תחום ברפואה שלא נדרש לדימות. הדימות קריטי במקצועות הכירורגים, במקצועות הרפואה הפנימית, בעבודה במיון של בית החולים וברפואה המרפאתית. לרדיולוגים יש תפקיד קריטי בניהול מחלתו של החולה והם שמחליטים באיזה מכשיר נכון שתתבצע בדיקת הדימות, הם שקובעים את איכות הבדיקה ואת דרך ביצועה ולבסוף הם שקוראים את בדיקת הדימות ובשילוב של כלל המידע הרפואי, מגיעים לאבחנה הנכונה ומייעצים לרופאים ולחולים. הרדיולוגים עובדים עם רנטגנאים (דימותנים), שעוברים הכשרה של 4 שנים, שכוללת לימוד בבית הספר לרנטגנאות ותואר אקדמי בדימות רפואי והם אלו שמפעילים את מכשירי הדימות השונים, בהתאם להנחיות הרופאים הרדיולוגים ובהתאם לשיקול דעת מקצועי, שנדרש מהם כדי להגיע לבדיקה המיטבית".
- מה מצב הרדיולוגיה בישראל?
"המצב מאוד לא פשוט. יש מחסור לאומי גדול ברדיולוגים וגם ברנטגנאים, במקביל יש עלייה דרמטית בכמות מכשירי הדימות ובמיוחד מכשירי MRI ובכמות הבדיקות שמבוצעות. האוכלוסיה גם מזדקנת ויש צורך בבדיקות נוספות וגם הרופאים מסתמכים הרבה יותר משהיה בעבר, על בדיקות הדימות לקבלת החלטות טיפוליות. למעשה יש מחסור של יותר מ-300 רופאים רדיולוגים. לפיכך, קשה מאוד למצוא רופאים רדיולוגים בכירים ולכן אנחנו משקיעים מאוד ברופאים הצעירים שבאגף שלנו. יש לנו את תכנית ההתמחות הגדולה בארץ עם 25 מתמחים כרגע. הפעילות הולכת וגדלה ואנו מבצעים כ-600,000 בדיקות דימות בשנה, מורכבות הבדיקות עולה ואנחנו מטפחים את הדור הבא, כדי שיוכל לעמוד במקצועיות באתגרי העתיד. אנחנו משקיעים הרבה מאוד בתוכנית ההתמחות והקבלה של סטודנטים שרוצים להתמחות ברדיולוגיה אצלנו, היא בתהליך קפדני. אנחנו משקיעים רבות בהוראה וגם מסייעים למתמחים שלנו לצאת להשתלמות בחו"ל, מתוך כוונה שיעבדו במשפחת הדימות שלנו, עוד שנים ארוכות".
