התנועה לשחרור המרפק - מרפק נוקשה

מאת: ד"ר ישי רוזנבלט, ד"ר דויד גודווין, היחידה לכירורגיה של כף היד והאמה

הסיבות למרפק נוקשה עלולות להיות פנימיות, חיצוניות ומשולבות. בהיכשל טיפול שמרני הכולל פיזיותרפיה וסדים, יש לשקול התערבות ניתוחית. במקרים בהם הניתוח מתבצע בטווח של שנה מהפגיעה, מושגות על-פי רוב תוצאות מיטביות. להלן סקירת מגוון הטיפולים הקיימים, ישנים כחדשים, לשחרור מרפק תקוע.

נוקשות של המרפק היא בעיה שכיחה המלווה באי נוחות, כאבים וקושי בתפקוד היום יומי. כאשר מגיע לבדיקה חולה המתלונן על נוקשות המרפק, יש להתרשם מהאנמנזה ומהבדיקה הגופנית; האם הנוקשות מפריעה לחולה בתפקוד היום יומי ובאיזו מידה,  מהו טווח התנועות הפסיבי והאקטיבי של המרפק, האם ההפרעה העיקרית היא באובדן כיפוף ו/או יישור המרפק והאם התנועה מלווה בכאב, נעילות, חולשה ורעשים "קליקים" שמקורם במרפק. 

רצוי לנסות  לקבל מידע באשר למשך הסימפטומים, כיצד החלו, דרכי הטיפול שנוסו עד כה ומהן הדרישות והציפיות הפונקציונאליות של אותו חולה. לעתים קרובות, הנוקשות אינה מלווה בכאב (או כאב רק בקצות טווח התנועה), והחולה פונה לעזרה רפואית רק כאשר הגבלת טווח התנועה מפריעה באופן משמעותי לתפקודו הסדיר. ניתן להיעזר בהזרקה תוך פרקית של מאלחש מקומי לשם הערכת טווח התנועות האמיתי של המרפק, בנטרול הכאב.

טווחי התנועה הפונקציונאליים הדרושים במרפק  לצורך ביצוע  מרבית הפעולות היום יומיות הינן קשת כיפוף - יישור של 30-130 מעלות ופרונציה-סופינציה של 50 מעלות לכל כיוון, ובהיעדרם, צפויה הפרעה תפקודית ניכרת בפעולות פשוטות דוגמת אכילה, כפתור חולצה, גילוח, ענידת עגילים ועוד.

כמו כן, בחלק ממקרי נוקשות המרפק (עד 50%) קיימים סימפטומים וסימנים נלווים של לחץ על מבנים נוירוסקולרים הסובבים את המרפק, בעיקר על העצב האולנרי, ויש להתרשם בבדיקה מקיומם של אלו, ואף לשלוח לבדיקה אלקטרו דיאגנוסטית להערכת תפקוד העצב.

האנטומיה של מפרק המרפק

מפרק המרפק הוא מפרק צירי משופר, הממוקם בין שלוש עצמות (הומרוס, אולנה ורדיוס), ועטוף בקפסולה וסינוביאה. המפרק מורכב משלושה תתי מפרקים: האולנוטרוכלארי, רדיוקפיטלרי, והמפרק הרדיואולנרי המקורב.

משני צדי המפרק קיימות רצועות צידיות ( Ulnar and Lateral Collateral Ligaments) בעלות מבנה מורכב, אשר תורמות באופן משמעותי ליציבות המפרק.

כל אחד מהמבנים הללו עלול לתרום ביחד ולחוד לנוקשות המרפק.

הסיבות למרפק נוקשה

 נהוג לחלק את הסיבות למרפק הנוקשה לכאלו שמקורן מתוך מפרק המרפק (אינטרינזיות) לכאלו שמקורן מחוץ לחלל המפרק (אקסטרינזיות), ולסיבות משולבות.

כבר מהאנמנזה והבדיקה הגופנית ניתן לקבל הערכה ראשונית באשר לגורם הנוקשות.

