הפרעות בתפקוד המיני הם אחת התופעות השכיחות בחולים לאחר טיפול בסרטן הערמונית. הפרעות אלה פוגעות עד 85% מהאנשים שעוברים טיפולים עקב המחלה ובמיוחד לאחר ניתוח.
הפרעות בזקפה בעקבות ניתוח, הקרנה, ברכיתרפיה.
פגיעה בתפקוד המיני בעקבות כריתה רדיקלית של הערמונית יכולה להיות תוצאה של פגיעה בעצבים, בכלי דם או פגיעה משולבת. כמעט בכל המקרים מתרחשת בזמן הניתוח פגיעה נוירולוגית בזקפה, שבאה לידי ביטוי מיידית אחרי הניתוח, אפילו בחולים שעברו ניתוח משמר עצב דו-צדד וניתוחים רובוטיים . תהליך זה מוכר כ-Neuropraxia (נוירופרקסיה), והוא מתרחש עקב פגיעה בעצב (מתיחה של העצב או לחץ על העצב), נזק תרמי (שימוש בדיאתרמיה) בסביבת העצבים, איסכמיה של העצב עקב פגיעה באספקת דם אליו ותהליך דלקתי כתוצאה מטראומה כירורגית מקומית .
בעקבות Neuropraxia נגרם איבוד זקפה לילית, וכתוצאה מכך נוצרת ירידה קבועה בהספקת חמצן ( היפוקסיה) לגופים המחילתיים ( רקמה ספוגית שממנה בנוי הפין ).זו הסיבה לאקומולציה (ליקוט) מקומית של קולגן, לאפופטוזיס (Apoptosis) של השריר החלק בגופים המחילתיים, ולפיברוזיס מקומי הנגרם עקב עלייה ברמות TGF-ß1, שגורמת לירידה נוספת בחמצון (היפוקסיה) ולירידה ביצירת 1PGE ו cAMP האמורים לדכא את סינתזת הקולגן, כן נוצרת סינתזה של אנדותלין 1 (1-ET), שאחראי על כיווץ השריר החלק בגופים המחילתיים והוא גם הפפטיד התומך בתהליך הפיברוזיסומוגבר ואיסכמיה ממושכת.
מעגל קסמים זה גורם להפרעה משולבת (veno-occlusive) באספקת הדם העורקית והוורידית ומסתיים בהפרעה קבועה במנגנוני הזקפה . בנוסף על כך, ירידה בנפח הסיבים האלסטיים והסיבים של השריר החלק גורמיםלעלייה משמעותית ביצירת הקולגן, שתורם להפרעה משולבת בזרימת הדם בכ- 50% מהמקרים. בשנים האחרונות הוכח כי פגיעה בעצבים הקברנוזלים יחד עם הגברת כמות הקולגן גורמים לפיברוזיס והאפופטוזיס ברקמת הפין. השריר בגופים המחילתיים מנטרל את התהליך על ידי יצירה של iNOS. ההבנה הזאת מהווה בסיס לטיפול כרוני בכדורים מסוג מעקבי פוספודיאסטרזה 5 בהפרעות זקפה אחרי כריתה רדיקלית של הערמונית. סיבה משמעותית אחרת התורמת להפרעות בזקפה לאחר כריתת הערמונית היא פגיעה בזרימת דם עורקית בזמן הניתוח שמתרחשת בעד 75% מהמקרים ויכול לגרום לקיצור אורך הפין. מחקרים רבים הראו ששיקום טוב יותר יכול לא רק לשמור על אורך הפין והיכולת הזיקפתית אלא גם לקצר משמעותי זמן ההתאוששות הזיקפתית לאחר ניתוח.
פתו-פיסיולוגיה של הפרעה בזקפה לאחר טיפול קרינתי ו/או ברכיתרפיה שונה מזו שאחרי ניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית ומתאפיינת בפגיעה עצבית ובפגיעה באספקת הדם לפין, בנזק קרינתי ישיר לשריר החלק בגוף הקברנוזלי ולקרורות (crurae) של הפין. השינויים המבניים המתרחשים בשריר החלק יכולים להיות מיידיים או להופיע אחרי זמן רב. הם גורמים להפרעות בזרימת הדם ותורמים ליצירת פיברוזיס בפין על ידי פגיעה בעצבוב הפין.
פגיעה במנגנון האורגזמה וכאבים בעת האורגזמה
הטיפולים השונים הניתנים לחולי סרטן הערמוניתיכולים לפגוע במנגנון האורגזמה ולגרום לכאבים בזמן האורגזמה ובקיום יחסי המין. עד ל- 30% מהחולים שעברו כריתה רדיקלית של הערמונית מעידים על העדר אורגזמה או על ירידה בעוצמתה וכ-10% על כאבים בזמן האורגזמה. לא פחות חשוב שרוב החולים לאחר ניתוח ערמונית לא מקבלים מספיק הסבר על הבדל ביין השפיכה לבין האורגזמה שהיא למעשה ההרגשה של "WOW" בסוף של האקט המיני. והם סבורים שאם בסוף קיום יחסי מין לא יוצא שום נוזל אז הם איבדו את היכולת ליהנות מיחסי מין – וזה ממש לא כך.
