המהפכה הזעיר פולשנית בטיפול בסרטן הערמונית

מאת: פרופ' חיים מצקין; מנהל המחלקה לאורולוגיה; ד''ר רוית יחיאלי-כהן; דר' אבי ברי.

סרטן הערמונית הוא סוג הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים בעולם המערבי. בישראל, מאובחנים מדי שנה כ-1500 חולים חדשים בסרטן הערמונית וכ - 500 מתים ממחלה זו בשנה. הסיכון לחלות במחלה עולה עם הגיל ורלוונטי מעל גיל 50 -45. מאידך, מעל גיל 80, גילוי מוקדם של המחלה, בהעדר סימנים גופניים ספציפיים, לא יתרום כלל להארכת תוחלת החיים.
ישנם מספר איגודים מקצועיים התומכים בבדיקה שגרתית יזומה לגילוי מוקדם של מחלת סרטן הערמונית בגברים בטווח הגילאים 80 -50, ומנגד ישנם איגודים שאינם תומכים בגילוי מוקדם, מאחר ועדיין לא ברורה התועלת מבחינת הקטנת הסיכוי למות מהמחלה בכל החולים, גם אם מגלים אותה בשלב מוקדם יותר. 

כיצד ניתן לאבחן את המחלה?

בדיקת דם ל- ( PSA (Prostate  Specific Antigen,  הנלווית לבדיקה רקטאלית (דרך פי הטבעת) של הערמונית, מקובלת כבדיקה הרגישה ביותר לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית.  PSA הוא חלבון המופרש אך ורק מהערמונית. אין כל איבר אחר בגוף המפריש אותו, ומכאן חשיבותו לגילוי מוקדם של המחלה. זאת, למרות שרמה גבוהה שלו בדם עלולה להופיע גם במצבים אחרים כגון הגדלה שפירה ולא ממארת של הערמונית או מצבים דלקתיים בערמונית שעלולים לגרום לרמות גבוהות שלו בדם.
מכאן שאין "לבן ושחור" ואין ודאות מוחלטת לקיומו של סרטן  הערמונית רק  ע"פ רמת ה- PSA  הנבדקת בדם ויש לבצע בדיקה רקטאלית ע"י הרופא על מנת לקבל תמונה מלאה יותר באשר ההסתברות בלבד לחלות בסרטן הערמונית. יש לציין, כי ככל שהערכים גבוהים יותר, כך גדל הסיכון שהמחלה הסרטנית אמנם קיימת. לדוגמא, בערכים מעל 10 נ"ג למ"ל של PSA, הסיכוי לחלות במחלה הוא אחד מתוך שלושה, מאידך, בערכים נמוכים מ- 2.5 נ"ג למ"ל הסיכוי לחלות במחלה נמוך  מ- 10-15%. קביעת הערך "הנורמלי" בא לציין רק טווח שהרופאים הציבו על מנת להפריד בין גברים שהסיכוי שיש להם סרטן נמוך מספיק, ולא  מצריך המשך בירור, לעומת גברים בהם יש צורך להמשיך בבירור ובאבחון.
מחקר חדש מצא כי בדיקת שתן חדשה שפיתחו חוקרים מאוניברסיטת מישיגן שבארה"ב, עשויה לסייע באבחנה של שינויים סרטניים בערמונית. בדיקה זו, כך הם מקווים' עשויה להוות כלי עזר לבדיקת ה- PSA, כך שניתן יהיה לדחות או לבטל את הצורך בנטילת ביופסיה מגברים שאינם בסיכון גבוה לפתח סרטן ערמונית הדורש טיפול. על אף ש הבדיקה החדשה מבטיחה מאוד, היא עדיין חייבת להיבדק במספר גבוה יותר של נבדקים במצבים רפואיים שונים, טרם הבנת מיקומה המדויק בשלבי האבחון השונים של סרטן הערמונית. 
לסיכומו של דבר, ההחלטה על ביצוע בדיקת הדם ל-PSA היא רק תחילתו של התהליך לגילוי מוקדם של המחלה  ואיננו חד משמעי. עם זאת , אין כל ספק שגילוי מוקדם של המחלה מאפשר הגשת טיפול  טוב יותר ויעיל יותר - ההחלטה בידיים שלך.

טיפולים בסרטן הערמונית

המהפכה הלפרוסקופית, לא פסחה גם על תחום זה ולאחרונה תופסת תאוצה בכל הנוגע לטיפול במחלה. למרות הספקנים למיניהם, הגישה הזעיר פולשנית הוכחה כבעלת יתרונות משמעותיים בטיפול בסרטן הערמונית.
עד לפני שני עשורים, מרבית המטופלים היו מאובחנים בשלבים מתקדמים של המחלה, ולכן ניתוח רדיקלי קורטיבי לא היה יעיל, מה גם שהוא נחשב למורכב ביותר מבחינה טכנית, עם שיעור סיבוכים לא מבוטל בזמן ולאחר הניתוח.

