ניתוח מעקפים בלב פועם

מדוע מבוצעת הפעולה?

הלב אחראי על אספקת דם מועשר בחמצן לכלל אברי הגוף, ומצדו, מקבל אספקה שוטפת של דם מהעורקים הכליליים (נקראים גם "העורקים הקורונריים"; בלעז coronary arteries). טרשת עורקים (אתרוסקלרוזיס בלועזית, Atherosclerosis), היא מהגורמים העיקריים למחלת לב כלילית, מאחר והיא גורמת להצטברות שומן, סידן, וכולסטרול בדפנות העורקים הכליליים.
בעקבות התפתחת הטרשת, העורקים הכליליים מתעבים, מאבדים את גמישותם, ונעשים צרים. טרשת עורקים שאינה מאובחנת ומטופלת עלולה לגרום לחסימה של עורק כלילי שתתבטא באוטם שריר הלב (התקף לב), שבץ מוחי ומוות.
טרשת עורקים מטופלת בהתאם לחומרתה: בשלב ראשוני באמצעים תרופתיים (סטטינים ואספירין) ועל ידי שינוי הרגלי חיים (תזונה, ספורט, הפחתת מתח וכד'); בשלב שני ניתן לטפל בה באמצעות צנתור לב טיפולי והשתלת תומכן (סטנט); ואילו טרשת מפושטת וקשה מחייבת, על פי רוב, ביצוע של ניתוח מעקפים (CABG). ניתוח מעקפים מבוצע גם במקרים של טרשת שכוללת היצרות ניכרת של העורק השמאלי הראשי, סוכרת או מחלת כליות. הסיבה לכך שטרשת מתקדמת אינה ניתנת לטיפול צנתורי ומחייבת ניתוח – נובעת מהמגבלות הטכניות של הצנתור, שהוא פרוצדורה המוגבלות ביכולותיה הטיפוליות (בייחוד בסוכרת ובמחלות כליות).
כאשר המטופל מופנה לביצוע מעקפים, משמעות הדבר היא כי הגענו לשלב של "אין ברירה" שבו לא קיימת כל אלטרנטיבה (חלופה) לביצוע מעקפים: לא ניתן להתגבר על החסימות שבכלי הדם של המטופל באמצעים אחרים – והניתוח הוא המתווה הטיפולי היחיד שיכול לרפא את החולה ולהאריך את חייו. כך, למשל, היצרות של יותר מ-75% בעורק קריטי (לדוגמה: העורק השמאלי הראשי – Left Main) – היא חסימה שפשוט לא ניתן לפתוח בשום דרך אחרת (כמו תרופות או צנתור) חוץ ממעקפים. לכן, במקרים כאלו, זהו הטיפול הנכון והאולטימטיבי לחולים.
חלק מהחולים המופנים לביצוע ניתוח מעקפים, מגיעים אחרי שאירע אוטם (התקף לב) באזור והעורק נחסם לחלוטין. במצב כזה לא ניתן בכלל להחדיר את הצנתר על מנת לפתוח את העורק החסום. מדי שנה מבוצעים במדינת ישראל כ- 4,000 ניתוחי מעקפים – חלקם כטיפול אלקטיבי (מתוכנן) לאחר ביצוע צנתור, וחלקם כטיפול חירום בעקבות אוטם חמור בשריר הלב.
מטרת הניתוח היא לבצע מעקף פיזי של עורק סתום, והוא מבוצע במקרים הבאים:

• טרשת חריפה של שלושת העורקים הכליליים.
  
• היצרות חמורה של העורק השמאלי הראשי.
  
• אי ספיקה חמורה של החדר השמאלי בלב. 
  
• במקרה של בעיה בעורקים במסתמי הלב גם יחד.
  

