תוכן עניינים

אינדקס המצבים הרפואיים

מאת: פרופ' יעקב סיון, היחידה לריאות ילדים והמרכז לרפואת שינה, בי"ח "דנה" לילדים

 

אסתמה, מהי?

אסתמה (מיוונית: "נשימה כבדה") ובשמה העברי: "גנחת הסימפונות", היא מחלה ריאתית כרונית, המהווה כיום את המחלה הכרונית השכיחה ביותר בקרב ילדים. כ- 10% מהילדים לוקים באסתמה ושכיחותה עולה בעיקר בקרב אוכלוסיות ערים גדולות. זיהום אוויר, צריכת מזון תעשייתי, מזון מרובה בחומרים כימיים וחומרים משמרים, תורשה, חיסונים, שימוש בתרופות, חוסר פעילות גופנית הם הגורמים העיקריים לעלייה במקרי האסתמה בעולם המודרני. גם עונות מעבר ושינויי מזג האוויר מעלים את שכיחות הופעתה.

אסתמה מתבטאת במספר אופנים שהמשותף להם הוא התקפים של קושי בנשימה ושיעול. בצורה הקלה המחלה מתבטאת בשיעול לח בעיקר בלילות. דרגה קשה יותר של אסתמה מתבטאת בהתקפים לעיתים רחוקות (אחת למספר חודשים) של קוצר נשימה, קושי לנשום ושיעול כאשר בין התקפים אין מחלה. בדרגת החומרה הבאה ההתקפים תכופים ואפילו מעל פעם בחודש וביניהם שיפור חלקי אך לא עד כדי נסיגה מלאה והשיעול הלילי בדרך כלל אינו נעלם. קיימת גם "אסתמה של מאמץ". במצב זה ההתקפים נגרמים כמעט אך ורק בעקבות מאמץ גופני ובעיקר ריצות ארוכות. קיימת גם צורה של אסתמה התקפית כשהגורם הוא התרגשות, צחוק או בכי. במצב של קוצר נשימה הילד מתקשה לנשום, "רעב לאוויר", מתנשם ומפעיל מאמץ כדי לנשום. לעיתים נשמע גם רעש בזמן הנשימה ואף צפצופים.
אסתמה היא מחלה דלקתית, דהיינו מתרחשת דלקת בדרכי האוויר (הסימפונות), אשר גורמת להפרשת ליחה רבה והתכווצות הסימפונות. כפועל יוצא, נדרש מאמץ יתר כדי לגרום לאוויר להיכנס ובעיקר לצאת מהסימפונות המוצרים. במרבית המקרים, הדלקת נגרמת עקב תגובה אלרגית. במקרים רבים התגובה האלרגית נגרמת עקב מגע או שאיפה של חומר אשר נקרא אלרגן. האלרגנים השכיחים כוללים את קרדית אבק הבית, אבקנים של צמחים, תוצרי צומח כגון זית, דשא ועוד, וכן תרופות, הפרשות חרקים ופרווה של בעלי חיים. אולם, לא רק אלרגנים יכולים לגרום להתקף. גם שאיפת אוויר קר, ריצה ארוכה, חשיפה לחומרים באוויר, עשן סיגריות וזיהומים ויראליים פשוטים של דרכי הנשימה עלולים לגרום להתקף בילד אסתמתי.
בניגוד למחלות רבות אחרות, לא קיימת בדיקה לאסתמה והאבחון מתבסס על מספר משתנים הכוללים סיפור מתאים, מבחנים ובדיקות עזר ותגובה לטיפול תוך שלילת מחלות אחרות. בדיקות העזר כוללות : תבחיני עור לאלרגיה, בדיקת רמת הנוגדן IgE בדם לאיתור מצב אלרגי ("אטופי"), בדיקת ספירומטריה (תפקודי ריאות) להוכחה של היצרות דרכי אוויר ושיפור בהצרות לארח שאיפה של תרופות מרחיבות סימפונות ומבחני תגר. ביחידה למחלות ריאה ונשימה במוסדנו הוכנסה לאחרונה שיטה ייחודית נוספת להערכה של המצב הדלקתי בדרכי הנשימה ונקראת "רמת NO באוויר הננשף", אשר מסייעת באבחון ובהתאמת הטיפול באסתמה.

