ניתוח מעקפים בגישה זעיר פולשנית

מדוע מבוצעת הפעולה?

הלב אחראי על אספקת דם מועשר בחמצן לכלל אברי הגוף, ומצדו, מקבל אספקה שוטפת של דם מהעורקים הכליליים (נקראים גם "העורקים הקורונריים"; בלעז coronary arteries). טרשת עורקים (אתרוסקלרוזיס בלועזית, Atherosclerosis), היא מהגורמים העיקריים למחלת לב כלילית, מאחר והיא גורמת להצטברות שומן, סידן, וכולסטרול בדפנות העורקים הכליליים. בעקבות התפתחת הטרשת, העורקים הכליליים מתעבים, מאבדים את גמישותם, ונעשים צרים. טרשת עורקים שאינה מאובחנת ומטופלת עלולה לגרום לחסימה של עורק כלילי שתתבטא באוטם שריר הלב (התקף לב), שבץ מוחי ומוות.
טרשת עורקים מטופלת בהתאם לחומרתה: בשלב ראשוני באמצעים תרופתיים (סטטינים ואספירין) ועל ידי שינוי הרגלי חיים (תזונה, ספורט, הפחתת מתח וכד'); בשלב שני ניתן לטפל בה באמצעות צנתור לב טיפולי והשתלת תומכן (סטנט); ואילו טרשת מפושטת וקשה מחייבת, על פי רוב, ביצוע של ניתוח מעקפים (CABG). ניתוח מעקפים מבוצע גם במקרים של טרשת שכוללת היצרות ניכרת של העורק השמאלי הראשי, סוכרת או מחלת כליות. הסיבה לכך שטרשת מתקדמת אינה ניתנת לטיפול צנתורי ומחייבת ניתוח – נובעת מהמגבלות הטכניות של הצנתור, שהוא פרוצדורה המוגבלות ביכולותיה הטיפוליות (בייחוד בסוכרת ובמחלות כליות). כאשר המטופל מופנה לביצוע מעקפים, משמעות הדבר היא כי הגענו לשלב של "אין ברירה" שבו לא קיימת כל אלטרנטיבה (חלופה) לביצוע מעקפים: לא ניתן להתגבר על החסימות שבכלי הדם של המטופל באמצעים אחרים – והניתוח הוא המתווה הטיפולי היחיד שיכול לרפא את החולה ולהאריך את חייו. כך, למשל, היצרות של יותר מ-75% בעורק קריטי (לדוגמה: העורק השמאלי הראשי – Left Main) – היא חסימה שפשוט לא ניתן לפתוח בשום דרך אחרת (כמו תרופות או צנתור) חוץ ממעקפים. לכן, במקרים כאלו, זהו הטיפול הנכון והאולטימטיבי לחולים. חלק מהחולים המופנים לביצוע ניתוח מעקפים, מגיעים אחרי שאירע אוטם (התקף לב) באזור והעורק נחסם לחלוטין. במצב כזה לא ניתן בכלל להחדיר את הצנתר על מנת לפתוח את העורק החסום. מדי שנה מבוצעים במדינת ישראל כ- 4,000 ניתוחי מעקפים – חלקם כטיפול אלקטיבי (מתוכנן) לאחר ביצוע צנתור, וחלקם כטיפול חירום בעקבות אוטם חמור בשריר הלב. מטרת הניתוח היא לבצע מעקף פיזי של עורק סתום, והוא מבוצע במקרים הבאים: 

• טרשת חריפה של שלושת העורקים הכליליים.
  
• היצרות חמורה של העורק השמאלי הראשי.
  
• אי ספיקה חמורה של החדר השמאלי בלב. 
  
• במקרה של בעיה בעורקים במסתמי הלב גם יחד.
  

בעבר, ניתוחי מעקפים בוצעו תמיד על ידי חיתוך של עצם החזה (סטרנום) על מנת לחשוף את הלב ולאחר מכן חיבור למכונת לב ריאה. כיום, ישנה גם אופציה לניתוח מעקפים זעיר פולשני - Minimally Invasive Coronary Artery Bypass - MIDCAB.

בניתוח בגישה זאת, במקום פתיחת עצם בית החזה (הסטרנום) לכל אורכו, ניתן להגביל את החתך הניתוחי לחתך קטן יותר בצד החזה. ניתוח מעקפים זעיר פולשני מיועד לחולים נבחרים המיועדים למעקף של סתימה בעורקים של מערכת הLAD- (מערכת העורקים המזינה את אזור הלב הקדמי).

