תפריט ראשי עליון

תפריט עמוד

תפריט עמוד

תוכן עניינים

​החלטות על הטיפול הניתוחי והתרופתי נלקחות אחר בחינה מדוקדקת של כל הנתונים הקשורים למחלה ולמצב הבריאותי של המטופלת, לכן קשה ליצור מתווה אחיד וחד משמעי לטיפול במצבים השונים. יחד עם זאת ישנם קווים מכוונים כלליים היכולים לעזור להבין את כיווני הטיפול האפשריים ואת הסיבות לבחירה בהם.

בפרק זה, נתייחס בעיקר לטיפולים תרופתיים, אשר יינתנו בד"כ לאחר הטיפול הניתוחי, אך לעתים יינתנו לפניו.

החלטות על סוג הטיפול התרופתי מתבססות על שלב המחלה ועל מאפייני הגידול. שלב המחלה נקבע לפי גודל הגידול בשד, מעורבות קשרי לימפה אזוריים – בעקר בבית השחי, ונוכחות המחלה באזורים מרוחקים בגוף. מחלה שהגיעה לאזורים מרוחקים בגוף בעת האבחנה מאד לא שכיחה כיום ונמצאת באחוזים בודדים של המטופלות.

מאפייני המחלה מבחינה ביולוגית כוללים מספר גורמים ללא קשר לשלב המחלה. ניתן לצייר זאת כתמונת פאזל בה לכל חלק משמעות אך אינו נותן את התמונה המלאה. יתכן חלק בפאזל המכוון לגידול יותר תוקפני ולידו חלק אחר המאפיין גידולים בעלי התנהגות ביולוגית יותר שקטה. התמונה הכללית היא שקובעת.

סוג הגידול ומקורו:

האם הגידול ממקור צינוריות החלב או מהבלוטות המייצרות חלב בשד: לכל אחד מהסוגים ותתי- הסוגים הקיימים, מאפיינים מסוימים משלו. אם הגידול "חודרני" מדובר בגידול סרטני, בין אם ממקור צינוריות החלב – INVASIVE DUCT CARCINOMA  או מהבלוטות המייצרות את החלב -  INVASIVE LOBULAR CARCINOMA. אם הגידול אינו חודרני, בעיקר ממקור צינוריות החלב – DUCTAL CARCINIMA IN SITU, מדובר בגידול טרום סרטני.

מאפיינים נוספים של גידולי השד הסרטניים:

  • דרגה (GRADE)

גידולים ממקור צינוריות החלב מחולקים ל- 3 דרגות (GRADE), בסולם של מ - 1 (דרגה נמוכה) ל - 3 (דרגה גבוהה). ל"דרגת" הגידול אין קשר לשלב המחלה ודרגה 3 יכולה לאפיין גידול זעיר בשלב התחלתי של המחלה. גידולים שמקורם בבלוטות החלב נחשבים בד"כ כבדרגה 2 ולכן הדרגה בד"כ אינה מצוינת.

  • רגישות להורמונים (ER , PR)

חלק מגידולי השד רגישים להורמון אסטרוגן (ולפרוגסטרון). ניתן לקבוע אם הגידול רגיש ע"י צביעות ברקמת דגימת הגידול המראות נוכחות קולטן להורמונים על פני שטח התא. במצב כזה אסטרוגן גורם להאצת התקדמות הגידול. שימוש באמצעים אנטי אסטרוגניים, דוגמת התרופה טמוקסיפן הניתנת בכדורים במשך מספר שנים, ובאמצעים אחרים, צפוי לגרום לנסיגה של הגידול.

מצב הקולטנים מצוין לפי עוצמת הצביעה: 0 עד 3 ולעתים לפי אחוז התאים הצבועים.

בגידולים שאינם רגישים לאסטרוגן אמצעים אנטי אסטרוגניים אינם יכולים לעזור ויש צורך בטיפולים אחרים, בעקר כימותרפיה. שילובי טיפול כימותרפיה ניתנים בד"כ דרך הווריד אחת לשבועיים שלשה במשך מספר חודשים.  

  • Her2neu :

מדובר בחלבון שחלקו נמצא על פני שטח התא, המהווה קולטן וקשור למנגנון חלוקת התא. ניתן לזהותו במסגרת הבדיקה הפתולוגית של דגימת הרקמה שנלקחה מהגידול. גידולים בהם יש ביטוי יתר של חלבון זה ניתנים לטיפול ע"י תרופות ביולוגיות דוגמת התרופה הרצפטין ואחרות.

מצב הקולטן מצוין בתשובת המעבדה הפתולוגית כשלילי (0 עד 1), לא ברור (2) וחיובי (3). במצב שמדורג "2" מבוצעת בדיקה נוספת, בד"כ "פיש" (FISH) שנותנת תשובה סופית חיובית או שלילית.

כש - Her2neu חיובי הטיפול יכלול בד"כ תרופות ביולוגיות כהרצפטין, הניתנות אחת למספר שבועות דרך הווריד, במשך כשנה. כיום טיפול ביולוגי ניתן יחד עם טיפול כימותרפי.

  • KI67

נתון נוסף המבטא באחוזים את קצב חלוקת התאים בגידול ולעתים עוזר בהחלטות טיפוליות.

קבוצות מאפייני הגידול וטיפולים אפשריים הנגזרים מהן. יש לציין שבגידולים זעירים לא בהכרח ניתן הגידול הסטנדרטי:

א. רצפטורים (PR,ER) חיוביים, Her2 שלילי: יינתן טיפול אנטי הורמונלי. טיפול כימותרפי יישקל לפי גורמים נוספים כשלב הגידול כולל רמת מעורבות קשרי לימפה בבית השחי. לעתים תשלח בדיקה מולקולרית דוגמת אונקוטייפ / אחרת העוזרת לקבוע אם יש יתרון להוספת טיפול בכימותרפיה, לפני או – בד"כ – אחרי הניתוח.  

ב. רצפטורים (PR,ER) ו - Her2 שליליים (גידול תלת שלילי / TRIPLE NEGATIVE): אין מקום לטיפול אנטי הורמונלי / ביולוגי, יינתן בד"כ טיפול כימותרפי. 

ג. Her2 חיובי, רצפטורים (PR,ER) שליליים: יינתן טיפול ביולוגי כהרצפטין משולב עם טיפול כימותרפי.  

ד. Her2 חיובי, רצפטורים (PR,ER) חיוביים (גידול תלת חיובי / TRIPLE POSITIVE): יינתן טיפול ביולוגי, כימותרפי, ובהמשך אנטי הורמונלי.  

כאמור הכתוב מהווה קווים מנחים כלליים והטיפול המדויק ותיזמונו יקבע ע"י הצוות המטפל באופן פרטני. 

ד"ר משה כרמון, מומחה בכירורגיה כללית ובכירורגיית שד אונקופלסטית. 

יחידות ומרפאות

תפריט ניווט תחתון