 

הטיפול באסתמה

כל התקף אסתמתי מחייב טיפול ועדיף כי הטיפול והאבחון הראשוני ייערך ע"י רופא מומחה. אם ההתקף מחמיר או קיים קוצר נשימה מומלץ לחוש לביה"ח.
הטיפול באסתמה כולל מספר דרכי פעולה: 
  • ראשית, הימנעות מחשיפה לגורמים סביבתיים הגורמים לילד להתקף. בין השאר, אנו ממליצים על הוצאת חומרים קולטי אבק מהחדר כגון: שטיח, וילונות, בובות בד ופרווה היות ואין טיפול שיכול למנוע את קליטת האבק. אבק הבית מכיל קרדית אשר הפרשותיה הם גורם אלרגי שכיח. מומלץ להשתמש במצעים סינטטיים ובודאי לא במצעים מפוך או נוצות, להמנע מעישון בכל רחבי הבית לרבות המכונית לניקות ולשטוף את  פילטר המזגן לפחות אחת לחודש ולשאוב אבק מחדר הילד כל יום שלא בנוכחותו. 
  • שנית, שימוש בתרופות בעת התקף אסתמתי. הטיפול התרופתי מבוסס על שני עקרונות: הרחבת הסימפונות המוצרים מחד, ועצירת התהליך הדלקתי בסימפונות מאידך, המבוסס על תרופות מקבוצות הסטרואידים. העיקרון המנחה בטיפול הוא מתן תרופות היישר לדרכי האוויר במטרה למקד את הטיפול באיבר החולה תוך צמצום תופעות הלוואי למינימום. קיימות מספר שיטות למתן התרופות ישירות לדרכי הנשימה. שיטה שכיחה היא אינהלציה. בשיטה זו התרופה נמצאת בצורת נוזל, אשר מוכנס למיכל במכשיר האינהלציה בתוספת מים פיסיולוגיים לצורך דילול. מכשיר האינהלציה הביתי, פועל על חשמל ומאדה את התרופה הנוזלית לאדים של תרופה. האדים יוצאים ממיכל האידוי, למסכה המוצמדת לפני הילד ומכסה את האף והפה והילד נושם את התרופה מתוך המסכה. להשלמת שאיפת כל התרופה דרושות כעשר דקות. חשוב שהמסכה תהיה צמודה לפנים, אי הקפדה תגרום לבריחה משמעותית של אדי תרופה מחוץ למסכה וכך תפגע יעילות הטיפול. בילדים גדולים יותר, ניתן להשתמש בפיה במקום במסכה.  
  • אמצעי נוסף שכיח בשימוש, הוא משאף המחובר לספייסר אשר בשימוש נכון יכול להיות יעיל כמו אינהלציה. היתרון שלו הוא, שהשימוש בו נוח וקצר, הוא קל ונייד ואין צורך בחיבורו לחשמל. לחיצה על המשאף משחררת את התרופה בצורת תרסיס. הספייסר הוא גליל חלול, שמצידו האחד הוא מחובר למשאף של תרופה ומצידו השני למסכה המוצמדת לפני הילד ומכסה את הפה והאף. השימוש במשאף וספייסר מתבצע באופן הבא: המשאף מכיל את התרופה בצורת תרסיס ובאמצעות לחיצה על המשאף אנו מכניסים את תרסיס התרופה אל תוך המיכל. התינוק, או הילד, נושם את תרסיס התרופה מתוך המיכל דרך המסכה. תהליך זה קצר ואורך חצי דקה לעומת כעשר דקות באינהלציה. מגיל 4-5 שנים ומעלה, ילדים יכולים להשתמש בסוג משוכלל יותר של משאפים ללא צורך בתיווך של הספייסר.
    במשאפים מסוג זה, התרופה נמצאת בצורת אבקה אשר בלחיצה או סיבוב של המשאף משתחררת לתוך פיה אשר הילד מכניס לפיו. שאיפה מתוך הפיה מכניסה את אבקת התרופה אל דרכי האוויר והריאות. טכניקה זו יעילה מאוד, אך השימוש בה מצריך קורדינאציה מסוימת שניתן להשיג בדרך כלל החל מגיל 4.5. בגיל מבוגר יותר ניתן להשתמש גם במשאפים רגילים של תרסיס בהחדרה ישירה שלהם אל תוך הפה. שחרור התרופה, נעשה בלחיצה ונדרשת קואורדינציה ותזמון של שאיפת התרופה ללחיצה על המשאף ולשחרור התרופה. מדובר באותם המשאפים והחומרים, שלגבי ילד קטן אנו משתמשים בספייסר.  
    בהתקפים קשים יותר, עלול להיווצר מצב שבו התרופות שניתנות ישירות לתוך מערכת הנשימה לא תוכלנה להגיע במלואן אל התאים בתוך מערכת הנשימה שעליהם הן צריכות לפעול. הסיבה לכך היא, שבמחלה קשה הסמפונות מאוד צרים וזרימת האוויר דרכם מופחתת ופחות תרופה מגיעה אל תוך הריאות. בנוסף, הסמפונות מצופים בהרבה ליחה והיא מהווה מחסום נוסף המפריע לתרופה להגיע אל התאים במערכת הנשימה.
    לכן, בהתקף קשה, נאלצים לפעמים לתת תרופות כגון סטרואידים לא רק בשאיפה ישירה למערכת הנשימה, אלא גם בבליעה. באופן זה, התרופה נספגת ממערכת העיכול אל הדם, אשר מביא אותה אל איבר המטרה - הסמפונות. את תרופות הסטרואידים ניתן לספק בסירופ או בכדור שנמס במים, מיץ או מעדן חלב. במקרים קשים יותר בהם הילד החולה נזקק לטיפול באשפוז, התרופות ניתנות גם ישירות לדם בעירוי דרך הווריד.
  • כמו כן, כאשר המחלה בדרגה חומרה בינונית או קשה ומתבטאת בהתקפים חוזרים ושכיחים, יש לשקול בנוסף לטיפול תרופתי בזמן התקף גם טיפול מניעתי. הטיפול המונע העיקרי הוא מתן סטרואידים בשאיפה ישירות לדרכי האוויר. 
 