מאז תחילת עידן ניתוחי הלב הפתוח, היוותה מכונת לב-ריאה את האמצעי העיקרי שאפשר ביצוע ניתוח מעקפים כליליים. מכונת לב ריאה מורכבת ממשאבה המזרימה דם בהתאם לתפוקת הלב הנדרשת וכן מחמצן המבצע שיחלוף גזים ומחליף בכך את פעולת הריאות. הזרמת דם וחמצון חוץ גופי מאפשרת שיתוק של הלב ותפירת מעקפים כליליים בתנאים מיטביים, קרי שדה ניתוחי יציב ונקי מדם.
למרות שיפורים טכנולוגים בתכונות הצנרת והמחמצן, חיבור חולה למכונת לב-ריאה עדיין טומן בחובו שורה של סיבוכים אפשריים לחולה הנובעים מעצם ההתחברות למכונה או משנית לזרימת הדם החוץ-גופית. תחלואה זו כוללת אירועים מוחיים (שמקורם בעיקר תסחיפי), הפרעות בקרישת הדם, אי ספיקת כליות בדרגות חומרה שונות ותגובה דלקתית רב-מערכתית . לאחרונה הודגם כי בחולים שעברו ניתוחים בעזרת מכונת לב-ריאה, קיימת נטייה לירידה קוגניטיבית לאחר הניתוח.
ניסיונות לבצע ניתוח מעקפים על לב פועם ללא מכונת לב-ריאה (OPCAB – Off-pump Coronary Artery Bypass) החלו לפני כ-15 שנה, אך לא אומצו בצורה נרחבת בעיקר בשל מגבלות טכניות שגרמו לאיכות מעקף לא אופטימלית ומנעו יכולת ביצוע מעקפים לאזורים אחוריים בלב.
לאור התפתחות מכשור מתאים, מיומנויות כירורגיות ושיתוף פעולה עם הצוות המרדים, הפכה שיטה זו למקובלת במרכזים מובילים בעולם, וברבים מהם מהווה את הטכניקה העיקרית לביצוע ניתוחי מעקפים כליליים. בעת ביצוע ניתוח מעקפים בלב פועם ,(OPCAB) הלב ממשיך לעבוד כל מהלך הניתוח והחולה אינו מחובר כלל למכונת לב-ריאה.
יתרונות שיטה ניתוחית זאת על פני שימוש במכונת לב ריאה, כוללים שיפור בהישרדות בחולים עם סיכון ניתוחי מוגבר, ירידה בשיעור האירועים הנוירולוגיים, הפחתת הירידה הקוגניטיבית, הפחתת הצורך בהחזר דם ומוצריו, קיצור זמן ההנשמה, קיצור משך השהות בטיפול נמרץ ובמהלך האשפוז בכלל, שימור טוב יותר של שריר הלב והפחתה ניכרת בתגובה הדלקתית-סיסטמית לניתוח.
לניתוחי לב פועם יתרונות חשובים לאור השינויים הדמוגרפיים באוכלוסיית המנותחים, המתבטאים בגילאים מתקדמים יותר ותחלואה נלווית בשיעור גבוה. קיימת הסכמה רחבה לכך שהאופציה הניתוחית הזו מומלצת ביותר ומפיקה את מירב יתרונותיה בתת-קבוצות מסוימות: חולים עם אאורטה מסוידת (טרשתית), אוכלוסיות מבוגרות סביב אוטם טרי ותפקוד לב כושל וחולים עם הפרעה בתפקודי כליות. לאחרונה אף הודגם כי שיטה זו מורידה את התחלואה הסב-ניתוחית בחולי סוכרת.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

מרבית המטופלים מדווחים על הטבה משמעותית במצבם ובאיכות חייהם בעקבות הניתוח.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתוח מעקפים בלב פועם יבוצע בהרדמה כללית, ולכן המטופל ישקע בשינה עמוקה לאורך כל הניתוח, ולא יהיה מודע כלל למצבו. סמוך לתחילת הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, דרכה יזליף המרדים חומרי הרגעה על מנת לסייע למטופל להפחית את תחושת החרדה.
מפאת גודלו של הניתוח, ניתוח מעקפים מבוצע על ידי צמד מנתחים (לפחות). לאחר וידוא ההרדמה, ינסר המנתח את עצם בית החזה של המטופל, כדי לאפשר גישה מלאה לעורקים החסומים שיש לעקוף. בשלב הבא, מנתח אחד יתקן את הפגמים שניתנים לתיקון בעורקים הכליליים, ואילו המנתח השני יכין את הוריד או העורקים החלופיים, לצורך ביצוע המעקפים.
המעקפים העורקיים בהם נעשה שימוש הם שני עורקי החזה הפנימיים (הנקראים גם עורקי השד הפנימיים - internal mammary arteries left and right, או בקיצור LIMA & RIMA), העורקים הרדיאליים (הנמצאים באמת היד), ועורק הקיבה. האזורים מהם "נקצרים" עורקים אלו מוזנים ע"י מערכות עורקים משניות הנכנסות לפעולה. במידה ויילקח מעקף ורידי, הוא לרוב יילקח מאזור השוק של אחת הרגליים.
באמצעות כלי הדם החלופיים בונה המנתח מעקף של אזור החסימה, ומשתיל את כלי הדם החדשים. במהלך הניתוח יבצעו המנתחים את כל המעקפים שנדרשים על מנת לפתור את כלל החסימות בליבו של המטופל.
בעת ביצוע ניתוח מעקפים בלב פועם,  הלב ממשיך לעבוד כל מהלך הניתוח והחולה אינו מחובר כלל למכונת לב-ריאה. נעשה שימוש במייצב וואקום המקבע את האזור על פני הלב רק באזור הסמוך לעורק הכלילי המנותח ובכך מאפשר ביצוע השקה באזור "המבודד" מתנועת הלב. סרטי הסטה ומכשיר אחיזה מאפשרים את הסטת הלב הפועם לחשיפת אזורים בחלקו האחורי והתחתון תוך שימור של פעולה תקינה של הלב.
בשלב האחרון של הניתוח, יתפור המנתח את בית החזה של המטופל, והאזור יחבש.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כללית.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

