המוח ואני
שיחה עם רופא בכיר שמנהל רומן רב שנים עם האיבר הכי מסתורי בגוף האדם
ראיון עם ד״ר טל שחר, מנהל היחידה לגידולי מוח ומנהל מעבדת המחקר לנוירואונקולוגיה מולקולרית בבית החולים איכילוב. ד״ר שחר מרכז ומוביל את הטיפול באנשים עם גידולי מוח ומתמחה במסגרת זו, בין היתר, בניתוחים בערות.
- מה זה ניתוח בזמן ערות ובאיזה מקרים מבצעים אותו?
"במקרים רבים הגידול המוחי ממוקם בסמיכות למרכזי מוח חיוניים שאחראים על מגוון פעולות כמו תחושה, תנועות גוף, תפקודי שפה או במקרים אחרים לאזורים שיש להם השפעה מכרעת על תפקודים קוגניטיביים כגון יכולת קבלת החלטות, זיכרון או יצירה. אחד האתגרים המשמעותיים ביותר בניתוחי מוח הוא שמירה על תפקודו של המטופל יחד עם כריתה מלאה של הגידול".
"ניתוח כזה מבוצע כשהמטופל ער על מנת שנוכל לאמוד תפקודים שמחייבים שיתוף פעולה כמו דיבור והבנה של שפה. את הניתוח אני מבצע עם צוות של מומחים שמורכב מנוירופסיכולוגית ואלקטרופיזיולוג ועדיין - אני יכול לומר שהמטופל הוא העוזר הכי טוב שלי. לדוגמא, במקרים בהם הגידול נמצא בסמיכות לאזור במוח שידוע כחיוני לתפקודי שפה אני נדרש לזהות את המיקום המדויק של אזורים שחיוניים לתפקוד הזה ברקמת המוח לפני התחלת הכריתה של הגידול".
"לצורך המיפוי מציגים למטופל תמונות של עצמים שהמטופל יתאר במילים. במקביל, אני אגרה את המוח הסמוך לגידול בעזרת זרם חשמלי נמוך, במטרה לגרום להפרעה זמנית בתפקוד של רקמת המוח. במקרים בהם האזור שגורה אחראי על התפקוד שנבדק, אנו נראה קושי של המטופל בביצוע המטלה. לדוגמה, למטופל תוצג תמונה של כיסא והוא יתבקש לתאר מה הוא רואה בתמונה. בזמן תיאור התמונה, המטופל יכול להגיד שולחן במקום כיסא, או לשבש את המילה ולהגיד מיסא במקום כיסא. לפעמים אפילו נראה אובדן מלא של יכולת הדיבור. התגובה של המטופל לגירוי החשמלי משקפת לי בזמן אמת את ההשפעה של הפגיעה הפוטנציאלית בתפקוד של המוח, ככל ושהאזור הזה יהיה מעורב במהלך הכריתה של הגידול. אזורי מוח שמתגלים כבעלי חשיבות תפקודית, יסומנו כאזורים שאסור לפגוע בהם. מנגד, אזורים שלא יסומנו ככאלה יהוו נתיב כניסה אל הגידול. היכולת הזו מאפשרת לי לקבל החלטות נכונות במהלך הניתוח על מנת להבטיח שמירה על התפקוד התקין של המטופל ובמקביל לאפשר כריתה מיטבית של הגידול".
- במקרים רבים כריתה מלאה של הגידול עלולה לבוא על חשבון של פגיעה בתפקוד. איך מגדירים את גבולות הגזרה של הכריתה?
"זאת שאלת השאלות. ניהול ואיזון סיכונים הוא חלק מרכזי בתפקיד שלי כמנתח.
במקרים שהגידול נמצא באזור חיוני לתפקוד צריך לקבל החלטה אם בכל זאת להוציא את הגידול ולהסתכן בירידה תפקודית. האם נכון לעשות זאת, מתוך ידיעה שהתפקוד ישתקם אחר כך? האם להשאיר את הגידול במקומו? אני, וגם המטופל כמובן, ניצבים כל הזמן בפני שאלות ודילמות לא פשוטות. התפקיד שלי בשלב הטרום ניתוחי הוא להציג בפני המטופל את התמונה המלאה, את הסיכונים שכרוכים בהוצאה נרחבת של הגידול אל מול היתרונות ואת ההסתברות לשיקום ולאחר מכן ההחלטה מתקבלת יחד עם המטופל. האחריות רבה. המטופל שמולי, וכמובן גם משפחתו שיושבת מחוץ לחדר הניתוח, נותנים בי אמון ויש לי אחריות רבה כלפיהם".
