שחזורי שד

מאת: ד"ר יואב ברנע, מנהל השירות לכירורגיה פלסטית ומשחזרת של השד, המערך לכירורגיה פלסטית משחזרת ואסתטית

אשה אשר לקתה בסרטן השד חייבת להתמודד לא רק עם המחלה המאיימת על חייה אלא גם עם פגיעה בשלמות גופה ובנשיותה. החסר הגופני מטיל מום מבחינה אסטטית וכן מהווה תזכורת יום יומית לנוכחות המחלה. לפיכך, שחזור שד אינו ניתוח קוסמטי בלבד אלא ניתוח שנועד לשקם הפרעה גופנית ונפשית ומאפשר שימור או שיפור משמעותי באיכות החיים. כל אישה אשר מיועדת לעבור ניתוח לכריתת שד או חלק מהשד (גם אם קטן מאד) זכאית לקבל הסבר ולשקול יחד עם הצוות האונקולוגי, הכירורגי והפלסטי את אפשרויות כריתת השד השונות, אפשרויות הטיפולים המשלימים השונים, ואפשרויות שחזור השד המתאימות.

סרטן השד מהווה את אחת ממחלות הסרטן הכי נפוצות בישראל. אחת מתשע נשים בארץ לוקות בסרטן שד וחלקן עוברות כריתת שד כחלק מהטיפול במחלה. רק כ- 30% מכלל הנשים אשר עוברות כריתת שד בישראל, מבצעות שחזור שד. בחלקן מבוצע ניתוח השחזור בו זמנית, יחד עם ניתוח הכריתה ובחלקן מאוחר יותר. שכיחות שחזור השד אצל נשים שעברו כריתת שד בישראל דומה לשכיחות שחזור השד בארה"ב וארצות המערב. 

מבחינה רפואית הובהר, מעל לכל צל של ספק, ששחזור שד אינו מעכב או מסתיר גלוי של סרטן נוסף במקרה של הישנות מקומית. שחזור שד אינו מפחית מיעילות הטיפול, ואינו מקטין את אופציות הטיפול במחלה. ביקורת ומעקב כירורגי / אונקולוגי אחרי נשים שעברו שחזור שד דומה לביקורת בנשים ללא שחזור. הקדמת תזמון השחזור, שיפור הטכניקות הכירורגיות, האפשרויות הניתוחיות בשחזור שד והתוצאות האסטטיות, גרמו לכך שיותר נשים שעוברות כריתת שד, בוחרות ל שחזר את השד ובמועד מוקדם יותר מאשר בעבר.

הגדרת יעדי שחזור השד

שחזור שד מוצע לנשים הסובלות מעיוות בצורת השד או היעדר שד כתוצאה מכריתה. גורמים אפשריים לכך כוללים כריתות שד חלקיות (lumpectomy) או מלאות (mastectomy) כחלק מגידולי שד ממאירים או שפירים, הצטלקויות ועיוותים בעור השד עקב כוויות, הקרנות וכו', נזקים לרקמת השד כתוצאה מזיהומים או סיבוכים של ניתוחי שד קוסמטיים (כגון הגדלת שד), או ליקויים מולדים בהתפתחות השד.

העקרונות בשחזור שד הינם לבנות מחדש, לפסל ולעצב מבנה תלת-ממדי, הנראה כמו שד, דומה ככל האפשר לשד השני, תוך השגת סימטריה תפקודית ואסטטית לאורך זמן וברמה אשר תשפר את איכות חייה של האישה. השד הוא מבנה תלת-מימדי המורכב ממעטפת (עור) ומנפח הנותן את מרקם השד (מילוי על ידי גוף זר או רקמת גוף עצמונית), המחייב התייחסות בשלב השחזור.

אופי שחזור השד ותזמונו, בשילוב עם כריתת השד או בשלב מאוחר יותר, תלוי במספר גורמים וביניהם חומרת המחלה, תכנית הטיפולית המשלימה, גישתם של המנתח והאונקולוג ובוודאי במאווייה ואופייה של האישה.

שחזור השד מתבצע בשיתוף פעולה ובמסגרת צוות רב-תחומי הקיים במרכז הרפואי, הנותן מענה למכלול ההיבטים של סרטן השד בשלב המניעה, האבחנה והטיפול, כחלק מתפיסת האונקופלסטיקה. בנוסף לכירורג פלסטי, הצוות כולל: כירורג כללי, אונקולוג, מומחה בהדמית שד, מומחה בקרינה, גנטיקאי, פיזיותרפיסטית, אחות מתאמת ועובדת סוציאלית.