ניתוח פתוח לטיפול בסרטן הערמונית

בשלהי שנות השמונים של המאה הקודמת, נכנס לשימוש נרחב סמן (מרקר) לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית בשם  Prostate Specific Antigen (PSA). 
השימוש ב-PSA גרם למהפכה אמיתית בכל הנוגע להבנה המחלה והביא לעלייה בשיעור אבחון המחלה בשלבים מוקדמים, דבר שאפשר ביצוע של טיפולים מקומיים כמו: כריתה רדיקלית, הקרנה חיצונית או פנימית של הערמונית, שהביאו לריפוי במקרים רבים.  אי לכך, ניתוח רדיקלי לכריתת בלוטת הערמונית הפך לטיפול הבחירה בסרטן זה בחולים המתאימים.
הצלחת הניתוח נבחנה לא רק בהיבט האונקולוגי אלה גם מהיבט תפקודי - שליטה במתן שתן ושימור התפקוד המיני. הניתוח הרדיקלי הביא לריפוי (cure)  בשיעור של כ-70%. מרבית המטופלים (95%) חוזרים לשליטה מלאה במתן שתן, וכשני שליש מהמטופלים בהם בוצע שימור עצבי  (nerve sparing surgery) חוזרים להיות פעילים מינית לאחר הניתוח.
 במהלך השנים ניתוח זה הפך לאחד הניתוחים השכיחים באורולוגיה, למרות שמדובר באחת הפרוצדורות המורכבות ביותר בכירורגיה אורולוגית המחייב ניסיון של עשרות מקרים לשם הגעה לתוצאות אונקולוגיות ותפקודיות משביעות רצון.

שיטת הברכיתרפיה

בעשור האחרון, מבוצע במרכז הרפואי תל-אביב טיפול נוסף וייחודי להתמודדות עם סרטן הערמונית בטיפול הברכיתרפיה, במסגרתו מוחדרים גרגרים רדיואקטיביים לאזור הערמונית, בהנחיית אולטרה-סאונד.  
הגרגירים מוחדרים בעזרת מחט דרך העור באזור שבין שק האשכים לפי הטבעת. מאחר והגרגירים מוכנסים אל תוך רקמת הגידול, ניתן להגדיל את מנת הקרינה פי 3 בערך לעומת קרינה חיצונית ובכך להגדיל גם את הסיכוי להבראה.  
בהשוואה לקרינה חיצונית, אין ספק כי הטיפול בברכיתרפיה נוח יותר. הפרעה בשליטה על השתן מופיעה ב-5% מהמטופלים לכל היותר, כשההפרעה בזקפה מופיעה בכ-20% בגברים עד גיל 70 וב-50% מבני 70 ומעלה.

ה"מהפכה הלפרוסקופית" צוברת תאוצה

לאחר שנרכש ניסיון בטכניקה הלפרוסקופית בניתוחי כליה ובלוטת יותרת הכליה (אדרנל), החלו מספר מרכזים רפואיים אירופיים, בעלי ניסיון עשיר קודם בניתוחי ערמונית פתוחים, לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית.
מדיווחים ראשונים בעשור האחרון עולה, כי הניתוח הלפרוסקופי קשה טכנית לביצוע וארוך במיוחד, דבר שהעלה ספקות באשר ליתרונותיה של גישה זו על פני הגישה הפתוחה, והאפשרות  לביצוע הניתוח בגישה הלפרוסקופית באופן שגרתי. 
אולם היום כבר ברור, כי לכריתה הרדיקלית של בלוטת הערמונית בגישה הלפרוסקופית יש יתרונות משמעותיים, מעבר ליתרון האסתטי (גודל הצלקת הניתוחית), כגון: 

• ניתוח מדויק יותר (במיוחד במטופלים הסובלים מהשמנת יתר).
• זמן הניתוח קצר יותר.
• אובדן דם וצורך במתן מוצרי דם בניתוח לפרוסקופי קטנים יותר משמעותית ביחס לניתוח הפתוח.
• הצורך בנטילת משככי כאבים בתקופת ההחלמה הינו קטן.
• משך האשפוז קצר יותר, והחזרה לשגרת החיים ולתפקוד מלא מהירה יותר. גם פרק הזמן המחייב שימוש בקטטר שופכתי, הינו קצר יותר לאחר ניתוח לפרוסקופי.

למרות שהניסיון בניתוחים רדיקליים של הערמונית בגישה הלפרוסקופית קצר משמעותית בהשוואה לניתוחים בגישה הפתוחה, הניסיון המצטבר הוכיח כי היעילות זהה הן בהיבט האונקולוגי והן בהיבט התפקודי.
הוכחת היתרונות הללו, שהורידו משמעותית את הספקות בקרב מרבית האורולוגים מחד, והעדפה ברורה של חולים להינתח בשיטה הזעיר פולשנית מאידך, גרמו לביקוש הגובר למנתחים בעלי ניסיון בגישה הזעיר פולשנית.