טוברוס סקלרוזיס: לעצור את הפרכוסים בכל מחיר

ד"ר יונתן רוט, מומחה לנוירוכירורגיה, המחלקה לנוירוכירורגיית ילדים, בי"ח "דנה-דואק" לילדים
פרופ' אורי קרמר, מנהל השירות לאפילפסיה בילדים, בי"ח "דנה-דואק" לילדים
פרופ' שלומי קונסטנטיני, מנהל המחלקה לנוירוכירורגיית ילדים, בי"ח "דנה-דואק" לילדים
פרופ' יצחק פריד, מנהל היחידה לנוירוכירוגיה תפקודית, המרכז הרפואי ת"א,טוברוס סקלרוזיס (TS) היא אחת התסמונות השכיחות מבין הפקומטוזות (אחרי נוירופיברומטוזיס סוג 1), המופיעה ב-1 לכ-6,000 לידות. תסמונת זאת נגרמת כתוצאה ממוטציה באחד משני גנים – TSC1 או TSC2. אין הבדלים משמעותיים בפנוטיפ בין שתי המוטציות ובכל אחת מהשתיים יש טווח פנוטיפי רחב, אם כי ל-TSC2 יש נטיה לביטוי אגרסיבי יותר.

הטריאדה הקלינית ע"ש ווכט ב-TS היא פיגור, פרכוסים, ופריחה אופיינית בפנים. TS יכולה להתבטא במערכות גוף שונות, כגון מוח, עיניים, עור, ציפורניים, כליות, לב, ריאות ואיברים פנימיים אחרים. טווח התחלואה הוא רחב, החל ממעורבות עורית מינימלית ועד פגיעה מוחית קשה. בכל מערכת גופנית מופיע הביטוי של התסמונת בגיל ובאופן אחר.

מעורבות מערכת העצבים ב-TS כוללת שלושה מרכיבים: טוברים, נודולים סבאפנדימלים (subependymal nodules, SEN), וגידולים מוחיים שפירים מסוג ( subependymal giant cell astrocytomas (SEGA.
בקרב 85-90% מחולי ה-TS יופיעו פרכוסים. כשני שלישים מהחולים הסובלים מפרכוסים יחלו לפרכס לפני גיל שנה, והרוב המכריע יתחיל לפרכס בשנות החיים הראשונות. הפרכוסים בינקות הינם לרב מסוג infantile spasms, אולם במקרים רבים יופיעו פרכוסים מסוגים אחרים כגון general and partial seizures. הטיפול הראשוני בפרכוסים הוא תרופתי (לרוב Vigabatrin), אך יותר מ-50% מהמקרים יהיו עמידים לטיפול תרופתי.

מקור הפרכוסים ב-TS איננו ברור. בעבר היה מקובל להניח כי מקור הפעילות הפרכוסית הוא בטוברים עצמם, המתפקדים כמחוללים של פעילות אפילפטית – בדומה להמרטומות היפותלמיות. חשיבה זו הובילה לביצוע כריתות של טוברים החשודים כמוקד פרכוסי. בשנים האחרונות התגבשה התפיסה לפיה מקור הפרכוסים ברקמת המוח הצמודה לטוברים, וכי לכריתת הטוברים בלבד יש השפעה מוגבלת על הופעת פרכוסים. כמו כן, ישנם חולי TS עם טוברים רבים שאינם סובלים מפרכוסים.

הפרכוסים, המופיעים בקרב מרבית החולים בתקופת הילדות המוקדמת, משפיעים על ההתפתחות הקוגניטיבית של המוח בתקופה הקריטית ביותר. ילדים אלו סובלים לעיתים מעשרות פרכוסים ביום, לא כולם עם ביטוי קליני ברור. לכן, קיימת שאיפה חזקה למיגור המחלה הפרכוסית גם במחיר סיכון ניתוחי. אין מדובר בניתוחי אפילפסיה שגרתיים: הניתוחים דורשים ידע ומיומנות ספציפיים למחלת ה-TS, אולם התוצאות ארוכות הטווח ביכולת מיגור הפרכוסים היא טובה, גם במקרים מורכבים עם יותר ממוקד פרכוסי אחד. כמו כן, בניגוד לחולי אפילפסיה רגילים, המטרה בטיפול בחולי TS איננה בהכרח הפסקה מלאה של הפרכוסים אלא הפחתה משמעותית של תדירות הופעתם.