התינוק הצפצפן ("ברונכיט ספסטית", "אסתמה של תינוקות")

זוהי תסמונת נשימתית נפוצה בקרב תינוקות ופעוטות אשר ברוב הגדול של המקרים חולפת לחלוטין בסביבות גיל שלוש עד ארבע שנים. רק במיעוט המקרים ההסתמנות ממשיכה והופכת בהמשך לאסתמה קלאסית. התסמונת מוכרת בציבור בעיקר בשמות "ברונכיט ספסטית" ו"אסתמה של תינוקות", שמות שאינם טובים מפני שאין מדובר בספסטיות וגם לא באסתמה. לכן, השם הנכון הוא למעשה תיאורי: "התינוק הצפצפן".

הטיפול בתסמונת דומה לטיפול באסתמה קלאסית אולם במקרים רבים יעילותו נמוכה. חלק קטן מהילדים מגיבים בצורה טובה לתרופות מרחיבי סמפונות ובחלק מהמקרים הטיפול אינו עוזר כלל. במקרים כאלה יש מקום לקבל גם החלטה שלא לטפל מחוסר תגובה ולהתרכז במעקב אחרי החמרה וקוצר נשימה אשר מחייבים פניה למיון.
אירוע אופייני נגרם מהדבקות בוירוס רגיל של דרכי הנשימה. ההדבקה גורמת לדלקת בדרכי האוויר העליונות שמתבטאת כנזלת והמחלה מתקדמת כלפי מטה בצורת שיעול ובהמשך, ליחה וקוצר נשימה. התגובה הדלקתית בסימפונות מכווצת אותם, גורמת להפרשת יתר של ריר בהן ומעבה את הדפנות שלהן באפן מאד דומה לתהליך המתרחש באסתמה כתגובה לגירוי אלרגי. התוצאה היא צפצופים וקוצר נשימה. בחלק מהמקרים קיים בסיס אטופי-אלרגי שאחד מהביטויים הנפוצים שלו הוא דלקת עור הנקראת דרמטיטיס אטופית ("אסתמה של העור").
אחד הוירוסים הבעייתיים, שגורמים למחלת דרכי אוויר משמעותית בקרב תינוקות הינו וירוס ה- RSV. הדבקות בו פוגעת בעיקר בגיל הרך, בחודשי הסתיו והחורף ועלולה לגרום לנזלת ודלקת קלים ועד מחלת דרכי הנשימה הקטנות בתוך הריאות המכונה: ברונכיוליטיס. המחלה עלולה לגרום קוצר נשימה הנראה כהתקף אסטמה. תינוק החולה בברוניכיוליטיס חייב להיות במעקב רפואי צמוד ובחלק מהמקרים נדרש לאשפזו בבית-החולים. הטיפול בבית-החולים מתמקד בהקלה נשימתית באמצעות הוספת חמצן מועשר, תרופות להפחתת הדלקת, ניקוז ההפרשות מדרכי הנשימה ותרופות להרחבת סימפונות. כאשר הילד אינו מסוגל לאכול ולשתות הוא יקבל גם עירוי נוזלים דרך הווריד.