שיטת השחזור נקבעת במשותף על-ידי המנתח הפלסטי והמטופלת,כאשר גורמים שונים נלקחים בחשבון כמו: מבנה גוף האישה, מצב בריאותה הכללי, מצב הצלקות בשד שנותח והשריר שמתחתיו, והאם השד ובית השחי עברו טיפולים קרינתיים.

שיטות שחזור השד

ישנן שיטות רבות ומגוונות לשחזור שד, אולם ניתן לחלקן לשני סוגים עיקריים - שחזור שד באמצעות משתל סיליקון או שחזור שד מרקמות הגוף:

• שחזור באמצעות משתל סיליקון עם / בלי מותחן רקמות - שחזור זה מבוסס על שימוש במשתלי סיליקון או סיליקון בשילוב מי-מלח על מנת לשחזר את נפח ומרקם השד. לעיתים קרובות קיים חסר של מעטפת עור שתכיל בתוכה את נפח המשתל הרצוי (לדוגמה, לאחר כריתת שד). במצבים אלו נהוג בשלב ראשון להחדיר מתחת לעור ושריר בית החזה מותחן רקמות. מותחן זה הוא למעשה בלון הניתן לניפוח דרך שסתום הקבור תחת העור. לאחר השתלתו, המטופלת עוברת במרפאתנו סדרה של ניפוחים שבועיים, ע"י הזרקה של מי-מלח דרך העור לתוך השסתום. ככל שהנפח עולה, כך העור שמעל נמתח ויוצר כיס הולך וגדל. כאשר מושג נפח מספק, המטופלת עוברת ניתוח שני בו מוצא המותחן ובמקומו מוכנס משתל סיליקון קבוע. יש, כמובן, להבהיר כי אין כל בעיה להשתמש במשתלי סיליקון (על אף הפרסומים מתחילת שנות ה -90), ואין כל עדות כי סיליקון גורם למחלת סרטן או מחלות פרקים בגוף.
  שחזור מסוג זה נפוץ ביותר. יתרונותיו בכך שמדובר בניתוחים פשוטים וקצרים, תהליך ההחלמה מהיר והתוצאות הקוסמטיות לרוב טובות. חסרונותיו נעוצים בעובדה שמדובר לרוב בשני ניתוחים ומספר ניפוחים המתפרסים על-פני תקופה של מספר חודשים, בכך שנעשה שימוש בחומר זר לגוף  אשר עלול לגרום לזיהום או לתגובת הצטלקות והקשחה בלתי רצויות של הרקמות סביבו, וכן משך החיים שלו בגוף מוגבל לעשרות שנים. שחזור זה אינו מומלץ לרוב לנשים שעברו הקרנות לשד עם הופעת נזק עורי משמעותי והצטלקות לעור ולרקמות שמתחתיו באזור המוקרן. 
  
• שחזור שד באמצעות רקמות עצמיות של המטופלת (ללא משתלים) - גישה שונה לשחזור השד אשר תלויה גם היא, במידה רבה, בתכונות גופה וברצונה של המטופלת, היא גישת השחזור באמצעות רקמות עצמיות של המטופלת. אלו ניתוחים בהם בדרך כלל אין שימוש במשתלים. מבחינה אסטטית שחזורים אלו נותנים תוצאה קוסמטית טובה, שהינה תוצאה של השימוש ברקמות טבעיות, בעלות מרקם ומראה טבעי. על כן השד המתקבל משחזור זה מרגיש ונראה טבעי יותר משד המשוחזר באמצעות משתל וגם הסימטריה התפקודית שמתקבלת אינה מופרת עם חלוף השנים, תופעה שהינה מעט שכיחה יותר בשחזור עם משתלים. 
  