סיבות שכיחות לנוקשות אינטרינזית כוללות שינויים ניוונים בתר חבלתיים (לאחר שבר ו/או פריקה ואף לאחר פגיעה שלא היתה מלווה בנזק גרמי), אי סדירות של המפרק, אנקילוזה של המשטחים המפרקיים, הדבקויות תוך מפרקיות, גופים חופשיים במפרק, אוסטאוארטריטיס עם זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) ותהליכים הגורמים לדלקת פרוליפרטיבית של מעטפת המפרק (סינוביטיס). במצבים אלו הכאב יופיע לעיתים קרובות לכל אורך טווח התנועה.

הסיבות השכיחות לנוקשות אקסטרינזית כוללות יצירת עצם בתוך הרקמה הרכה העוטפת את המרפק (Heterotopic Ossification- H.O) כתגובה לחבלה, רקמת צלקת הגורמת לקונטרקטורה והצטלקות של קפסולת המפרק, הצטלקות של הרצועות הצידיות ו/או מערכת השרירים הסובבת את המפרק וכן הצטלקות וקשיון של העור העוטף את המרפק (כמו במקרי כוויות, צלקות קודמות וכו'). ברמה המולקולארית ייתכן ומקור הנוקשות בהפרשת יתר בתר חבלתית של Transforming Growth Factor Beta (TGF β) שגוררת פרוליפרציה של מיופיברובלסטים, ירידה בתכולת פרוטאוגליקאנים ומים ועליה בקשרים שבין מולקולות הקולגן.

חלק בלתי נפרד מהערכת החולה כולל בדיקות הדמיה המסייעות לרופאים בהחלטה על הגורמים לנוקשות ואסטרטגיית הטיפול המיטבית לאותו חולה. צילומי רנטגן של המרפק יכולים במרבית המקרים להסגיר את הסיבה העיקרית לנוקשות.

אמצעי הדמיה מתקדמים יותר, דוגמת CT עם שחזורים תלת ממדיים, ו- MRI, נועדו בעיקר לצורך הערכה מיטבית של גיאומטריית המפרק, הערכת קיום נזק סחוסי ו/או רצועתי, מיקום מדויק של גופים חופשיים ואוסטאופיטים ולצורך החלטה על הגישה הניתוחית במקרים של כשל טיפול שמרני.

הטיפול במרפק נוקשה

כמו ברוב הבעיות האורתופדיות, ניתן לחלק את האפשרויות הטיפוליות לשמרניות ולניתוחיות. כמובן שמניעה היא האמצעי הטוב ביותר לטיפול, אולם לעיתים קרובות החולה מגיע במצב נתון של נוקשות מרפק, למרות ועל אף טיפול מיטבי קודם.

לאחר שזיהינו את מקור הבעיה, נוכל בהמשך להציע טיפול מתאים בהתאם לארסנל הטיפולים המצוי ברשותנו. טיפולים שמרניים שנועדו להגביר ולשמר את טווח התנועות כוללים בתוכם, טיפול פיזיותראפי משולב בריפוי בעיסוק וסדים סטאטיים ודינאמיים. אמצעים אלה, יעילים ביותר בתקופה הראשונה (עד 6 חודשים) מזמן הופעת הנוקשות.

בהיכשל טיפולים אלה, יש לשקול התערבות ניתוחית.

אפשרויות ניתוחיות

רשימת האופציות הניתוחיות כוללת שחרור פתוח (דרך חתך עורי ארוך או שלוב של מספר חתכים קצרים,) ו/או ארטרוסקופי של מפרק המרפק, ובכל מקרה יש לבצע הערכה מהי הגישה הניתוחית המועדפת. סקירת הספרות מראה שתוצאות מיטביות מושגות כאשר הניתוח מתבצע בטווח של שנה מהפגיעה שגררה בעקבותיה את הנוקשות.

הבחירה בגישה הניתוחית מערבת מכלול שיקולים וביניהם יכולתו הטכנית של המנתח, צלקות/ניתוחים קודמים שהחולה עבר, מיקום הגורם המהווה סיבה לנוקשות, עדות ללחץ על העצב האולנרי ועוד.