הפרעות בחשק המיני בחולה עם סרטן הערמונית
למרות שחלק מחולי סרטן הערמונית מאבדים את החשק לקיים יחסי מין מיד אחרי גילוי המחלה, ההפרעות האורגניות בחשק המיני קשורות בעיקר בטיפולים ההורמונליים הניתנים לחולים שנכללים בקבוצת סיכון גבוהה להתקדמות המחלה או לחולים עם מחלה מפושטת ( שהם מיעוט החולים עם אבחנה של סרטן הערמונית). ברוב החולים לאחר ניתוח ערמונית החשק הירוד לא נובע מהפרעה הורמונלית אלא מתסכולים וחששות שקשורות להפרעות זיקפה.
הגורמים המשפיעים על חזרה לתפקוד מיני אחרי כריתה רדיקלית של הערמונית
השפעת גיל המטופל
השפעת הגיל על יכולת המנותח לחזור לתפקוד מיני נבדקה במספר רב של עבודות. הסברה המקובלת כיום היא שמטופלים שעוברים את הניתוח לפני גיל 50-60 ומחלתם ממוקמת בערמונית חוזרים לתפקוד מיני מהר יותרמאלה שעברו את הניתוח אחרי גיל 70 . אבל !!! לא מעט גברים אחרי גיל 70 מראים תוצאות מצוינות של שיקום מיני כאשר הם מגיעים למרפאה עם מוטיבציה גבוהה לטפל בבעיה.
השפעת רמת התפקוד המיני לפני הניתוח
למצב התפקוד המיני לפני הניתוח מייחסים חשיבות רבה וקיימת הסכמה כללית שגברים שהתפקוד המיני שלהם היה תקין לפני הניתוח קרוב לוודאי יחזרו לפעילות מינית בשיעור גבוה יותר מגברים שסבלו מהפרעות בתפקוד המיני לפני הניתוח . אבל !!!! גם אלו שהגיעו לניתוח עם תפקוד לקוי יכולים לקחת ניתוח כנקודת מפנה ולהתחיל לטפל בבעיה שלא טיפלו בה קודם.
השפעת הטכניקה הניתוחית על שמירת העצב
הטכניקה הניתוחית לשמירת העצבים, שפותחה ושודרגה על ידיWalsh וחבריו שינתה לחלוטין את איכות החיים של המטופלים בכל הקשור בתפקודם המיני. בעקבות השיפור שהושג ניתן לשמור על תפקוד מיני תקין ב-50% עד 90% מהמקרים. בעקבות ההתקדמות הטכנולוגית בניתוחים הושג שיפור משמעותי בתוצאות. לאחר כניסתה ניתוחים לכריתת הערמונית בלפרוסקופיה ובעזרת רובוט אפשר לשמור טוב יותר על התפקוד המיני של המנותחים ועל שליטה על מתן שתן.
אבחון הפרעות בזקפה בחולי סרטן הערמונית
הבירור של התפקוד המיני בחולים, לפני ואחרי הטיפול, עבר שינויים רבים. בהחלטה על דרכי הבירור ניתנת חשיבות רבה לדעתם ולמטרתם של המטופל והפרטנר המיני שלו. אחרי בדיקות מורכבות, ולעתים מיותרות, שהשתמשו בהן בעבר,כיום רוב הרופאים משתמשים לערכת התפקוד המיני בשאלון בינלאומי לתפקוד מיני (IIEF) בגרסה מלאה או מקוצרת (IIEF-6) ובשאלון להערכת הבריאות המינית של הגבר . שאלונים אלה נותנים מענה מספק להערכת התפקוד המיני לפני הטיפול ואחריו, והם מומלצים לשימוש גם על ידי החברה הבינלאומית והאירופית לבריאות מינית. בעוד שבדיקת NPT, המודדת זקפות ליליות של המטופל, עוזרת לאבחן אם מדובר בפגיעה אורגנית או נפשית, בדיקת דופלקס –דופלר דינמי (DCDD) עוזרת להעריך את המצב ההמו-דינמי בפין ואף משמשת מבחן לאפשרות הטיפולית של הזרקות לפין. לסיכום, בירור התפקוד המיני של חולה בסרטן הערמונית אחרי טיפול הוא מינימלי, מותאם לצרכים וליכולתם של בני הזוג, ונכון להיום משתמשים בו אך ורק במצבים מיוחדים, כמו לפני החלטה על השתלת תותב או כאשר יש צורך בהוכחת הפגיעה.