• שימוש בעור ושומן מהבטן התחתונה (DIEP) - בנשים אשר קיימים אצלן עודפי שומן קלים עד גדולים בשיפולי הבטן התחתונה, ניתן להשתמש בעודפים אלו על מנת לשחזר את השד. מבחינה הבטן, התוצאה תהיה תוצאה זהה לניתוח קוסמטי של מתיחת בטן. את העור והשומן ניתן לנייד אל השד ללא פגיעה בשרירי הבטן (לעומת הדור הקודם של ניתוחים אלו) וללא נגיעה בתוך חלל הבטן (הניתוח שטחי). את הרקמות האלו מחברים מחדש לכלי דם בבית החזה (באמצעות מיקרוסקופ) ויוצרים מבנה חדש של שד, הדומה בגודלו ובצורתו לשד הבריא. שיטה זו מורידה בצורה משמעותית את הפגיעה התפקודית של האזורים הללו ומאפשרת חזרה מהירה יותר של המנותחים לתפקוד היומיומי עם שיעור סיבוכים נמוך. בנוסף, שיטה זו מאפשרת רב גוניות רבה יותר בעיצוב השד החדש, ומאפשרת סיכויי קליטה טובים יותר תוך חשיפה לרמת סיכון או סיבוך פחותה יותר.
  במידה שהשד הבריא גדול או קטן במיוחד נתאים אותו לשד המשוחזר על ידי הקטנתו או הגדלתו, באותו הניתוח. ניתוח זה ארוך יותר מניתוח שחזור עם משתל וגם משך האשפוז וההחלמה שלאחריו ארוכים יותר אך מבחינה קוסמטית ורגשית הינו טבעי יותר.
  
• שימוש בעור ושומן מהעכוז (IGAP, SGAP) או מהירך הפנימית (gracilis) - כאשר לאישה אין עודפי שומן בבטן תחתונה, ניתן להשתמש בעודפי שומן מהעכוז או מירך פנימית עליונה, עם אותן תוצאות אסטטיות, הן על פני השד והן באזור התורם בירך או בעכוז.
  
• שימוש בשריר הגב עם/בלי משתל (latissimus) - במצבים בהם אין אפשרות להשתמש במשתל בלבד (קרינה לבית חזה, צלקות, נשים רזות מאד), ואין רקמות עודפות בבטן לשחזור רקמות עצמוני או שהמטופלת אינה מעוניינת בניתוח גדול, ניתן לשחזר את השד בשיטה קצרה וקלה יותר, בה משלבים נטילת רקמות עצמוניות - עור ושריר מהגב, ומתחת לשריר מוכנס משתל להגדיל את נפח השד. עטיפת המשתל על-ידי השריר מהגב מורידה את שכיחות הופעת הסיבוכים של זיהום והתקשות הקופסית. נטילת השריר אינה גורמת לכל נכות או פגיעה תפקודית ומאפשרת ביצוע שחזור בשלב אחד. גם שיטה זו כרוכה לעיתים בהתאמת השד הבריא לשד המנותח.
  היתרונות בשחזור אוטולוגי כוללים את העובדה שהוא כולל ניתוח אחד, שאינו דורש החלפה כעבור שנים, שאיננו נוטה לפתח זיהום או התקשויות של הרקמה סביבו וששיטה זו יעילה בשחזור של רקמות מוקרנות או מזוהמות. מאידך, חסרונותיו בכך שמדובר בניתוחים ארוכים יותר, משך החלמה ממושך יותר, וצלקות באותם אזורים שמהם נלקחו המתלים.

לסיכום

כל אשה אשר אובחן אצלה סרטן השד צריכה וזכאית לקבל את כל המידע העדכני לגבי כל אפשרויות הטיפול בה כולל כריתת שד המלווה בשחזור מיידי או מאוחר. פגישה עם מנתח פלסטי מומחה בשחזורי שד, תסייע למטופלת לקבל החלטה מודעת עוד בטרם הוחלט על תוואי הטיפול כולו, תסייע גם בתכנון וביצוע הניתוח הראשון גם אם לא מתוכנן שחזור באותו מעמד. ההחלטה באיזו אפשרות לבחור, יכולה להיות מותאמת לכל אישה ובכל מצב וראוי כי תתקבל בגישה רב-צוותית (כירורג השד, האונקולוג והכירורג הפלסטי) בשיתוף עם האישה עצמה.

מחלקתנו היא מהבולטות בארץ בתחום שחזור שד בכלל ובשחזור אוטולוגי בעזרת מתלים חופשיים מיקרוכירורגיים בפרט (ראה: מיקרוכירורגיה). ביכולתנו להעמיד בפני המטופלת מגוון  רחב של פתרונות שחזוריים, ובצוותא להתאים לנתוניה הגופניים ורצונותיה את הפיתרון ההולם ביותר.