שחרור פתוח של המרפק יכול להתבצע בגישה אחורית, קדמית, צידית או משולבת. היתרון בגישה פתוחה דרך חתך אחורי הוא היכולת להגיע לשני צידי המרפק דרך חתך עורי אחד.

במקרים בהם יש פגיעה מוכחת בפעילות העצב האולנרי, או שקיים סיכוי להפרעה בתפקודו לאחר שחרור הנוקשות (במידה וטווח כיפוף המרפק צפוי להשתפר משמעותית לאחר הניתוח (מעל 30 מעלות), או כאשר טווחי כיפוף המרפק טרם הניתוח היו קטנים מ-100 מעלות), יש לבצע שחרור פתוח של העצב והעברה קדמית על מנת לשפר ו/או למנוע החמרה בתפקוד העצב. במקרים של חולה מבוגר הסובל מנוקשות מרפק המשלבת אי סדירות המשטחים המפרקיים ומעורבות ארטריטית קשה, ניתן לבצע שחרור נוקשות מרפק באופן פתוח המשולב עם החלפה חלקית או מלאה של המרפק (Total Elbow Arthroplasty).

שחרור ארטרוסקופי (ניתוח המבוצע דרך מספר חתכים קטנים בעור, תוך שימוש בסיב אופטי), הינו גישה חדשנית ואטרקטיבית היכול להניב תוצאות מצוינות במרבית המקרים. למרות זאת, יש לזכור שטיפול מסוג זה אינו מתאים לכל מקרה של נוקשות מרפק ועלול להיות מלווה בסיבוכים חמורים של פגיעה נוירוסווקולרית למבנים הסובבים את המרפק. חולים שמעברם ידוע על ניתוח להעברת העצב האולנרי, יהוו קונטראאינדיקציה יחסית לשחרור ארטרוסקופי של המרפק.

לאחר שחרור קונטרקטורה של המרפק, יש צורך בחלק מהמקרים לתת טיפול מונע להיווצרות מחודשת של עצם הטרוטופית, שעלולה לגרום להישנות של הנוקשות ולכשל ניתוחי. טיפול שכזה מורכב ממתן נוגדי דלקת שאינם סטרואידליים (דוגמת אינדומתאצין) למשך מספר שבועות, או לחילופין הקרנה אזורית חד פעמית במינון נמוך של 600-700 RAD, ומיועד בעיקר לחולים עם סיכון מוגבר להיווצרות  H.O דוגמת חולים עם H.O קודם, חולים לאחר חבלת ראש וכוויות, לאחר טראומה משמעותית למרפק ועוד.

בתר ניתוחית ניתן להסתייע בהרדמה אזורית ממושכת (Interscalene Block), על-מנת לאפשר לחולה הפעלה ראשונית של המרפק ללא כאב, בעודו באשפוז.

ניתן אף להשתמש בהזרקה של בוטולינום טוקסין לשרירים הסובבים את המרפק על-מנת ליצור חולשה זמנית של אלה,  ובכך לשפר טווחי הפעלה פסיביים של המרפק תוך הפחתת הסיכון להישנות של הנוקשות.

לסיכום

נהוג לחלק את הסיבות למרפק הנוקשה לאינטרינזיות, אקסטרינזיות ומשולבות. נוקשות בתר חבלתית היא הסיבה האינטרינזית הנפוצה ביותר ואילו יצירת עצם הטרוטופית הינה הסיבה האקסטרינזית השכיחה ביותר.

טיפול שמרני בפיזיותרפיה וסדים עשוי להיות יעיל במידה וטיפול בו החל במהלך 6 החודשים הראשונים מהופעת הנוקשות.

בכשל טיפול שמרני, יש לשקול התערבות ניתוחית פתוחה ו/או ארטרוסקופית עם תוצאות טובות במרבית המקרים, במיוחד כאשר הניתוח מתבצע בטווח של שנה מהפגיעה.

בחירת הגישה הניתוחית תתבסס על הערכה מדוקדקת של מיקום גורם הנוקשות, מצב עורו של החולה וקיום צלקות קודמות, הערכת תפקוד העצב האולנרי, מיומנותו של המנתח וכדומה.