יש שתי מטרות לטיפול הכירורגי באפילפסיה בחולי TS: הגדרת האזור האפילפטוגני (לצורך כריתתו), והגדרת האזורים התפקודיים אשר יש להימנע מכריתתם (כדוגמת אזורים מוטורים, אזור שפה וכו'). קיימות מספר שיטות עזר למציאת האזור האפילפטוגני: ניטור Video-EEG ממושך מאפשר לבצע רישום ממושך של הפעילות המוחית, לרבות פעילות איקטלית ואינטראיקטלית. בדיקות עזר נוספות כגון PET ו-SPECT מדגימות אזורים עם מטבוליזם וזרימת דם שונה מהרגיל – בהתאמה לפעילותם של מוקדים אפילפטיים. בדיקת MEG (magneto-encephalogram) מדגימה פעילות אלקטרומגנטית מוקדית ומשלבת את מיקום המוקד עם הדמיה מוחית.

למרות השימוש הנרחב בבדיקות אלו באבחון אפילפסיה חד-מוקדית, יישומן ב-TS מוגבל עקב נוכחותם של מספר מוקדים, והעדר רזולוציה בזמן של המוקדים הנצפים בבדיקות העזר. כלומר, לא ניתן להבחין בין המוקד הראשוני ובין המוקדים המשניים שיכולים "להידלק" עקב היותם חלק מהרשת האפילפטית. כמו כן, הרזולוציה במרחב של בדיקות אלו אינה מאפשרת להבדיל בין שני טוברים הממוקמים בסמיכות זה לזה. 
לנוכח מגבלות אלו, התפתחה בשנים האחרונות גישה חדשנית של כריתה רב שלבית – multistage resections. גישה זו, שפורסמה לראשונה ע"י צוות של נוירולוגים ונוירוכירורגים מ-NYU, מבוססת על שילוב של ניטור פולשני וכריתה.

לעתים, קיים קושי במציאת הצד שבו פועל המוקד בהסתמך על  VEEG ואז מתבצע ניטור פולשני באמצעות אלקטרודות סבדורליות המפוזרות באופן דו-צדדי. לאחר ניטור ווידיאו EEG הנמשך מספר ימים, מאותר הצד שבו הפעילות החשמלית מופיעה ראשונה ומקדימה את הצד השני. אלקטרודות אלו יוסרו מהמוח בהמשך. בשלב הבא, הילד יעבור ניתוח להנחת רשת אלקטרודות בצד שבו נמצא המוקד, באזור החשוד כמוקד ובאזורים סמוכים לו. בימים הבאים הילד יעבור ניטור במטרה לזהות את מוקד הפרכוסים ולמפות אזורים תפקודיים כגון אזורים מוטורים ואזורי שפה. לאחר איסוף המידע, המוקד הפעיל ייכרת. באותו הניתוח מוסרות האלקטרודות שהושמו בניתוח הקודם ומונחות אלקטרודות חדשות באזורים סמוכים לאזור שנכרת. מטרת אלקטרודות אלו לזהות שאריות של אזורים פעילים. לאחר מספר ימים של ניטור פולשני, מבצעים כריתה נוספת של שאריות המוקד, והאלקטרודות מוצאות.

בגישה זו, הילד עובר 2-3 ניתוחים במהלך אשפוז אחד, שנוטה להתמשך זמן רב. ואולם, מחקר רטרוספקטיבי על חולי TS שנותחו בגישה זו, ושחלקם לא היו מועמדים לניתוחים לפי ההתוויות המקובלות בניתוחי אפילפסיה, מצא שבקרב למעלה מ-75% מהילדים הפרכוסים נעלמו או ירדו לתדירות הנמוכה מ-10% מתדירות הפרכוסים שמהם סבלו לפני הניתוח. כמו כן, אחוז הסיבוכים בגישה ניתוחית זו היה נמוך מאוד. בשאלון שניתן להורים לאחר ההליך, 37 מתוך 39 הורים השיבו כי היו חוזרים על כל סדרת הניתוחים למרות הקושי הכרוך בכך. כמו כן עלה בשאלון כי יותר מ-50% מהילדים ומשפחותיהם חוו שיפור משמעותי באיכות חייהם מאז הניתוחים. נמצא גם כי הגורם המשמעותי ביותר לשיפור באיכות החיים של הילדים ומשפחותיהם היתה נעוצה בהפחתת או העלמת הפרכוסים.

כאשר נשקלת אפשרות של טיפול כירורגי בחולי TS, יש חשיבות רבה לתיאום הציפיות בין הצוות המטפל לבין המשפחה. ילדים אלו סובלים מאפילפסיה קשה ובמקרים רבים רב-מוקדית, והטיפול הכירורגי כרוך לעיתים באשפוז ממושך ובסיכונים ניתוחיים, וגם לאחריהם אין וודאות שיחול שיפור במחלה הפירכוסית. עם זאת, השפעתה הקשה של מחלה פירכוסית על המוח המתפתח, והיכולת להביא לשיפור משמעותי באיכות חיי הילד ומשפחתו - מצדיקים גישה אגרסיבית.