"לא מדובר ברעיון חדש, אבל תחום הנוירוכירורגיה הוא תחום שכל הזמן מתחדש ובכל שנה נכנסות לשימוש טכנולוגיות חדשות ומתפרסמים מחקרים חדשים שחלקם משנים את ההבנה שלנו על תפקוד המוח. כפועל יוצא, אנחנו משנים ומשפרים את הטיפול שלנו בגידולי מוח לרבות בתחום הזה של ניתוחים בערות. אני אתן לך דוגמה אחת מיני רבות שקשורה לניתוחים בערות".
"בהמיספרה השמאלית של המוח, שמהווה את הצד הדומיננטי של רובנו, נמצאים שני אזורים אנטומיים: האחד, ברוקה (על שם רופא ואנטומיסט צרפתי מתחילת המאה ה-19) והשני, ורניקה (על שם רופא ואנטומיסט גרמני מאמצע המאה ה-19). עד לא מזמן, ההבנה שלנו של המבנה הארגוני של תפקודי השפה התבססה על גישה מסורתית, זו שלמדנו בבית הספר לרפואה, שברוקה, שנמצא בחלק הקידמי באונה המצחית, אחראי על יכולת הדיבור - על היצירה של המלל. מנגד, ורניקה שנמצא בחלק האחורי של האונה הרקתית, אחראי על היכולת לקלוט את משמעות השפה (כשמדברים אלינו או כשאנחנו קוראים או שומעים)".
"בשנים האחרונות פורסמו מחקרים רבים שחולקים על המודל הזה והראו שהוא חסר וחלקי. היום אנחנו יודעים שהמרכיבים השונים של השפה פזורים באזורי קורטיקליים רבים ושהתקשורת בניהם נעשית באמצעות מסילות (סיבי עצב מקשרים) ורשתות עצביות. כמובן, שלהבנה זו, יש משמעות ניכרת ביכולת שלי כמנתח לשמר את תפקודי השפה של המטופל".
- האם ניתן להשתקם מפגיעת מוח?
"המוח הוא לא איבר סלחן אבל יש לו יכולת שיקום מרשימה. גם במצבים של פגיעות קשות משבץ מוחי, דימום מוחי או חבלת ראש אנחנו רואים במרבית המקרים שיפור בתפקודו של המטופל עם הזמן ולאחר שיקום. תאי עצב במוח אמנם לא מתחדשים, אבל המוח יודע לעשות מעין "ארגון מחדש" לאזורי התפקוד וכחלק מתהליך השיקום הוא יוצר קשרים חדשים, במקום אלו שהיו קיימים לפני הפגיעה, הודות למאפיינים הפלסטיים שלו".
- מה למדת מהעיסוק שלך עם המוח?
"עם כל שנות המחקר והידע הרב בתחום, יש לנו עוד הרבה מה לגלות על תפקוד המוח. כשסטודנט לרפואה לומד רפואה הוא נחשף לנוירואנטומיה, התחום במדעי החיים החוקר את המבנה הארגוני של מערכת העצבים, ואז הוא מתחיל להכיר ולתת שם לכל חלק ואזור במוח. ואז ממשיכים ולומדים גם נוירופיזיולוגיה ומבינם איך תאי העצב מתקשרים אחד עם השני. בהמשך גם נוירולוגיה ופסיכיאטריה ולומדים על תפקודו של המוח כאיבר בבריאות ובחולי. בפרמקולוגיה אנחנו לומדים על ההשפעה של חומרים ותרופות על התפקודים השונים על המוח".
"תהליך רכישת הידע מביא אותך לאלמנט של היי מסוים, ואולי אפילו לקצת יוהרה של 'בואנה אני מבין את הדבר הזה'. אבל עם חלוף השנים והעמקת הידע, ההבנה היא שאנחנו עדיין לא יודעים את כל התשובות. איך המוח שלנו מחליט שאנחנו אוהבים סגנון מסוים במוזיקה? למה התאהבנו דווקא בבן אדם הזה? למה אני כל כך שונה או דומה לאחר? איך המוח קובע ממה לפחד? ממה להתרגש? מה עושה את מסי לשחקן כדורגל כזה מדהים? אמנם ההתפתחויות המדעיות והטכנולוגיות, במיוחד בשנים האחרונות, מאפשרות לנו להתחקות אחר רזי המנגנונים הנוירוביולוגיים ולהבין יותר, אבל גם היום רב הנסתר – מה שדוחף אותנו להמשיך ולשאוף להבנה כוללת יותר של האיבר המופלא והכל כך מסקרן שלנו שנותן לי תמיד שיעור בענווה".
ד"ר טל שחר