יתרונותיו של ניתוח זה הם הקטנת הטראומה הניתוחית, צלקת קטנה יותר המוסתרת בקפל השד, ומניעת התחלואה הקשורה לסטרנוטומיה (בייחוד זיהום בעצם בית החזה). יתרון חשוב נוסף בניתוח זה הוא העדר חיבור למכונת לב ריאה במהלך הניתוח.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתוח מעקפים בגישה זעיר פולשנית יבוצע בהרדמה כללית, ולכן המטופל ישקע בשינה עמוקה לאורך כל הניתוח, ולא יהיה מודע כלל למצבו. סמוך לתחילת הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה דרכה  יזליף המרדים חומרי הרגעה על מנת לסייע למטופל להפחית את תחושת החרדה.
בשלב הראשון, יבוצע חתך קטן בגודל של כ-6 ס"מ בעצם החזה (במקום חתך של כ-30 ס"מ בגישה המסורתית). לעיתים יבוצע חתך קטן יותר בצידי בית החזה, והגישה אל הלב תהיה דרך המרווח הבין צלעי ללא צורך בחיתוך עצם החזה. בחלק מהמקרים, ייעשה שימוש במצלמת וידאו זעירה (טורקוסקופ) המוחדרת לחלל החזה כשהמנתח מבצע את הפעולות הניתוחיות  דרך החתך הקטן, תוך התבוננות במסך הטלוויזיה המוצב מולו. בחלק אחר מהמקרים הניתוח יבוצע ישירות דרך החתך ללא שימוש במכשור אנדוסקופי. בשלב הבא, מנתח אחד יתקן את הפגמים שניתנים לתיקון בעורקים הכליליים, ואילו המנתח השני יכין את הוריד או העורקים החלופיים, לצורך ביצוע המעקפים. המעקף העורקי בו נעשה שימוש הוא בעיקר אחד משני עורקי החזה הפנימיים (הנקראים גם עורקי השד הפנימיים - internal mammary arteries left and right, או בקיצור: LIMA & RIMA).
מעקפים נוספים אפשריים הם העורקים הרדיאליים (הנמצאים באמת היד), ועורק הקיבה. האזורים מהם "נקצרים" עורקים אלו מוזנים ע"י מערכות עורקים משניות הנכנסות לפעולה. במידה ויילקח מעקף ורידי, הוא לרוב יילקח מאזור השוק של אחת הרגליים. באמצעות כלי הדם החלופיים בונה המנתח מעקף של אזור החסימה בעורק הקדמי היורד (LAD), ומשתיל את כלי הדם החדש. בעת ביצוע ניתוח מעקפים בלב פועם, הלב ממשיך לעבוד כל מהלך הניתוח והחולה אינו מחובר כלל למכונת לב-ריאה. נעשה שימוש במייצב וואקום המקבע את האזור על פני הלב רק באזור הסמוך לעורק הכלילי המנותח ובכך מאפשר ביצוע השקה באזור "המבודד" מתנועת הלב. בשלב האחרון של הניתוח, יתפור המנתח את החתך, והאזור יחבש.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח מעקפים. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי. הסיבוכים שעלולים להיגרם בעקבות ניתוח מעקפים כוללים דימום, זיהום, התקף לב עקב חסימה של עורק כלילי, אירוע מוחי בעקבות קריש דם, וגרימת נזק לשריר הלב ועורקיו. סיבוכים אלו מתרחשים בקרב כ- 3% מהמטופלים. מטופלים לאחר אוטם בשריר הלב, או שסובלים מתפקוד ירוד של החדר השמאלי בלבד, וכן מטופלים שחולים ב-COPD (מחלת ריאות כרונית), נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים לאחר ניתוח מעקפים. שיעור התמותה מניתוח מעקפים עומד, על פי הספרות, על שיעור של כ-1%.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שאתה לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי.
  
• חשוב לבצע בדיקות דימות שידגימו את מצב העורקים הכליליים בלב, כגון א.ק.ג., בדיקת ארגומטריה, אקו לב, מיפוי טליום במאמץ, או צנתור וירטואלי (קרדיוסקן).
  
• יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים גם תפקודי קרישה. 
  
• יש לבצע צנתור אבחוני בכל המנותחים, וערב הניתוח גם צילום חזה (רנטגן).
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').  
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו. אספירין איננו מופסק עד ליום הניתוח.
  
• ביום עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-8 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המנותח ליחידה לטיפול נמרץ – ניתוחי לב, שם ינוטר מצבו במשך היממה שלאחר הניתוח. צינור ההנשמה ('טובוס') יוצא מקנה הנשימה לאחר שהמנותח יתייצב מבחינה נשימתית – לרוב תוך מספר שעות. בסיום השהות ביחידה לטיפול נמרץ – ניתוחי לב, יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז. במחלקה ינוטר מצב הלב באמצעות א.ק.ג. רציף. בהתאם למצבו של המטופל, יסייעו לו לשבת במיטה או בכורסה, תוצע לו כלכלה רכה ושתייה והוא יוכל להתחיל בהתניידות הדרגתית. משך האשפוז ומועד השחרור ייקבעו בהתאם לקצב ההתאוששות מהניתוח. ניתוח זה כרוך באשפוז של בין 5 ימים עד שבוע. ההחלמה מהניתוח לרוב קצרה יותר אם הניתוח בוצע בשיטה הזעירה. בימים שלאחר הניתוח, עלול המטופל לסבול מחולשה, כאב, בחילה והקאה. ניתן להקל על הכאב באמצעים תרופתיים, בהתאם לרצונו של המטופל.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

ניתן לשוב בהדרגה לשגרה כ-3 שבועות לאחר הניתוח. מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך תקופת ההחלמה. יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי פעמיים ביום), וחשוב להקפיד על נטילת הטיפול התרופתי שניתן למטופל לאחר הניתוח. תהליך ההחלמה יסתיים בדרך כלל כ-6 שבועות לאחר הפעולה. חשוב לציין שאין כל מניעה מקיום יחסי מין במסגרת המגבלות הטכניות. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה לאותו פרק הזמן. כשבועיים לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה.
בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות, לחץ בחזה, או קשיי נשימה, ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.
מומלץ להצטרף לתכנית שיקום לחולי לב, שנערכת בבתי מלון או במרכזי שיקום בתקופה שמייד לאחר הניתוח, ובהמשך במסגרת מרפאות הקהילה או בתי החולים. במסגרת התכנית יקבל המטופל הדרכה תזונתית, תכנית אימון גופני שמותאמת ליכולותיו ובנוסף יבוצע לו מעקב פרטני מדוקדק. משך ההחלמה הוא אינדיבידואלי, ותלוי, בין היתר, בכושרו הפיסי של המטופל טרם הניתוח, בגילו, במצבו הגופני ובמחלות הרקע הנלוות שלו.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.cts.usc.edu/hpg-midcab.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002946.htm