3-4 שעות.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

שיעור ההצלחה של הפרוצדורה מצויין, ורוב החולים נהנים מתוצאות הניתוח לשנים רבות. חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח מעקפים. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי.  הסיבוכים שעלולים להגרם בעקבות ניתוח מעקפים כוללים דימום, זיהום, התקף לב עקב חסימה של עורק כלילי, ארוע מוחי בעקבות קריש דם, וגרימת נזק לשריר הלב ועורקיו. סיבוכים אלו מתרחשים בקרב כ- 3% מהמטופלים. מטופלים לאחר אוטם בשריר הלב, או שסובלים מתפקוד ירוד של החדר השמאלי בלבד, וכן מטופלים שחולים ב- COPD (מחלת ריאות כרונית), נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים לאחר ניתוח מעקפים.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שאתה לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי.
  
• חשוב לבצע בדיקות דימות שידגימו את מצב העורקים הכליליים בלב, כגון א.ק.ג., בדיקת ארגומטריה, אקו לב, מיפוי טליום במאמץ, או צנתור וירטואלי (קרדיוסקן). 
  
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים גם תפקודי קרישה. 
  
• יש לבצע צנתור אבחוני בכל המנותחים, וערב הניתוח גם צילום חזה (רנטגן).
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').   
  
• שבוע לפני מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו. אספירין איננו מופסק עד ליום הניתוח. 
  
• ביום עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-8 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי. 
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המנותח ליחידה לטיפול נמרץ – ניתוחי לב, שם ינוטר מצבו במשך היממה שלאחר הניתוח. צינור ההנשמה ('טובוס') יוצא מקנה הנשימה לאחר שהמנותח יתייצב מבחינה נשימתית – לרוב תוך מספר שעות. בסיום השהות ביחידה לטיפול נמרץ – ניתוחי לב, יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז. במחלקה ינוטר מצב הלב באמצעות א.ק.ג. רציף.
בהתאם למצבו של המטופל, יסייעו לו לשבת במיטה או בכורסה, תוצע לו כלכלה רכה ושתייה והוא יוכל להתחיל בהתניידות הדרגתית. משך האשפוז ומועד השחרור ייקבעו בהתאם לקצב ההתאוששות מהניתוח. ניתוח זה כרוך באשפוז של בין 5 ימים עד שבוע. ההחלמה מהניתוח לרוב קצרה יותר אם הניתוח בוצע בשיטה הזעירה. בימים שלאחר הניתוח, עלול המטופל לסבול מחולשה, כאב, בחילה והקאה. ניתן להקל על הכאב באמצעים תרופתיים, בהתאם לרצונו של המטופל.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

ניתן לשוב בהדרגה לשגרה כ-3 שבועות לאחר הניתוח. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך תקופת ההחלמה. יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי פעמיים ביום), וחשוב להקפיד על נטילת הטיפול התרופתי שניתן למטופל לאחר הניתוח.
תהליך ההחלמה יסתיים בדרך כלל כ-6 שבועות לאחר הפעולה. חשוב לציין שאין כל מניעה מקיום יחסי מין במסגרת המגבלות הטכניות. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה לאותו פרק הזמן.
כשבועיים לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה. בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, לחץ בחזה, או קשיי נשימה, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.
מומלץ להצטרף לתכנית שיקום לחולי לב, שנערכת בבתי מלון או במרכזי שיקום בתקופה שמייד לאחר הניתוח, ובהמשך במסגרת מרפאות הקהילה או בתי החולים. במסגרת התכנית יקבל המטופל הדרכה תזונתית, תכנית אימון גופני שמותאמת ליכולותיו ובנוסף יבוצע לו מעקב פרטני מדוקדק. משך ההחלמה הוא אינדיבידואלי, ותלוי, בין היתר, בכושרו הפיסי של המטופל טרם הניתוח, בגילו, במצבו הגופני ובמחלות הרקע הנלוות שלו.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002946.htm