ברוב המקרים, המחלה חולפת ללא נזקים, אולם במיעוט המקרים, הוירוס עלול לגרום לנזק לדרכי האוויר הקטנים ולריאות דבר שיתבטא בהמשך באירועים חוזרים של אסתמה". המחלה נוטה להיות חמורה יותר בקרב פגים ותינוקות קטנים, ילדים בעלי מומי לב מולדים, ילדים עם מחלות ריאה כרוניות וילדים עם חסר במערכת החיסון. על כן, מומלץ לחסן קבוצות אלו מפני נגיף ה- RSV. כיום מקובל לחסן פגים קטנים אשר לוקים במחלת ריאות כרונית.
חשוב לזכור כי המחלה שכיחה ומדבקת. מקור ההדבקה היחיד הוא מגע קרוב עם הפרשות נשימתיות של ילד חולה. הוירוס המופרש יכול להישאר על משטחים וצעצועים במשך שעות רבות, וכן על הידיים שלנו, במשך יותר מחצי שעה. לכן, חשוב לחטא ידיים לאחר כל מגע עם תינוק חולה, להשתמש בניירות חד-פעמיים ולחטא צעצועים ומשטחים עימם התינוק בא במגע. היות וילד חולה מדבק לאורך כל תקופת המחלה, הנמשכת בין 3 ל- 8 ימים ויתכן אף יותר, רצוי להימנע, ככל האפשר מקרבה בין הילד החולה וילדים אחרים ובכלל זה אחים קטנים, העלולים להידבק.
 

רפואה משלימה ואסתמה

לרפואה המשלימה אין כל מקום או ערך בטיפול באסתמה לא במצב חריף, דהיינו בעת התקף ולא כטיפול מונע. יתר על כן, טיפול בשיטות אלו עלול לסכן את הילד בעיקר מפני שהוא עלול לבוא על חשבון טיפול תרופתי דרוש ונכון.
 

לחיות עם אסתמה

ככלל, ילד אסתמתי אינו נכה! ברוב המקרים אפילו הקשים ביותר, ניתן להגיע לאיזון טוב וניהול אורח חיים רגיל כולל ביצוע פעילות גופנית בעזרת טיפול תרופתי מאורגן. יש לזכור, שאסתמה בילדים חולפת בחלק גדול מהמקרים. אין מקום לחשוש מטיפול יום יומי בסטרואידים בשאיפה כטיפול מונע קבוע גם כאשר מדובר בחודשים או בשנים. הנזק האפשרי מטיפול יום יומי בסטרואידים, עלול להתרחש כאשר הטיפול נמשך לאורך שנים רבות ללא הפסקות, דבר נדיר מאוד לכשעצמו, ואפילו אז מדובר אולי בהפסד פוטנציאלי לגובה הילד של כחצי ס"מ בגיל מבוגר.
יש לזכור, שאסתמה לא מאוזנת לאורך זמן תגרום לנזק מצטבר וגדול הרבה יותר. לכן, מעקב רפואי קבוע לצד טיפול תרופתי מתאים תוך הרחקת גורמים המעוררים התקף מסביבת הילד, יאפשרו לילד האסתמתי לא רק ילדות בריאה יותר אלא איכות חיים טובה יותר.

תפריט ניווט תחתון