חידושים בגידולי עצם של תאי ענק (Giant Cell Tumor)

מאת ד״ר אמיר שטרנהיים, מנהל המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית במרכז הרפואי תל-אביב

אחד מגידולי העצם השכיחים, אשר מחייב טיפול מהיר ויסודי בצעירים, נקרא  Giant Cell Tumor - GCT. מדובר על גידול של תאי ענק המופיע בבוגרים צעירים סביב גיל העשרים. הגידול אינו ממאיר לכן אינו מסכן את חיי החולה אך בכל זאת גורם להרס עצם באזור הנגע ויכול לגרום תוך שבועות בודדים למגבלה תפקודית לחיים ולכן מחייב ניתוח. לרוב מופיע הגידול סביב קצות העצם כאשר המיקום השכיח ביותר הוא סביב הברך. הגידול אגרסיבי מקומית במובן זה שהוא גורם להרס העצם והחלפתה ברקמת הגידול. התהליך מחליש את העצם ומתבטא בכאב. לגידול מסוג זה יש נטייה לגדול עם הזמן בקצה העצם עד למשטח המפרקי. בשלבים מאוחרים הנזק לעצם כל כך גדול עד כי הדבר מוביל לשבר. שבר כזה, במיוחד אם הוא מערב את המשטח המפרקי, משפיע לרעה על התפקוד לטווח ארוך, גם לאחר שמטפלים בגידול ומחלימים ולכן חושב האבחון המהיר והניתוח היסודי.

מה כולל הטיפול בגידולי עצם של תאי ענק?

הטיפול ב-GCT הוא בעיקר ניתוחי. מטרת הניתוח היא הוצאה של הגידול הגס, ניקוי של הגידול המיקרוסקופי בכדי להקטין את הסיכוי לחזרה מקומית של המחלה ושחזור המבנה והתפקוד התקינים של העצם והמפרק. על מנת להוציא את הגידול המיקרוסקופי הגס, משתמשים בכלים כירורגיים שונים ובמכשירים לשיוף עצם. הקושי העיקרי קשור לסיכויי חזרת המחלה באותו המיקום - למעלה מ-15%. ניתוח קפדני, על ידי מנתח מנוסה, במרכז מוביל הוא קריטי להצלחה. בכדי להקטין את הסיכוי לחזרה מקומית מקובל לשלב טיפול תוך ניתוחי נוסף שמטרתו לפגוע במחלה ברמה המיקרוסקופית. טיפולים מקובלים הם הקפאה עם קריו, שימוש במים מזוקקים, לייזר ארגון וצריבה של העצם עם אלכוהול.

השלב השלישי בטיפול הניתוחי כולל שחזור של חסר העצם ותפקוד המפרק. ניקוי הגידול משאיר לרוב חלל גדול בעצם. את החלל הזה ניתן למלא בעצם מבנק עצם או בחומרים מתקשים דמויי צמנט. תשומת לב מיוחדת ניתנת לחסר עצם הצמוד לסחוס הפרקי. במידה שמתחת לסחוס אין כלל עצם לתמיכה מומלץ לשלב תרומת עצם מהמטופל מאזור האגן ולהצמיד את שתל עצם למשטח המפרקי. את השחזור יש צורך לייצב בעזרת קיבוע, לרוב עם פלטה מתכתית וברגים ננעלים.

המחלקה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית טיפלה במאות חולים עם גידול עצם של תאי ענק לאורך שלושים שנות קיומה. היא משמשת כמרכז המוביל בארץ לטיפול במחלה. הניסיון מתבסס על מעקב צמוד ומאגר מידע ארוך שנים. כיום, צוות המנתחים במחלקה הוא המנוסה והמוביל בארץ מבחינת מצויינות ניתוחית. רק לאחרונה פנה דני (שם בדוי), פועל בניין בן 29 עם גידול תאי ענק בעצם השוק צמוד לברך. הוא עבר אבחון מהיר אחרי פגישה ראשונה. האבחון כלל צילום, CT ו- MRI. ביופסית מחט אישרה את האבחנה. ניתוח יסודי הביא להחלמתו ושחזור מדויק שמר על תפקוד הרגל והברך. מהלך שיקום מקצועי החזיר אותו תוך שבועות לפעילות מלאה ללא מגבלה תפקודית. מעקב צמוד המתנהל אחר מצבו במרפאת המחלקה נועד לשלול חזרה של המחלה והתפתחות סיבוכים אחרים כמו שחיקת עצם מוקדמת.

הטיפול התרופתי שתוצאותיו אכזבו

בשניים האחרונות נוספה תרופה חדשה לטיפול במחלה שאנו עדיין לומדים את יתרונותיה ואת חסרונותיה. מדובר על התרופה 'דנוסומב' הניתנת בזריקה, תחילה פעם בשבוע ומיד אחר כך פעם בחודש. התרופה אינה גורמת לריפוי והעלמות של ה-GCT אלה רק לדיכוי בולט שלה כל עוד הטיפול נמשך. טרם הוכח במחקרים מדעיים מתי נכון להשתמש בתרופה ולכמה זמן, אך יש לנו כבר מגמות ותובנות ראשוניות. ההתלהבות של השנים הראשונות מתרופה זו כבר דעכה ולמדנו על חסרונותיה בשל הסיכוי המוגבר לחזרתו של הגידול. כדאי לשלב דנוסומב בטיפול ב-GCT  בחולים לפני ניתוח, רק כאשר יש הרס עצם ניכר וכאשר הרס העצם צמוד למשטח המפרקי. הטיפול גורם לדיכוי זמני של המחלה באופן זמני ומאפשר לגוף לייצר מעטפת עצם חדשה סביב הגידול וכך עוזר להגדיר טוב יותר את גבולות הגידול. הניסיון מלמד שהסיכוי לחזרה מקומית דווקא גדל עם השימוש בדנוסומב. חשוב מאוד לכן לשקול היטב את אותם מקרים בודדים בהם מוצדק לשלב את התרופה כדי להציל את המפרק. במרבית המטופלים עדיף לא להשתמש בתרופה. 

הסיכוי לחזרה מקומית של המחלה תלוי באיכות הניתוח וביסודיות בו הוא מבוצע ולכן חשוב כל כך הניסיון הכירורגי במקרים אלה. על פי רוב התפקוד לטווח ארוך הוא מצויין כל עוד לא נגרם שבר למשטח המפרקי.